Rétinopathie diabétique
Complication microvasculaire chronique du diabète atteignant la rétine, longtemps asymptomatique. Le dépistage régulier du fond d'oeil et l'équilibre glycémique et tensionnel en sont la prévention.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La rétinopathie diabétique est une complication microvasculaire chronique du diabète, liée à l'atteinte des petits vaisseaux de la rétine par l'hyperglycémie prolongée. Elle reste longtemps asymptomatique, et son dépistage vise à réduire le taux de cécité et de malvoyance qu'elle entraîne. Pour l'IDE, l'enjeu est d'éduquer au dépistage régulier et à l'équilibre glycémique et tensionnel, de repérer et transmettre toute baisse de la vision, et de coordonner le suivi pluridisciplinaire au long cours.
- Prévalence
- Il n'existe pas de données épidémiologiques spécifiquement françaises. Les estimations les plus récentes situent la prévalence de la rétinopathie diabétique entre 25 et 30 % des patients diabétiques, celle de la forme proliférante autour de 2,5 % et celle de l'oedème maculaire cliniquement significatif autour de 3 %. Environ 6 à 8 % des patients diabétiques de type 2 ont déjà une rétinopathie à la découverte du diabète, dont le début est souvent silencieux et ancien : toute découverte de diabète doit s'accompagner d'un examen ophtalmologique complet, quel que soit le type de diabète (SFD 2016).
- Âge typique
- Adulte diabétique, avec un risque croissant selon l'ancienneté du diabète et le déséquilibre glycémique et tensionnel. La durée du diabète est le principal facteur déterminant, et les deux principaux facteurs systémiques associés au risque sont le contrôle glycémique et le contrôle tensionnel (SFD 2016)
- Mortalité
- Pas de mortalité directe, mais un risque de malvoyance puis de cécité en l'absence de dépistage et de prise en charge. La perte visuelle résulte surtout de l'oedème maculaire (atteinte de la vision centrale) et des complications de la forme proliférante (hémorragie du vitré, décollement de rétine). Le pronostic visuel dépend largement de la précocité du dépistage et de l'équilibre du diabète (SFD 2016)
Précoces
Signes précoces
Absence de symptôme (le plus fréquent)La rétinopathie débutante n'entraîne aucune gêne visuelle : la vision est normale alors que les lésions sont déjà présentes au fond d'oeil, d'où l'importance du dépistage systématique
Lésions visibles seulement au fond d'oeilMicro-anévrismes, petites hémorragies et exsudats repérés lors du dépistage par le fond d'oeil ou la rétinophotographie, sans traduction pour le patient
Gêne visuelle discrète et fluctuanteVision parfois un peu moins nette selon l'équilibre glycémique, sans plainte franche, ne devant jamais rassurer sur l'absence d'atteinte rétinienne
Évolutifs
Signes évolutifs
Baisse de la vision centrale (oedème maculaire)Vision floue ou déformée au centre, gêne à la lecture et à la reconnaissance des visages, témoignant d'une atteinte de la macula
Corps flottants et baisse visuelleApparition de points ou filaments mobiles dans le champ visuel, associés à une vision qui baisse, pouvant annoncer une forme proliférante
Tardifs
Signes tardifs
Baisse d'acuité visuelle installéeDiminution durable de l'acuité visuelle d'un ou des deux yeux, retentissant sur l'autonomie et la vie quotidienne
Gravité
Signes de gravité
Hémorragie du vitréBaisse brutale de la vision avec voile sombre ou pluie de suie par saignement des néovaisseaux fragiles : recueillir l'heure de début et transmettre au médecin pour avis ophtalmologique en urgence
Baisse visuelle brutale d'un oeilToute baisse de vision soudaine chez un patient diabétique impose une orientation ophtalmologique rapide (hémorragie du vitré, décollement de rétine, oedème maculaire sévère) : alerter le médecin sans délai
Signes de décollement de rétineVoile noir progressif, rideau ou éclairs dans un oeil chez le patient diabétique : orientation ophtalmologique en urgence, transmettre les signes et l'heure de début au médecin
Mécanisme
L'hyperglycémie chronique fragilise la paroi des petits vaisseaux de la rétine, qui deviennent perméables et laissent diffuser du liquide et des lipides (oedème, exsudats)
Des micro-anévrismes se forment sur ces capillaires fragilisés et peuvent saigner, donnant des hémorragies rétiniennes
L'occlusion progressive des capillaires prive certaines zones de la rétine d'oxygène (ischémie rétinienne)
En réponse à cette ischémie, la rétine fabrique des néovaisseaux fragiles : c'est le stade proliférant, exposant à l'hémorragie du vitré et au décollement de rétine
L'oedème de la macula, zone centrale de la rétine responsable de la vision fine, peut survenir à tout stade et menace directement la vision centrale
