Goutte
Arthropathie microcristalline par dépôts d'urate monosodique, monoarthrite aiguë inflammatoire typique du gros orteil
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La goutte est une arthropathie microcristalline liée au dépôt de cristaux d'urate monosodique dans les articulations, secondaire à une hyperuricémie chronique. Elle se manifeste par des crises de monoarthrite aiguë inflammatoire typiquement du gros orteil (podagre), et l'IDE joue un rôle clé dans la surveillance des crises, la tolérance des traitements et l'éducation diététique du patient.
- Prévalence
- Fréquent : environ 600 000 Français touchés. Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent chez l'homme
- Âge typique
- Homme après 40 ans (pic 50-60 ans), femme post-ménopause après 60 ans
- Mortalité
- Pas de mortalité directe mais comorbidités cardiovasculaires et rénales fréquentes
Précoces
Signes précoces
PodagreInflammation brutale de la 1re MTP (gros orteil), rouge, chaude, extrêmement douloureuse, début nocturne
Douleur maximale rapideDouleur maximale en 12-24 heures, contact du drap insupportable, réveil nocturne fréquent
Signes inflammatoires locauxRougeur vive, chaleur, tuméfaction articulaire, desquamation secondaire possible
Tardifs
Signes tardifs
Polyarthrite chroniqueAtteintes articulaires multiples et simultanées, inflammation persistante entre les crises
Tophus goutteuxNodules sous-cutanés blancs indolores aux oreilles, coudes, doigts, pieds, tendons d'Achille
Déformations articulairesDestructions cartilagineuses et osseuses progressives avec handicap fonctionnel
Gravité
Signes de gravité
Fièvre > 38,5 °CImpose l'élimination d'une arthrite septique par ponction articulaire en urgence
Colique néphrétique uriqueDouleur lombaire aiguë unilatérale, hématurie, anurie possible par obstruction
Tophus ulcérésUlcération cutanée avec écoulement blanchâtre crayeux et risque infectieux majeur
Mécanisme
Hyperuricémie chronique : l'excès d'acide urique provoque la cristallisation d'urate monosodique dans les articulations et les tissus mous.
Facteur déclenchant : déshydratation, excès alimentaire ou chirurgie libère les cristaux dans la cavité articulaire.
Réaction inflammatoire : les neutrophiles phagocytent les cristaux, déclenchant une inflammation locale intense et douloureuse.
Résolution spontanée : la crise s'auto-limite en 7 à 14 jours sans traitement, mais les récidives sont de plus en plus fréquentes.
Conséquences
Crise aiguë : monoarthrite hyperalgique avec impotence fonctionnelle totale.
Arthropathie chronique : destructions cartilagineuses et osseuses irréversibles si traitement insuffisant.
Tophus goutteux : dépôts sous-cutanés d'urate aux oreilles, coudes, doigts et pieds.
Lithiase urique rénale : calculs fréquents chez les patients goutteux.
Évolution
Évolution en 4 stades : hyperuricémie asymptomatique, crise aiguë initiale (podagre), période intercritique avec récidives, puis goutte tophacée chronique. Avec traitement hypo-uricémiant bien conduit et objectif atteint, dissolution des cristaux et guérison possible en 2-3 ans.Syndrome métabolique : obésité · diabète · dyslipidémie · HTA
Alimentation riche en purines : viandes rouges · abats · fruits de mer
Boissons hyperuricémiantes : bière (même sans alcool) · sodas sucrés au fructose · alcool fort
Insuffisance rénale chronique : diminution de l'élimination rénale de l'acide urique
Médicaments hyperuricémiants : diurétiques thiazidiques, aspirine faible dose
Facteurs déclenchants de crise : déshydratation · jeûne · chirurgie · traumatisme
Critères diagnostiques
Diagnostic de certitude : cristaux d'urate monosodique en microscopie polarisée à la ponction articulaire
Diagnostic clinique probable : podagre, homme après 40 ans, hyperuricémie, réponse rapide à la colchicine
Critères ACR/EULAR 2015 : score supérieur ou égal à 8 sur 23 (clinique, biologie, imagerie)
Diagnostic différentiel
Arthrite septique : fièvre élevée, ponction articulaire urgente avec bactériologie positive
Chondrocalcinose : cristaux de pyrophosphate de calcium (biréfringents positifs), sujet âgé, genou
Rhumatisme psoriasique : atteinte cutanée psoriasique associée, dactylite, enthésite
Arthrose érosive : atteinte des interphalangiennes distales, nodules d'Heberden, absence de cristaux
Examens complémentaires
Ponction articulaire (liquide synovial)
Cristaux d'urate monosodique en aiguilles biréfringents négatifs, liquide inflammatoire riche en PNNPréparer le matériel de ponction stérile. Transmettre le prélèvement au laboratoire en urgence. Alerter si fièvre associée (suspicion d'arthrite septique).Uricémie
Élevée en période intercritique, peut être normale en crise aiguëPrélever sur prescription médicale. Transmettre le résultat au médecin. L'objectif thérapeutique est fixé par le médecin.Bilan inflammatoire (CRP, NFS)
CRP élevée et hyperleucocytose en crise aiguë, normal en intercritiquePrélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si CRP très élevée avec fièvre (diagnostic différentiel avec arthrite septique).Bilan de la fonction rénale
Créatinine, DFG, bandelette urinaire, échographie rénale si suspicion lithiasePrélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si DFG abaissé pour adaptation des posologies.Échographie articulaire
Signe du double contour (dépôts de cristaux sur le cartilage), tophus intra-articulairesPréparer le patient pour l'examen. Résultat utile pour le suivi de la dissolution des dépôts sous traitement hypo-uricémiant.Actif
