Glaucome aigu par fermeture de l'angle
Urgence ophtalmologique avec douleur oculaire brutale, oeil rouge et baisse rapide de la vision.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le glaucome aigu par fermeture de l'angle, ou GAFA, est une urgence de l'oeil où le liquide interne ne s'évacue plus correctement. La pression intraoculaire monte vite, l'oeil devient douloureux et la vision peut être durablement atteinte si l'alerte tarde. En vue d'ensemble, l'IDE identifie ce tableau comme une urgence, alerte sans délai et surveille l'évolution visuelle.
- Prévalence
- Urgence rare mais classique en ophtalmologie, surtout chez la personne prédisposée.
- Âge typique
- Le plus souvent après 60 ans, avec une fréquence plus élevée chez la femme et chez l'hypermétrope.
- Mortalité
- La vision peut garder des séquelles durables si la crise n'est pas reconnue et prise en charge rapidement.
Précoces
Signes précoces
Douleur oculaire brutaleDouleur intense, unilatérale, avec irradiation possible vers le front.
Halos autour des lumièresLe patient voit des anneaux lumineux ou colorés autour des sources de lumière.
Oeil rougeRougeur oculaire nette, souvent associée à une douleur importante.
Évolutifs
Signes évolutifs
Baisse visuelle rapideLa vision devient floue puis très diminuée en peu de temps.
Oeil troubleLa cornée devient opaque et l'oeil paraît moins clair à l'examen.
Nausées et vomissementsSignes généraux fréquents qui peuvent faire chercher une autre cause.
Gravité
Signes de gravité
Vision presque nulleLe patient voit très peu ou ne distingue presque plus les formes.
Semi-mydriase aréactivePupille moyennement dilatée, fixe et non réactive à la lumière, signe d'alerte important.
Oeil très durÀ la palpation douce, l'oeil paraît très tendu et douloureux.
Mécanisme
Angle de drainage trop étroit : l'oeil évacue mal le liquide interne.
Blocage brusque : l'iris gêne l'écoulement du liquide.
Accumulation rapide : la pression monte et l'oeil devient douloureux.
Atteinte du nerf optique : la pression gêne le fonctionnement visuel.
Second oeil exposé : le même terrain anatomique peut exister de l'autre côté.
Conséquences
Oeil rouge et douloureux : signe d'alarme typique.
Vision floue : le patient voit mal, parfois avec des halos autour des lumières.
Nausées et vomissements : signes généraux fréquents et trompeurs.
Semi-mydriase aréactive : pupille moyennement dilatée, fixe, sans réaction à la lumière.
Risque de séquelles visuelles : la prise en charge doit être rapide.
Évolution
Sans prise en charge, la baisse visuelle peut devenir durable. Avec traitement rapide, l'état s'améliore et la vision peut être en partie préservée.Âge avancé : terrain plus fréquemment retrouvé.
Hypermétropie : oeil prédisposé aux angles étroits.
Sexe féminin : fréquence plus élevée.
Médicaments dilatant la pupille : certains collyres et traitements anticholinergiques.
Obscurité prolongée ou stress : peuvent déclencher la crise.
Antécédent familial : vigilance renforcée.
Critères diagnostiques
Douleur oculaire brutale avec oeil rouge.
Baisse rapide de la vision avec halos ou nausées.
Pression intraoculaire très élevée à la tonométrie.
Semi-mydriase aréactive et oeil trouble.
Diagnostic différentiel
Conjonctivite aiguë : rougeur avec vision globalement préservée et souvent sécrétions.
Kératite aiguë : douleur, photophobie et larmoiement dominent.
Uvéite antérieure aiguë : oeil douloureux et photophobie, mais tableau différent.
Migraine avec aura visuelle : trouble visuel transitoire sans oeil rouge ni pression élevée.