Conséquences
Une atteinte longtemps silencieuse : la vision reste normale jusqu'à un stade souvent avancé, d'où le risque de diagnostic tardif
Une baisse progressive ou brutale de la vision selon le mécanisme (oedème maculaire, hémorragie du vitré)
Un retentissement sur l'autonomie : lecture, conduite, déplacements et vie professionnelle
Un risque de cécité en l'absence de dépistage et de prise en charge adaptée
Évolution
La rétinopathie évolue en général de la forme non proliférante (micro-anévrismes, hémorragies, exsudats) vers la forme proliférante (néovaisseaux), sur plusieurs années. L'oedème maculaire peut apparaître à tout stade. L'équilibre du diabète et de la pression artérielle ralentit la progression, alors qu'une normalisation glycémique trop rapide peut aggraver transitoirement les lésions (SFD 2016). Aux stades avancés, la photocoagulation au laser et les injections intravitréennes d'anti-VEGF, réalisées par l'ophtalmologiste, permettent de préserver la vision.Ancienneté du diabète : le risque de rétinopathie augmente avec la durée d'évolution, de type 1 comme de type 2 (SFD 2016)
Déséquilibre glycémique chronique : une hyperglycémie prolongée · reflétée par une HbA1c élevée · fragilise les capillaires rétiniens
Hypertension artérielle : elle contribue au développement et à l'aggravation de la rétinopathie et impose un contrôle tensionnel régulier
Normalisation glycémique trop rapide : une amélioration brutale de la glycémie peut aggraver transitoirement la rétinopathie et justifie une surveillance ophtalmologique rapprochée (SFD 2016)
Grossesse chez la femme diabétique : facteur reconnu de développement et de progression de la rétinopathie, imposant un suivi rapproché
Néphropathie diabétique et facteurs de risque vasculaires associés (tabac, dyslipidémie) souvent présents chez le même patient
Critères diagnostiques
Contexte de diabète connu (type 1 ou type 2), avec évaluation de l'ancienneté et de l'équilibre glycémique et tensionnel
Détection de lésions rétiniennes au fond d'oeil ou à la rétinophotographie : micro-anévrismes, hémorragies, exsudats, néovaisseaux
Classification du stade par l'ophtalmologiste : rétinopathie non proliférante, proliférante, avec ou sans oedème maculaire
OCT maculaire pour confirmer et suivre un oedème maculaire diabétique (SFD 2016)
Recherche de facteurs d'aggravation nécessitant une surveillance rapprochée : grossesse, normalisation glycémique rapide, chirurgie de la cataracte (SFD 2016)
Diagnostic différentiel
Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) : atteinte de la vision centrale liée à l'âge, présence de drusen, sans lésions microvasculaires du diabète
Décollement de rétine : voile noir progressif, éclairs et mouches volantes, urgence indépendante du diabète (bien que favorisée par la forme proliférante)
Occlusion veineuse rétinienne : baisse visuelle souvent brutale d'un oeil avec hémorragies étendues, terrain vasculaire, généralement unilatérale
Glaucome chronique : atteinte progressive du champ visuel périphérique par hypertonie oculaire, sans micro-anévrismes rétiniens
Rétinopathie hypertensive : liée à l'hypertension artérielle, pouvant coexister avec la rétinopathie diabétique et l'aggraver (SFD 2016)
Examens complémentaires
Fond d'oeil après dilatation pupillaire
Examen de référence du dépistage : recherche de micro-anévrismes, hémorragies, exsudats et néovaisseaux ; l'ophtalmologiste classe le stade de la rétinopathie et de l'éventuel oedème maculaireL'IDE prépare et rassure le patient, l'informe de la gêne à la lumière et de la vision floue transitoire après dilatation, et lui rappelle de ne pas conduire au retour. L'interprétation du fond d'oeil et la classification du stade reviennent à l'ophtalmologiste.Rétinophotographie avec lecture différée
Photographies couleur de la rétine (au moins deux par oeil) transmises pour lecture différée par l'ophtalmologiste, sans mydriase obligatoire, permettant d'élargir l'accès au dépistage (HAS 2010, ameli)L'IDE ou l'orthoptiste réalise les clichés selon le protocole ; la lecture et le diagnostic reviennent à l'ophtalmologiste. L'IDE informe le patient du principe de lecture différée et s'assure de la transmission du résultat et de son intégration au dossier de suivi du diabète.OCT (tomographie par cohérence optique) maculaire
Examen indispensable au diagnostic et au suivi de l'oedème maculaire diabétique, mesurant l'épaississement de la macula (SFD 2016)L'IDE accompagne le patient à l'examen non invasif et sans contact, transmet le compte rendu au médecin et à l'ophtalmologiste. L'interprétation de l'OCT et la décision thérapeutique reviennent à l'ophtalmologiste.HbA1c et bilan du diabète
