Ostéoporose
Fragilité osseuse par perte de masse osseuse, fractures de fragilité, bisphosphonates et prévention des chutes
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'ostéoporose est une maladie osseuse caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la micro-architecture, entraînant des fractures pour des traumatismes minimes (T-score inférieur ou égal à -2,5 DS en ostéodensitométrie). L'IDE joue un rôle central dans le dépistage des facteurs de risque, l'éducation à la prévention des chutes et la surveillance de l'observance thérapeutique.
- Prévalence
- 3 millions de Français touchés, maladie fréquente chez la femme ménopausée et l'homme âgé. Plusieurs centaines de milliers de fractures par an dont les fractures du col fémoral
- Âge typique
- Femme post-ménopausique après 50 ans (pic 65-75 ans), homme après 70 ans
- Mortalité
- Mortalité élevée dans l'année suivant une fracture du col fémoral, perte d'autonomie fréquente
Précoces
Signes précoces
Maladie silencieuseAucun signe clinique avant la première fracture de fragilité
Facteurs de risque identifiablesMénopause, corticothérapie, maigreur, antécédents familiaux repérés à l'interrogatoire
Perte de taille discrèteDétectable à la mesure annuelle, peut traduire un tassement vertébral asymptomatique
Évolutifs
Signes évolutifs
Tassement vertébral aiguDouleur dorsale ou lombaire brutale mécanique après effort minime
Tardifs
Signes tardifs
Perte de taille significativeTassements vertébraux cumulés avec cyphose dorsale progressive
Rachialgies chroniquesDouleurs par tassements multiples, raideur rachidienne progressive
Gravité
Signes de gravité
Fracture du col fémoralImpotence fonctionnelle totale, membre raccourci en rotation externe après chute
Cascade fracturaire vertébraleTassements en série, risque très élevé après la première fracture vertébrale
Complications de décubitusGrabatisation, escarres, pneumopathie, phlébite post-fracture
Mécanisme
Déséquilibre du remodelage osseux : résorption par les ostéoclastes supérieure à la formation par les ostéoblastes
Ménopause : la carence en oestrogènes lève l'inhibition des ostéoclastes et accélère la résorption
Vieillissement : diminution progressive de la capacité de formation osseuse
Corticoïdes : inhibition des ostéoblastes et diminution de l'absorption du calcium
Altération de la micro-architecture : perforation des trabécules, porosité corticale accrue
Conséquences
Fractures de fragilité : survenant pour un traumatisme minime (chute de sa hauteur)
Tassements vertébraux : douleur dorsale brutale, cyphose progressive, perte de taille
Fracture du col fémoral : impotence fonctionnelle, mortalité élevée dans l'année
Fracture du poignet (Pouteau-Colles) : souvent la première fracture chez la femme ménopausée
Perte d'autonomie : grabatisation progressive et complications de décubitus
Ménopause : perte rapide de masse osseuse les premières années
Âge et sexe : femme après 65 ans ou homme après 70 ans
Corticothérapie prolongée : facteur de risque majeur d'ostéoporose secondaire
Antécédents familiaux : fracture du col fémoral chez un parent au premier degré
Mode de vie : maigreur (IMC bas) · sédentarité · tabagisme · alcoolisme
Critères diagnostiques
Ostéoporose densitométrique : T-score inférieur ou égal à -2,5 DS au rachis lombaire ou col fémoral par DXA
Ostéopénie : T-score entre -1 et -2,5 DS, facteur de risque mais pas d'ostéoporose
Fracture de fragilité : vertèbre, col fémoral ou poignet, ostéoporose quel que soit le T-score
Score FRAX : estimation du risque fracturaire intégrant les facteurs de risque cliniques
Diagnostic différentiel
Ostéomalacie : carence en vitamine D avec douleurs osseuses diffuses et hypocalcémie
Myélome multiple : douleurs osseuses avec pic monoclonal à l'électrophorèse des protéines
Métastases osseuses : douleurs osseuses avec hypercalcémie et lésions ostéolytiques
