Fracture du Col du Fémur
Urgence gériatrique fréquente sur chute chez personne âgée ostéoporotique, nécessitant une chirurgie dans les 24 à 48 heures
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La fracture du col du fémur est une fracture de l'extrémité proximale du fémur survenant typiquement après une chute chez le sujet âgé ostéoporotique, distinguée en formes cervicales intracapsulaires (risque de nécrose céphalique) et trochantériennes extracapsulaires (risque hémorragique). L'IDE joue un rôle central dans la surveillance hémodynamique, la prévention des complications post-opératoires (TVP, délirium, escarres) et l'accompagnement de la mobilisation précoce dès J1.
- Prévalence
- Plus de 75 000 cas par an en France, urgence gériatrique très fréquente
- Âge typique
- Pic entre 75 et 85 ans, nette prédominance féminine. Rare avant 65 ans.
- Mortalité
- Mortalité élevée, nettement réduite par une chirurgie précoce. Séquelles fonctionnelles fréquentes chez les survivants.
Précoces
Signes précoces
Douleur inguinale et impotence fonctionnelleDouleur intense à l'aine, impossibilité de marche et d'appui, irradiation possible au genou
Membre raccourci en rotation externeRaccourcissement du membre, rotation externe (pied en canard), signe évocateur des fractures déplacées
Douleur exquise au grand trochanterDouleur vive à la palpation du grand trochanter et à la percussion axiale du talon
Évolutifs
Signes évolutifs
Anémie clinique post-hémorragiquePâleur, tachycardie, dyspnée d'effort par saignement fracturaire. L'IDE surveille l'hémoglobine sur prescription.
Délirium post-opératoireConfusion, désorientation, hallucinations. Très fréquent chez la personne âgée. Forme hypoactive souvent méconnue.
Fièvre post-opératoirePhysiologique 37,5-38,5 °C J1-J3. Pathologique > 38,5 °C > J3 : ISO, pneumopathie, infection urinaire.
Gravité
Signes de gravité
Choc hémorragiqueTachycardie, hypotension, marbrures, oligurie. Fractures trochantériennes : saignement important.
Embolie pulmonaireDyspnée brutale, douleur thoracique, désaturation, tachycardie. Complication potentiellement fatale.
Infection profonde prothèse/matérielFièvre persistante au-delà de J3, douleur intense, rougeur cicatrice, CRP ascendante.
Mécanisme
Chute avec impact latéral : chute de sa hauteur sur le grand trochanter chez sujet ostéoporotique
Fractures cervicales (intracapsulaires) : la vascularisation de la tête fémorale est interrompue, risque de nécrose
Fractures trochantériennes (extracapsulaires) : la vascularisation est préservée mais le saignement est plus important
Saignement fracturaire : perte sanguine significative provoquant une anémie aiguë chez un patient souvent déjà fragile
Immobilisation prolongée : entraîne fonte musculaire, TVP, pneumopathie, escarres et délirium
Conséquences
Tête fémorale : risque de nécrose dans les fractures cervicales déplacées (douleur progressive à la marche)
Membres inférieurs : TVP fréquente malgré la prophylaxie, risque d'embolie pulmonaire
Cerveau : délirium post-opératoire très fréquent chez la personne âgée (confusion, agitation ou apathie)
Autonomie : perte fonctionnelle fréquente, récupération du niveau antérieur inconstante
Évolution
Sans chirurgie rapide, la mortalité augmente significativement au-delà de 48 heures. Avec prise en charge optimale (chirurgie précoce, mobilisation J1, prévention des complications), rééducation en SSR puis récupération fonctionnelle sur plusieurs mois.Ostéoporose post-ménopausique : facteur de risque principal chez la femme âgée
Chutes répétées : troubles de la marche et de l'équilibre · sarcopénie · hypotension orthostatique
Polymorbidités : insuffisance cardiaque · BPCO · diabète · démence
Polymédication : psychotropes (benzodiazépines) · anticoagulants · plus de 5 médicaments
Dénutrition protéino-énergétique : fréquente à l'admission, aggrave le pronostic
Antécédents fracturaires : risque élevé de fracture controlatérale
Critères diagnostiques
Circonstances de survenue : chute de sa hauteur chez sujet âgé ostéoporotique, impact latéral sur le grand trochanter
Triade clinique évocatrice des fractures déplacées : douleur inguinale intense, impotence fonctionnelle totale, membre raccourci en rotation externe
Confirmation radiographique : radiographie bassin face + hanche F+P, classification Garden I-IV (cervicale) ou AO (trochantérienne)