Hémoglobine glyquée reflétant l'équilibre glycémique des trois derniers mois, pression artérielle, bilan lipidique et fonction rénale, éléments de contexte transmis avec la demande de dépistage (ameli)L'IDE prélève sur prescription, mesure la pression artérielle, trace les valeurs et les transmet au médecin. Il ne fixe pas les objectifs glycémiques ou tensionnels, définis par le médecin, mais transmet les résultats et repère un déséquilibre à signaler.Éducation
Équilibre glycémique et tensionnel (base de la prévention)L'équilibre du diabète et de la pression artérielle est le socle de la prévention de la rétinopathie et de sa progression. L'IDE renforce l'éducation thérapeutique (autosurveillance, observance, hygiène de vie), transmet les résultats au médecin qui fixe les objectifs, et signale tout déséquilibre. Une normalisation glycémique trop rapide impose une surveillance ophtalmologique rapprochée sur prescription (SFD 2016).Au long cours
Support
Dépistage régulier du fond d'oeil (point clé)Le dépistage par fond d'oeil ou rétinophotographie est la mesure qui permet de détecter la rétinopathie avant la baisse de vision. L'IDE éduque au respect du rythme prescrit, coordonne les rendez-vous et relance le patient en cas d'examen non réalisé. Il ne pose pas le diagnostic ni n'interprète le fond d'oeil.À vie selon le rythme prescrit
Actif
Photocoagulation panrétinienne au laserTraitement de référence de la rétinopathie proliférante, réalisé par l'ophtalmologiste pour détruire les zones ischémiques et faire régresser les néovaisseaux. L'IDE informe le patient du principe, l'accompagne et transmet toute baisse visuelle secondaire au médecin.Selon décision et suivi ophtalmologiques
Actif
Injections intravitréennes d'anti-VEGFDevant un oedème maculaire qui entraîne une baisse visuelle, le traitement de première intention est une injection intravitréenne d'anti-VEGF ou de corticoïdes, décidée et administrée par l'ophtalmologiste (SFD 2016, grade A). L'IDE prépare et rassure le patient, surveille l'oeil après l'injection et transmet toute douleur, rougeur ou baisse de vision au médecin.Séances répétées selon protocole ophtalmologique
Support
Vitrectomie en cas de complicationChirurgie du vitré réalisée par l'ophtalmologiste en cas d'hémorragie du vitré persistante ou de décollement de rétine par traction. L'IDE assure la préparation, les soins et la surveillance post-opératoires selon les consignes du chirurgien.Selon indication chirurgicale
Éducation
Accompagnement de la malvoyance si atteinte évoluéeEn cas de baisse visuelle installée, l'IDE aide le patient à s'adapter (outils d'autosurveillance adaptés, sécurité au domicile), oriente vers les dispositifs de basse vision et coordonne avec le médecin et l'ophtalmologiste (SFD 2016).Au long cours si malvoyance
Oedème maculaire diabétique
Épaississement de la macula par accumulation de liquide, principale cause de baisse de la vision centrale au cours de la rétinopathie diabétique, pouvant survenir à tout stade.Prévention
Éducation IDE à l'équilibre glycémique et tensionnel, coordination du dépistage régulier du fond d'oeil et de l'OCT sur prescription, transmission de toute baisse de vision centrale au médecin.Signes d'alerte
Vision centrale floue ou déformée · Gêne récente à la lecture · Couleurs perçues moins vives
Hémorragie du vitré
Saignement des néovaisseaux fragiles de la rétinopathie proliférante dans le vitré, responsable d'une baisse visuelle brutale avec voile sombre, imposant un avis ophtalmologique urgent.Prévention
Coordination du dépistage et du suivi de la forme proliférante, éducation aux signes d'alerte visuels, transmission sans délai de toute baisse de vision brutale au médecin.Signes d'alerte
Corps flottants nouveaux et nombreux · Voile sombre ou pluie de suie · Baisse brutale de la vision d'un oeil
Décollement de rétine
La rétinopathie proliférante peut entraîner un décollement de rétine par traction des néovaisseaux, urgence menaçant la vision et nécessitant une prise en charge chirurgicale.Prévention
Suivi ophtalmologique rapproché des formes évoluées sur prescription, éducation aux signes d'alerte (voile noir, éclairs), orientation ophtalmologique en urgence en cas de signe.Signes d'alerte
Voile noir progressif dans un oeil · Éclairs lumineux · Amputation d'une partie du champ visuel
Cécité et malvoyance
Aboutissement des formes non dépistées ou évoluées. Le dépistage de la rétinopathie diabétique est une stratégie de santé publique qui vise précisément à réduire le taux de cécité et de malvoyance qu'elle entraîne (SFD 2016).Prévention
Éducation au dépistage régulier et à l'équilibre du diabète, coordination du parcours ophtalmologique, orientation vers les dispositifs de basse vision si malvoyance installée.Signes d'alerte