Hyperparathyroïdie primaire : hypercalcémie avec PTH élevée de façon inappropriée
Examens complémentaires
Ostéodensitométrie (DXA)
T-score inférieur ou égal à -2,5 DS (ostéoporose), entre -1 et -2,5 (ostéopénie), supérieur à -1 (normal)Préparer le patient et expliquer l'examen. Transmettre le résultat au médecin pour interprétation et décision thérapeutiqueRadiographies du rachis de profil
Tassements vertébraux : déformation cunéiforme, biconcave ou écrasementRéaliser les clichés sur prescription. Alerter le médecin si déformation vertébrale visibleBilan phosphocalcique
Calcémie, phosphorémie, 25-OH-vitamine D, PTH, calciurie des 24 hPrélever sur prescription médicale. Transmettre les résultats et alerter si vitamine D basse ou calcémie anormaleMarqueurs du remodelage osseux
CTX sérique (résorption), P1NP (formation)Prélever sur prescription médicale. Transmettre au médecin pour évaluation de l'efficacité du traitementBilan étiologique
TSH, cortisol, testostérone (homme), NFS, électrophorèse des protéinesPrélever sur prescription médicale. Transmettre les résultats au médecin pour recherche d'une cause secondaireActif
Bisphosphonates oraux (première intention)Bisphosphonate oral sur prescription médicale. Modalités de prise : à jeun 30 min avant le petit-déjeuner avec un grand verre d'eau du robinet. Position verticale : rester assis ou debout 30 min après la prise pour prévenir l'oesophagite.Traitement prolongé de 3 à 5 ans, réévaluation ensuite
Actif
Bisphosphonate IV annuelIndication : intolérance digestive aux bisphosphonates oraux ou mauvaise observance. Administration en perfusion IV en milieu hospitalier sur prescription médicale. Surveillance IDE : hydratation préalable, surveiller la température dans les 48 h (syndrome pseudo-grippal fréquent).Actif
Calcium et vitamine D sur prescription médicaleSupplémentation systématique en calcium et vitamine D sur prescription médicale, en privilégiant les apports alimentaires en calcium. L'IDE surveille l'observance et transmet les résultats du dosage vitaminique au médecin.Supplémentation au long cours si facteurs de risque persistants
Actif
Alternatives (deuxième intention)Autres traitements anti-ostéoporotiques sur prescription médicale si contre-indication aux bisphosphonates. L'IDE surveille la tolérance et l'observance selon les modalités spécifiques de chaque traitement.Support
Activité physique et prévention des chutesExercice en charge : marche, renforcement musculaire et travail d'équilibre. Aménagement du domicile : barres d'appui, éclairage nocturne, suppression des tapis glissants. Signaler au médecin les psychotropes et hypotenseurs favorisant les chutes.Spécialisé
Vertébroplastie et chirurgie fracturaireVertébroplastie sur décision médicale si tassement vertébral douloureux persistant. Prothèse de hanche en urgence si fracture du col fémoral déplacée. Rôle IDE : préparation préopératoire, prévention des complications de décubitus, lever précoce.Fracture du col fémoral
Fracture la plus grave, mortalité élevée dans l'année. Perte d'autonomie fréquente et définitive chez de nombreux survivants.Prévention
Prévention des chutes (aménagement domicile), traitement anti-ostéoporotique optimalSignes d'alerte
Chute de sa hauteur chez un sujet âgé · Impotence fonctionnelle totale du membre inférieur · Membre raccourci en rotation externe
Cascade fracturaire vertébrale
Après un premier tassement, risque très élevé de nouvelle fracture dans l'année. Cyphose majeure, douleurs chroniques.Prévention
Traitement anti-ostéoporotique dès la première fracture, kinésithérapie posturaleSignes d'alerte
Rachialgies brutales récidivantes · Perte de taille progressive · Cyphose dorsale croissante
Ostéonécrose de la mâchoire (bisphosphonates)
Complication rare, exposition osseuse mandibulaire non cicatrisante.Prévention
Bilan dentaire et remise en état avant l'instauration du traitement. Éviter les extractions dentaires sous bisphosphonatesSignes d'alerte