Examens complémentaires
Tonométrie
Pression intraoculaire très élevée par rapport à la normale.Transmettre la valeur sans attendre et suivre l'évolution après traitement.Lampe à fente
Oeil rouge, cornée trouble, semi-mydriase aréactive et chambre antérieure étroite.Installer le patient, préparer l'examen et noter les observations pour transmission.Gonioscopie
Angle de drainage fermé ou très étroit.Examen réalisé par l'ophtalmologiste. L'IDE prépare le patient et le matériel si besoin.Actif
Acétazolamide sur prescriptionObjectif : faire baisser rapidement la pression intraoculaire. Rôle IDE : administrer, surveiller la tolérance et transmettre la réponse clinique.Phase aiguë
Actif
Mannitol sur prescriptionObjectif : compléter la baisse de pression si la crise reste sévère. Rôle IDE : surveiller la diurèse, l'hydratation et les signes d'intolérance.Phase aiguë
Actif
Collyres sur prescription : hypotonisants, myotiques, anti-inflammatoiresObjectif : compléter le contrôle de la crise par voie locale. Le traitement local associe des hypotonisants (bêtabloquants, alpha-agonistes), un myotique (pilocarpine à 2 %) qui resserre la pupille et aide à rouvrir l'angle, et des collyres anti-inflammatoires (SFO). Rôle IDE : vérifier l'administration, la tolérance locale et la bonne compréhension des consignes.Phase aiguë
Spécialisé
Iridotomie laserObjectif : traiter la cause anatomique après stabilisation. Rôle IDE : préparer le patient, le dossier et le transfert selon l'avis de l'ophtalmologiste.Après stabilisation
Séquelles visuelles durables
La crise peut laisser une baisse visuelle persistante si elle a duré trop longtemps.Prévention
Repérer vite la crise et faire démarrer la prise en charge sans délai.Signes d'alerte
Vision toujours floue · Lecture difficile · Gêne fonctionnelle persistante
Atteinte de l'autre oeil
Le même terrain anatomique peut exister de l'autre côté et provoquer une nouvelle crise.Prévention
Informer le patient et organiser le suivi de l'autre oeil.Signes d'alerte
Douleur controlatérale · Halos dans l'oeil sain · Rougeur d'un autre oeil
Retentissement fonctionnel important
La douleur et la baisse visuelle perturbent la marche, la lecture et l'autonomie.Prévention
Soutenir l'éducation, rassurer et orienter rapidement.Signes d'alerte
Difficulté à se déplacer · Anxiété importante · Besoin d'aide pour lire
Signes d'alerte : douleur brutale, halos colorés et nausées = urgence immédiate.
Urgence : ne pas attendre que la douleur passe, consulter sans délai.
Médicaments : signaler tout antécédent de glaucome avant un nouveau traitement ou collyre.
Réflexe terrain : ne jamais instiller de collyre mydriatique (dilatateur) devant un oeil rouge douloureux non diagnostiqué.
Suivi : revenir si la vision baisse à nouveau ou si l'oeil redevient rouge.
Second oeil : respecter le suivi car l'autre oeil peut aussi être concerné.
Surveillance prioritaire
Pression intraoculaire
Au début puis de façon rapprochée selon la gravité · Diminution nette après traitement
Alerte
Pression qui ne baisse pas : réévaluer et transmettre en urgence.Réhausse secondaire de la pression : noter l'heure et alerter.Douleur qui persiste : signaler sans attendre.
Vision et douleur
Régulièrement pendant toute la phase aiguë · Vision qui s'améliore et douleur qui diminue
Alerte
Vision qui s'aggrave : transmettre immédiatement.Douleur très intense malgré traitement : réévaluer et alerter.Semi-mydriase aréactive persistante ou oeil toujours trouble : signaler.
Tolérance des traitements
Pendant et après les traitements sur prescription · Bonne tolérance générale et locale
Alerte
Vomissements persistants : alerter et réévaluer la prise en charge.Signes de déshydratation sous traitement : surveiller et communiquer.Malaise ou intolérance : documenter et transmettre.
Rôle IDE détaillé
Évaluer la douleur oculaire et la baisse visuelle.
Évaluer l'aspect de l'oeil, la pupille et la tolérance globale.
Repérer les nausées, vomissements et le retentissement fonctionnel.
Vérifier les antécédents et les traitements pouvant déclencher la crise.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.