Baisse visuelle progressive non corrigée par les lunettes · Gêne durable à la lecture et aux déplacements · Réduction du champ visuel
Comprendre le caractère silencieux : expliquer qu'une vision normale n'exclut pas une atteinte de la rétine, et que seul le dépistage régulier du fond d'oeil permet de la détecter à temps
Respecter le rythme du dépistage : reformuler avec le patient le rythme prescrit du fond d'oeil (pour le diabète de type 1 : premier examen dès le diagnostic, puis dépistage à partir de 5 ans d'évolution, annuel ensuite, et chez l'enfant à partir de 12 ans, annuel dès 15 ans ; pour le diabète de type 2 : dès la découverte puis au moins une fois par an) et l'aider à programmer ses rendez-vous
Soigner l'équilibre du diabète et de la tension : expliquer que la glycémie et la pression artérielle bien équilibrées ralentissent la rétinopathie, en s'appuyant sur les objectifs fixés par le médecin
Signaler tout changement de vision : apprendre à repérer et à signaler rapidement une baisse de vision, une déformation centrale, des corps flottants ou un voile sombre
Anticiper les situations à risque : informer le médecin en cas de grossesse ou d'amélioration rapide de la glycémie, qui justifient une surveillance ophtalmologique rapprochée
Poursuivre le suivi après traitement : reformuler l'importance de continuer le suivi ophtalmologique après un laser ou des injections, car la rétinopathie reste évolutive
Surveillance prioritaire
Vision et signes visuels rapportés par le patient
À chaque contact et lors du suivi du diabète, en insistant sur le dépistage programmé sur prescription · Vision stable et absence de nouveau signe visuel ; toute baisse de vision, déformation centrale, corps flottants récents ou voile sombre est transmise au médecin
Alerte
Baisse de vision brutale d'un oeil : orienter vers un avis ophtalmologique rapide et alerter le médecinVision centrale floue ou déformée récente : transmettre au médecin (suspicion d'oedème maculaire)Corps flottants nouveaux ou voile sombre : signaler sans délai (suspicion d'hémorragie du vitré)
Réalisation effective du dépistage du fond d'oeil
Selon le rythme prescrit : pour le diabète de type 1, premier examen dès le diagnostic, puis dépistage à partir de 5 ans d'évolution, annuel ensuite (chez l'enfant : à partir de 12 ans, annuel dès 15 ans) ; pour le diabète de type 2, dès la découverte puis au moins une fois par an, tous les 2 ans possible chez le patient non insulino-traité, à l'équilibre et sans rétinopathie (SFD 2016, HAS 2010) · Fond d'oeil ou rétinophotographie réalisé à la date prévue et résultat intégré au dossier de suivi du diabète
Alerte
Dépistage non réalisé à la date prévue : reprendre contact avec le patient, repérer les freins et replanifier avec le médecinRésultat du fond d'oeil non transmis ou non tracé : relancer l'ophtalmologiste et sécuriser la continuité du suiviFacteur d'aggravation identifié (grossesse, équilibration glycémique rapide, chirurgie de la cataracte) : transmettre au médecin pour surveillance rapprochée sur prescription
Équilibre glycémique et tensionnel
Selon prescription et projet de soins : HbA1c, autosurveillance glycémique et pression artérielle tracées lors du suivi · HbA1c et pression artérielle comparées aux objectifs fixés par le médecin ; l'IDE transmet les résultats et repère les déséquilibres sans fixer lui-même les cibles
Alerte
Déséquilibre glycémique persistant ou HbA1c élevée : transmettre au médecin pour réévaluation de la prise en chargePression artérielle élevée de façon répétée : transmettre au médecin, l'hypertension aggravant la rétinopathieAmélioration glycémique brutale récente : signaler au médecin pour surveillance ophtalmologique rapprochée sur prescription (SFD 2016)
Rôle IDE détaillé
Recueillir le type et l'ancienneté du diabète, l'équilibre glycémique et tensionnel, et la date du dernier fond d'oeil
Rechercher les signes visuels rapportés par le patient : baisse de vision, déformation centrale, corps flottants, voile sombre
Repérer les facteurs d'aggravation à transmettre : grossesse, normalisation glycémique rapide, chirurgie de la cataracte (SFD 2016)
Évaluer la compréhension du patient sur le caractère silencieux de la maladie et l'intérêt du dépistage régulier
Références
Dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de photographies du fond d'oeil · HAS · 2010
Référentiel SFD 2016 : dépistage et surveillance des complications oculaires du patient diabétique · SFD · 2016
Article R.4311-4 du code de la santé publique : rôle propre infirmier (décret n° 2025-1306, en vigueur au 30 juin 2026) · Légifrance · 2025
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.