Lombosciatique
Douleur radiculaire du membre inférieur par hernie discale L4-L5 ou L5-S1, surveillance neurologique et sphinctérienne
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La lombosciatique est une douleur radiculaire du membre inférieur irradiant dans le territoire du nerf sciatique (L5 ou S1), causée le plus souvent par une hernie discale L4-L5 ou L5-S1 comprimant la racine nerveuse. L'IDE surveille l'évolution neurologique (déficits moteurs, sensibilité) et recherche systématiquement les signes sphinctériens (rétention urinaire, anesthésie en selle) qui imposent une alerte médicale immédiate.
- Prévalence
- Pathologie très fréquente, cause majeure d'arrêt de travail en France
- Âge typique
- Pic entre 30 et 50 ans, prédominance masculine. Rare avant 20 ans.
- Mortalité
- Mortalité nulle. Risques : chronicisation, déficit moteur séquellaire, syndrome de la queue de cheval (urgence rare)
Précoces
Signes précoces
Douleur radiculaire trajet sciatiqueDouleur partant de la fesse, irradiant à la face postérieure de cuisse puis jambe. L5 : face externe jambe et dos du pied. S1 : mollet, talon et plante.
Lombalgie avec raideur rachidienneDouleur lombaire basse avec contracture paravertébrale, attitude antalgique (scoliose de compensation), signe de Lasègue positif.
Impulsivité à la toux et ValsalvaDouleur radiculaire majorée par la toux, éternuement, défécation (augmentation pression intra-discale). Signe évocateur de conflit disco-radiculaire.
Évolutifs
Signes évolutifs
Déficit moteur L5 (steppage)Faiblesse dorsiflexion du pied et du gros orteil. Marche sur les talons impossible. Cotation < 4/5.
Abolition réflexe achilléen (S1)Atteinte radiculaire S1 : abolition réflexe achilléen (rotulien = L4), hypoesthésie face externe du pied.
Tardifs
Signes tardifs
Amyotrophie du membre inférieurFonte musculaire jambier antérieur (L5) ou triceps sural (S1). Signe de compression prolongée > 4 semaines.
Gravité
Signes de gravité
Syndrome de la queue de chevalRétention urinaire indolore, incontinence, anesthésie en selle (périnéale), atonie sphincter anal. Urgence chirurgicale absolue < 24-48 h.
Déficit moteur sévère (< 3/5)Pied tombant (L5) ou impossibilité de se mettre sur la pointe des pieds (S1). Indication chirurgicale urgente.
Sciatique hyperalgique résistanteDouleur intense résistante à l'antalgie prescrite bien conduite, à transmettre au médecin, nécessitant hospitalisation et avis chirurgical.
Mécanisme
Usure du disque intervertébral : le disque s'assèche et se fissure avec le temps et les contraintes
Hernie discale : le noyau du disque fait saillie et comprime la racine nerveuse au passage
Topographie radiculaire : compression de L5 (hernie L4-L5, la plus fréquente) ou de S1 (hernie L5-S1)
Inflammation locale : le fragment discal provoque une réaction inflammatoire qui majore la douleur
Queue de cheval : une hernie massive médiane comprime toutes les racines nerveuses L2-S5 (urgence)
Conséquences
Membre inférieur : douleur radiculaire dans le trajet L5 ou S1, majorée en position assise et à l'effort
Motricité : steppage (L5, le pied tombe) ou perte du réflexe achilléen (S1, pas de montée sur pointe)
Sphincters (urgence) : rétention urinaire, anesthésie en selle, incontinence si queue de cheval
Douleur chronique : une minorité de patients gardent des douleurs au-delà de 3 mois avec retentissement professionnel
Muscles : fonte du jambier antérieur (L5) ou du mollet (S1) si la compression dure plus de 4 semaines
Évolution
Évolution favorable spontanée dans la grande majorité des cas en 6 à 12 semaines. Chirurgie si échec du traitement médical au-delà de 6 à 8 semaines, déficit moteur sévère ou syndrome de la queue de cheval (urgence).Port de charges lourdes : manutention · BTP · soignants (lombalgies professionnelles)