Bilan pré-opératoire complet : NFS, ionogramme, hémostase, groupe-RAI, ECG, évaluation gériatrique
Diagnostic différentiel
Fracture du grand trochanter isolée : appui possible, rotation externe absente, douleur latérale
Fracture de la branche ilio-pubienne : douleur pubienne, mobilité hanche conservée en rotation
Arthrose de hanche décompensée : installation progressive, pas de traumatisme, pas de raccourcissement
Fracture pathologique : douleur pré-existante, antécédent néoplasique, lyse osseuse radiographique
Examens complémentaires
Radiographie bassin face + hanche F+P
Trait de fracture, classification selon le type (cervicale ou trochantérienne)Préparer le patient et le dossier pour la radiographie sur prescription médicale. Transmettre immédiatement les résultats au chirurgien pour décision du type de chirurgie.NFS-plaquettes (pré et post-op)
Hémoglobine de référence puis suivi de l'anémie post-hémorragiquePrélever NFS sur prescription médicale. Alerter le médecin si signes de mauvaise tolérance anémique (dyspnée, tachycardie, pâleur).Ionogramme sanguin et fonction rénale
Recherche de déshydratation et d'insuffisance rénale, fréquentes chez la personne âgéePrélever et transmettre au médecin. Alerter si insuffisance rénale (adaptation de la posologie HBPM) ou déshydratation sévère.Bilan pré-opératoire complet
TP, INR, groupe sanguin, RAI (validité 72 h), glycémie, albuminémiePrélever sur prescription médicale. Transmettre immédiatement les résultats. Alerter le médecin si albumine < 30 g/L (dénutrition sévère) ou anomalie de coagulation.ECG 12 dérivations
Rythme, troubles conduction, ischémie silencieuseRéaliser et transmettre immédiatement à l'anesthésiste. Alerter le médecin si FA, BAV ou aspect d'ischémie détecté.Support
Prise en charge pré-opératoireImmobilisation par attelle, antalgie sur prescription médicale, hydratation IV, prévention des escarres dès les urgences, bilan pré-opératoire complet.Phase pré-opératoire 6-48 h (objectif chirurgie dans les 24 à 48 h)
Spécialisé
Chirurgie de la fractureType de chirurgie sur décision de l'équipe chirurgicale selon le type de fracture et l'autonomie du patient. L'IDE prépare le patient pour le bloc et assure la surveillance post-opératoire.Intervention 30-120 min selon technique
Actif
Antalgie multimodale post-opératoireParacétamol systématique sur prescription, antalgiques de palier 2 ou 3 si douleur insuffisamment contrôlée. L'IDE évalue l'efficacité et associe les laxatifs si opioïdes.Antalgie 7-21 jours, réévaluation quotidienne
Actif
Thromboprophylaxie HBPMHBPM à dose prophylactique en injection sous-cutanée quotidienne sur prescription, associée aux bas anti-thrombose. L'IDE surveille les signes hémorragiques et la numération plaquettaire.HBPM 35 jours post-opératoire
Actif
Traitement anti-ostéoporotique secondaireBisphosphonates, calcium et vitamine D sur prescription médicale, instaurés avant la sortie. L'IDE éduque à l'observance au long cours.Traitement 3-5 ans minimum
Support
Mobilisation précoce (RAAC)Verticalisation au fauteuil J1, marche J2-J3 avec le kinésithérapeute. L'IDE respecte les consignes de précaution de hanche et accompagne la mobilisation.SSR 4-12 semaines, kiné domicile 3-6 mois
Support
Prévention des complicationsNutrition enrichie avec compléments nutritionnels oraux. Prévention escarres : alternance des positions. Prévention délirium : orientation, lunettes, appareils auditifs, hydratation.Durée hospitalisation complète
TVP et embolie pulmonaire
TVP fréquente malgré la prophylaxie. EP potentiellement fatale si non traitée.Prévention
HBPM quotidienne sur prescription, bas anti-thrombose et mobilisation précoceSignes d'alerte
Douleur mollet unilatéral + oedème · Dyspnée brutale + SpO2 < 92 % · Tachycardie inexpliquée
Délirium post-opératoire
Très fréquent chez la personne âgée. Forme hypoactive (apathie, mutisme) souvent méconnue.Prévention
Orientation (calendrier / horloge), lunettes/appareils auditifs, mobilisation précoce, réduction morphiniques, hydratationSignes d'alerte
Confusion brutale J1-J5 · Inversion rythme nycthéméral · Agitation/arrachage cathéters ou apathie/mutisme
Infection site opératoire
Complication nosocomiale à surveiller activement. Infection superficielle ou profonde possible.Prévention
Antibioprophylaxie pré-opératoire sur prescription, asepsie rigoureuse, nutrition optimaleSignes d'alerte