Colchicine (crise aiguë)Colchicine sur PM, à débuter dans les 12 premières heures de la crise. Surveiller la tolérance digestive (diarrhée = premier signe de surdosage).Actif
AINS ou corticoïdes (crise aiguë)AINS à forte dose pendant 5 à 7 jours si pas de contre-indication rénale ou digestive. Corticoïdes en alternative si contre-indication aux AINS et à la colchicine, sur prescription médicale.Actif
Allopurinol (traitement de fond)Allopurinol sur PM, titration progressive jusqu'à l'objectif fixé par le médecin. Alternative : fébuxostat si intolérance. Règle : ne jamais débuter pendant une crise aiguë.À vie dès la 2e crise
Actif
Colchicine prophylactiqueColchicine sur PM pendant 6 mois à l'introduction de l'hypo-uricémiant pour prévenir les crises paradoxales. Adapter la posologie sur PM si insuffisance rénale.6 mois minimum
Support
Repos et glaçage en criseRepos articulaire strict, surélévation du membre atteint, application de glace 20 minutes toutes les 3 heures. Évaluer la douleur par EVA et adapter le confort.Éducation
Éducation hygiéno-diététiquePerte de poids progressive si surpoids, limitation des purines, éviction de la bière et des sodas sucrés, hydratation abondante. Expliquer l'importance de l'observance du traitement de fond à vie.Goutte tophacée chronique
Dépôts tophacés multiples avec déformations articulaires irréversibles et risque d'ulcération des tophus.Prévention
Traitement hypo-uricémiant précoce avec objectif fixé par le médecin, observance au long cours.Signes d'alerte
Nodules sous-cutanés blancs (oreilles, coudes, doigts) · Déformations articulaires débutantes · Douleurs chroniques entre les crises
Lithiase urique rénale
Calculs d'acide urique radio-transparents, fréquents chez les patients goutteux, avec coliques néphrétiques récidivantes.Prévention
Hydratation abondante, alcalinisation des urines sur PM, traitement hypo-uricémiant.Signes d'alerte
Douleur lombaire unilatérale irradiant vers les OGE · Hématurie microscopique ou macroscopique · Épisodes de colique néphrétique récidivants
Iatrogénie médicamenteuse
Toxicité de la colchicine (diarrhée, aplasie médullaire), AINS (ulcère, insuffisance rénale), syndrome d'hypersensibilité à l'allopurinol (DRESS).Prévention
Adaptation posologique à la fonction rénale, surveillance NFS si colchicine prolongée, IPP si AINS.Signes d'alerte
Diarrhée profuse (surdosage colchicine) · Éruption cutanée sous allopurinol (risque de DRESS) · Douleurs épigastriques (toxicité AINS)
Colchicine en crise : prendre dès les premiers signes, efficacité maximale dans les 12 premières heures
Observance : l'allopurinol est un traitement à vie, ne jamais l'arrêter même si les crises ont disparu
Alimentation : éviter la bière (même sans alcool) et les sodas sucrés, limiter viandes rouges, abats et fruits de mer
Hydratation : boire abondamment chaque jour pour prévenir la lithiase urique
Poids : perte de poids progressive si surpoids, éviter le jeûne et les régimes drastiques qui augmentent l'uricémie
Gestes en crise : repos articulaire, glaçage local, surélévation du membre atteint
Surveillance prioritaire
Inflammation articulaire
Quotidienne en crise, mensuelle hors crise · Résolution de la crise en 7 à 14 jours, absence de nouvelle crise sous traitement de fond
Alerte
Crise persistant plus de 14 jours malgré le traitement : évaluer la douleur par EVA et alerter le médecinFièvre > 38,5 °C associée à la monoarthrite : préparer le matériel de ponction et prévenir le médecin en urgenceApparition de nouveaux tophus ou augmentation de leur taille : inspecter les tophus et transmettre au médecin
Uricémie
Mensuelle pendant adaptation de l'allopurinol, puis trimestrielle · Uricémie dans l'objectif fixé par le médecin
Alerte
Uricémie restant élevée malgré traitement bien conduit : transmettre les résultats au médecin pour ajustementRécidive de crise sous traitement de fond bien conduit : vérifier l'observance du traitement de fond et alerter le médecinTophus persistants après 12 à 18 mois de traitement : inspecter les tophus et signaler au médecin
Tolérance colchicine et AINS
À chaque crise et mensuellement pendant la prophylaxie · Absence de diarrhée, de douleurs digestives et de signes rénaux
Alerte
Diarrhée profuse (surdosage colchicine) : suspendre la prise et alerter le médecinDouleurs épigastriques ou méléna sous AINS : surveiller la fonction rénale sous AINS et signaler au médecinOligurie ou élévation de la créatinine : transmettre les résultats biologiques au médecin pour adaptation
Fonction rénale
Trimestrielle (créatinine, DFG, bandelette urinaire) · DFG stable, absence de lithiase, protéinurie négative
Alerte
DFG abaissé : transmettre les résultats au médecin pour adaptation des posologiesDouleur lombaire aiguë ou hématurie (colique néphrétique) : évaluer la douleur par EVA et alerter le médecinCréatinine en augmentation progressive : surveiller la diurèse et signaler au médecin
Rôle IDE détaillé
Évaluer l'inflammation articulaire : chaleur, rougeur, tuméfaction, impotence fonctionnelle
Mesurer l'intensité de la douleur : EVA à chaque crise et retentissement sur les activités quotidiennes
Rechercher les tophus : inspecter oreilles, coudes, mains, pieds et tendons d'Achille à chaque consultation
Vérifier l'observance : traitement de fond pris quotidiennement, habitudes alimentaires respectées
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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.