Sédentarité : déconditionnement musculaire, abdominaux et paravertébraux faibles
Surpoids et obésité : surcharge discale, inflammation systémique
Tabagisme : dégénérescence discale accélérée par hypoxie tissulaire
Antécédents rachidiens : lombalgie chronique ou hernie discale, facteur de risque de récidive
Vibrations corps entier : conducteurs poids lourds, engins de chantier
Critères diagnostiques
Radiculalgie systématisée : douleur dans le territoire L5 ou S1 avec topographie neurologique cohérente
Signe de Lasègue positif : douleur sciatique reproduite par élévation jambe tendue < 60 degrés
Signes neurologiques concordants : déficit moteur, sensitif et réflexes dans le même territoire (L5 ou S1)
Impulsivité à la toux : aggravation en position assise prolongée et flexion du tronc
Diagnostic différentiel
Cruralgie (L3-L4) : douleur face antérieure de cuisse, abolition réflexe rotulien
Canal lombaire étroit (> 60 ans) : claudication radiculaire bilatérale à la marche
Spondylodiscite infectieuse : fièvre, syndrome inflammatoire biologique, douleur nocturne
Tumeur rachidienne ou métastase : AEG, douleur nocturne, antécédent néoplasique
Syndrome du piriforme : compression sciatique extra-rachidienne par le muscle piriforme
Examens complémentaires
IRM lombaire (examen de référence)
Hernie discale, conflit disco-radiculaire, sténose canalaire, état du disquePréparer et accompagner le patient pour l'IRM sur prescription médicale. Transmettre immédiatement les résultats au médecin. Alerter le médecin si signes de gravité associés (déficit, troubles sphinctériens).Radiographies rachis lombaire (face + profil + 3/4)
Pincement discal, ostéophytes, spondylolisthésis, fracture, tumeurPréparer le patient pour la radiographie sur prescription médicale. Transmettre les résultats au médecin. Alerter le médecin si suspicion de fracture, tumeur ou infection (fièvre, AEG).Bilan biologique (NFS, CRP, VS)
Normal dans la sciatique commune. CRP et VS élevées = infection ou tumeurPrélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si CRP et VS élevées ou NFS anormale (spondylodiscite, métastase). Surveiller et transmettre les résultats.EMG (électromyogramme)
Dénervation active dans le territoire radiculaire, vitesses de conduction normalesPréparer le patient pour l'EMG sur prescription médicale. Transmettre les résultats au médecin prescripteur pour orientation thérapeutique.Actif
Antalgie palier I-II (paracétamol, AINS, tramadol)Paracétamol en première intention sur prescription, AINS en cure courte si insuffisant, palier 2 en complément. L'IDE évalue l'EVA avant et après chaque prise et surveille le transit.AINS 5-7 jours. Antalgiques 2-6 semaines selon évolution.
Actif
Corticothérapie et infiltrations épiduralesCorticoïdes sur prescription médicale si sciatique hyperalgique. Infiltrations épidurales si échec du traitement médical. L'IDE surveille la glycémie, la tension artérielle et les signes digestifs.Corticothérapie 5-7 jours. Infiltrations espacées 7-15 jours.
Support
Repos relatif et kinésithérapieRepos relatif (pas de repos strict au lit au-delà de 48 heures). Kinésithérapie après la phase aiguë : renforcement musculaire, étirements, école du dos.Kinésithérapie sur plusieurs semaines, exercices d'entretien au long cours
Spécialisé
Discectomie (ablation de la hernie discale)Sur décision chirurgicale si échec du traitement médical, déficit moteur sévère ou syndrome de la queue de cheval (urgence). L'IDE prépare le patient et assure la surveillance post-opératoire.Hospitalisation 1-3 jours. Reprise activité 4-8 semaines.