Fièvre > 38,5 °C > J3 · Rougeur/écoulement cicatrice · CRP > 100 mg/L ascendante
Escarres
Fréquentes au sacrum et aux talons. Facteurs : alitement prolongé, dénutrition, anémie, incontinence.Prévention
Changements position 2-3 h, matelas anti-escarres, protection talons, nursing cutané, nutritionSignes d'alerte
Rougeur persistante sacrum/talons · Phlyctène (grade II) · Score Braden < 14
Nécrose avasculaire tête fémorale
Complication fréquente des fractures cervicales déplacées. Apparition 6 à 24 mois. Douleurs inguinales progressives.Prévention
Arthroplastie (pas d'ostéosynthèse) pour fractures cervicales déplacées, chirurgie précoceSignes d'alerte
Douleurs inguinales mécaniques croissantes · Boiterie progressive · Limitation mobilité hanche
Mobilisation précoce : verticalisation J1, marche J2-J3 avec le kinésithérapeute. Plus on bouge tôt, meilleur est le pronostic
Précautions hanche si prothèse : pas de flexion excessive, pas de croisement de jambes, WC surélevé. Respecter les consignes du chirurgien
Prévention des chutes : aménagement du domicile (tapis, éclairage, barres d'appui), chaussures adaptées, kinésithérapie de l'équilibre
Traitement ostéoporose : bisphosphonates, calcium et vitamine D sur prescription au long cours. Ne jamais interrompre sans avis médical
Thromboprophylaxie : HBPM quotidienne et bas de contention. Signaler toute douleur de mollet ou essoufflement en urgence
Signes d'alerte : fièvre persistante, rougeur de la cicatrice, douleur mollet, essoufflement brutal. Consulter en urgence
Surveillance prioritaire
Hémodynamique et anémie
PA, FC, SpO2 toutes les 4 h J1-J3, puis 2x/j · PA > 100/60, FC < 100/min, SpO2 > 94 %, Hb > 8 g/dL
Alerte
Tachycardie > 120/min et PAS < 90 mmHg : alerter le médecin en urgence pour suspicion de choc hémorragiquePâleur, dyspnée de repos ou Hb < 8 g/dL : évaluer la tolérance anémique et transmettre les constantes au médecinHématome de cuisse augmentant rapidement : surveiller le pansement et les drains puis contacter le chirurgien
Douleur (EVA) et mobilisation
EVA toutes les 4 h, avant/après mobilisation · EVA < 4/10 au repos, < 6/10 à la mobilisation
Alerte
EVA > 7/10 malgré antalgie en cours : évaluer la douleur par EVA et alerter le médecin pour rechercher une complicationRefus ou impossibilité de mobilisation J1-J2 : rechercher un délirium ou une décompensation et transmettre au médecinVerticalisation impossible à J2 malgré antalgie adaptée : mobiliser selon le protocole kiné et contacter le médecin
Thromboembolie (TVP/EP)
Surveillance quotidienne mollets, dyspnée, SpO2 · Absence douleur mollet, membres inférieurs symétriques, SpO2 > 94 %
Alerte
Douleur mollet unilatérale avec oedème et chaleur : vérifier la prophylaxie HBPM et alerter le médecin pour suspicion de TVPDyspnée brutale, tachycardie et SpO2 < 92 % : installer en position demi-assise et appeler le médecin en urgence (suspicion EP)Asymétrie des membres inférieurs ou cordon veineux palpable : mesurer le périmètre des deux mollets et transmettre au médecin
État cognitif (délirium)
3x/j J1-J5 (score CAM) · Patient orienté, coopérant, cycle veille-sommeil normal
Alerte
Confusion brutale ou désorientation : alerter le médecin pour suspicion de délirium post-opératoireAgitation nocturne ou hallucinations : sécuriser l'environnement et transmettre le score CAM au médecinApathie, mutisme ou prostration soudaine : rechercher une forme hypoactive de délirium et contacter le médecin
Cicatrice et signes infectieux
Pansement J2, puis quotidien. Température 3x/j. · Cicatrice propre, absence écoulement, T < 38 °C après J3
Alerte
Fièvre > 38,5 °C au-delà de J3 : alerter le médecin pour rechercher une ISO, pneumopathie ou infection urinaireRougeur, écoulement ou déhiscence de cicatrice : surveiller le pansement et transmettre l'état de la plaie au médecinCRP > 150 mg/L ou ré-ascension secondaire après J5 : noter l'évolution biologique et contacter le chirurgien
Rôle IDE détaillé
Hémodynamique : PA, FC, SpO2, Hb, signes de choc ou anémie mal tolérée
Douleur et cognition : EVA avant/après mobilisation, état cognitif (score CAM pour délirium)
Cicatrice et membres inférieurs : rougeur, écoulement, température, douleur et oedème des mollets (TVP)
Autonomie fonctionnelle : capacités de verticalisation, marche, transferts, ADL
Autres fiches orthopédique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.