Douleur mandibulaire persistante · Mobilité dentaire inexpliquée · Exposition osseuse gingivale
Calcium alimentaire : privilégier les produits laitiers quotidiens (yaourts, fromages) et les eaux minérales riches en calcium
Vitamine D : supplémentation sur prescription médicale, exposition solaire modérée quotidienne
Bisphosphonates : prise à jeun 30 min avant le petit-déjeuner avec un grand verre d'eau, rester debout 30 min
Activité physique : marche régulière, montée d'escaliers, exercices d'équilibre
Prévention des chutes : barres d'appui, éclairage nocturne, supprimer les tapis glissants
Suivi dentaire : bilan obligatoire avant et pendant le traitement par bisphosphonates
Surveillance prioritaire
Densité minérale osseuse
DXA de contrôle tous les 2-3 ans sous traitement · T-score stable ou en amélioration
Alerte
T-score en baisse malgré traitement bien conduit : alerter le médecin pour réévaluation de la stratégie thérapeutiqueNouvelle fracture de fragilité sous traitement : consigner les circonstances de survenue et transmettre au rhumatologuePerte de taille > 2 cm entre deux consultations : mesurer la taille debout et noter la valeur pour comparaison
Dépistage des fractures vertébrales
Mesure de la taille à chaque consultation · Taille stable, absence de rachialgie nouvelle
Alerte
Perte de taille > 2 cm entre deux mesures : comparer au carnet de suivi et alerter le médecin pour radiographies du rachisRachialgie dorsale ou lombaire brutale : évaluer la douleur par EVA et installer le patient en position antalgiqueAggravation visible de la cyphose dorsale : photographier le profil rachidien et signaler l'évolution au médecin
Tolérance des bisphosphonates
Interrogatoire à chaque consultation · Bonne tolérance digestive, observance des modalités de prise
Alerte
Dysphagie, pyrosis ou épigastralgies : vérifier les modalités de prise (position, délai) et alerter le médecin si symptômes persistantsDouleur mandibulaire ou exposition osseuse gingivale : inspecter la cavité buccale et orienter vers le dentiste en urgenceDouleurs fémorales mécaniques sous traitement prolongé : consigner la localisation exacte et transmettre au rhumatologue
Statut vitaminique D
Dosage annuel de la 25-OH-vitamine D · Taux dans les normes selon l'objectif fixé par le médecin
Alerte
Vitamine D basse : vérifier l'observance de la supplémentation et alerter le médecin pour adaptation posologiqueCarence sévère en vitamine D : transmettre le résultat au médecin pour prescription d'une dose de chargeHypercalcémie au bilan de contrôle : rechercher les signes cliniques (nausées, confusion) et signaler au prescripteur
Prévention et risque de chute
Évaluation semestrielle (lever de chaise, appui unipodal) · Absence de chute, équilibre satisfaisant
Alerte
Chute récente même sans fracture : évaluer le risque de récidive (appui unipodal, lever de chaise) et alerter le médecinTrouble de l'équilibre ou marche instable : redémontrer les exercices d'auto-rééducation et noter les résultats des testsIntroduction récente de psychotropes ou hypotenseurs : vérifier les prescriptions et signaler le cumul de risque au médecin
Rôle IDE détaillé
Rechercher les facteurs de risque : ménopause, corticothérapie, antécédents de fracture, maigreur
Mesurer la taille à chaque consultation pour détecter les tassements vertébraux
Évaluer le risque de chute : équilibre, vision, environnement domestique
Vérifier l'observance : bisphosphonates, calcium, vitamine D, modalités de prise
Références
Bon usage des médicaments de l'ostéoporose · HAS · 2023
Actualisation des recommandations françaises du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique · SFR/GRIO · 2018
Supplémentation quotidienne ou intermittente en vitamine D chez les personnes avec ou à risque d'ostéoporose : position du GRIO · GRIO · 2025
Autres fiches rhumatologie
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.