Éducation
École du dos et hygiène de vieGestes et postures : lever de charge en pliant les genoux, position de travail, ergonomie du poste. Activité physique : marche, natation régulière. Hygiène de vie : contrôle du poids, éviter station assise prolongée.Éducation thérapeutique continue, habitudes de vie à long terme
Syndrome de la queue de cheval
Urgence chirurgicale absolue (< 24-48 h). Hernie massive médiane comprimant les racines L2-S5. Rétention urinaire, anesthésie en selle, incontinence. Séquelles si chirurgie retardée.Prévention
Éduquer le patient aux signes d'alerte (troubles urinaires, anesthésie périnéale), consultation urgence immédiateSignes d'alerte
Difficultés mictionnelles ou rétention urinaire · Anesthésie ou hypoesthésie périnéale · Incontinence anale ou perte de tonus sphinctérien
Déficit moteur séquellaire
Paralysie des releveurs du pied (L5 = steppage) ou du triceps sural (S1). Risque si compression prolongée > 4-6 semaines sans traitement.Prévention
Surveiller le testing moteur quotidien, alerter si déficit < 3/5, préparer le patient pour rééducation intensive post-opératoireSignes d'alerte
Aggravation progressive de la faiblesse musculaire · Cotation motrice passant de 4/5 à 3/5 · Amyotrophie visible du jambier antérieur ou du mollet
Chronicisation de la douleur
Minorité des sciatiques. Douleur persistant au-delà de 3 mois. Facteurs : catastrophisme, kinésiophobie, dépression. Retentissement professionnel majeur.Prévention
Dépister précocement les facteurs de chronicisation, encourager l'activité physique, coordonner avec le kinésithérapeute et le psychologueSignes d'alerte
Douleur persistante > 6 semaines malgré traitement bien conduit · Kinésiophobie (peur du mouvement) · Arrêt de travail prolongé avec repli social
Récidive herniaire
Possible à distance (même disque ou disque adjacent). Douleur identique au premier épisode.Prévention
Éduquer le patient au renforcement musculaire rachidien, ergonomie, contrôle du poids, arrêt tabacSignes d'alerte
Réapparition de la douleur radiculaire identique · Nouveau déficit moteur ou sensitif · Signe de Lasègue redevenant positif
Mobilisation précoce : bouger dès que possible, marche progressive. Le repos strict au-delà de 48 heures aggrave la situation
Signes d'urgence : troubles urinaires (rétention, incontinence) ou anesthésie entre les jambes. Appeler le 15 immédiatement
Antalgiques : prendre les médicaments à heures régulières sur prescription (pas à la demande). AINS en cure courte avec le repas
Ergonomie : soulever en pliant les genoux (dos droit), poste de travail adapté. Éviter la station assise prolongée
Kinésithérapie : essentielle après la phase aiguë pour prévenir la récidive. Gainage, étirements et école du dos au long cours
Hygiène de vie : contrôle du poids, arrêt du tabac (accélère la dégénérescence discale), activité physique régulière (marche, natation)
Surveillance prioritaire
Douleur et efficacité antalgique
EVA toutes les 4 h en hospitalisation, avant et après soins · EVA < 4/10 au repos, < 6/10 à la mobilisation sous 48-72 h
Alerte
Douleur intense résistante à l'antalgie prescrite bien conduite : évaluer la douleur par EVA et transmettre au médecin pour sciatique hyperalgiqueDouleur nocturne isolée sans caractère mécanique : rechercher des signes de tumeur ou d'infection et transmettre au médecinAggravation brutale de la douleur sans mouvement déclenchant : noter l'horaire et les circonstances et contacter le médecin
Examen neurologique (déficit moteur)
2x/j en hospitalisation : testing moteur, réflexes, sensibilité · Force motrice > 4/5, réflexes présents, sensibilité conservée
Alerte
Déficit moteur nouveau ou aggravé (cotation < 3/5) : alerter le médecin en urgence pour indication chirurgicaleApparition d'un steppage (L5) ou impossibilité de pointe des pieds (S1) : tester la flexion/extension et transmettre la cotation au médecinExtension bilatérale du déficit neurologique : mobiliser selon protocole et contacter le chirurgien pour suspicion de hernie médiane
Signes sphinctériens (queue de cheval)
Interrogatoire systématique 2x/j : mictions, selles, périnée · Mictions normales, pas de globe vésical, sensibilité périnéale normale
Alerte
Rétention urinaire indolore ou incontinence : rechercher un globe vésical et alerter le médecin en urgence (queue de cheval)Anesthésie en selle ou hypoesthésie périnéale : tester la sensibilité périnéale et appeler le neurochirurgien en urgenceIncontinence anale ou perte de tonus sphinctérien : noter l'heure d'apparition et contacter le chirurgien sans délai
Mobilisation et autonomie
Quotidien : capacité marche, transferts, AVQ · Reprise progressive marche, diminution de la boiterie, autonomie AVQ
Alerte
Impossibilité de verticalisation malgré antalgie optimale : évaluer la douleur par EVA et alerter le médecin pour réévaluationBoiterie d'esquive sévère persistant au-delà de 2 semaines : mobiliser selon le protocole kiné et transmettre l'évolution au médecinRetentissement psychologique majeur (dépression, catastrophisme) : rechercher les facteurs de chronicisation et orienter vers le psychologue
Rôle IDE détaillé
Douleur : EVA, trajet radiculaire (L5 vs S1), Lasègue, impulsivité à la toux
Testing moteur : releveurs du pied (L5), triceps sural (S1), réflexes, sensibilité
Signes sphinctériens : globe vésical, mictions, sensibilité périnéale
Retentissement fonctionnel : marche, AVQ, sommeil, état psychologique
Autres fiches orthopédique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.