Hématome sous-dural et extradural
Collections hémorragiques intracrâniennes post-traumatiques présentées comme deux profils opposés : l'hématome extradural artériel du sujet jeune, avec intervalle libre trompeur, et l'hématome sous-dural chronique du sujet âgé sous anticoagulant, grand imitateur à symptômes différés.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'hématome extradural et l'hématome sous-dural sont des collections de sang qui se forment à l'intérieur du crâne, le plus souvent après un traumatisme crânien, et compriment le cerveau. Ce sont deux profils à ne jamais confondre : l'hématome extradural est une urgence artérielle du sujet plutôt jeune, avec un intervalle libre trompeur où le patient semble aller bien avant une aggravation rapide ; l'hématome sous-dural, surtout dans sa forme chronique du sujet âgé sous anticoagulant, est un grand imitateur aux symptômes différés de plusieurs jours à semaines (confusion, chutes, déficit progressif). Pour l'IDE, l'enjeu est de répéter la surveillance neurologique (Glasgow, pupilles, déficit) pour repérer l'aggravation après l'intervalle libre, de recueillir le mécanisme du traumatisme et les traitements anticoagulants, d'évoquer l'hématome sous-dural chronique devant toute confusion ou chute récente d'un sujet âgé, et d'alerter sans délai.
- Prévalence
- L'hématome extradural complique environ 1 à 4 % des traumatismes crâniens hospitalisés et touche préférentiellement l'adulte jeune. L'hématome sous-dural chronique est plus fréquent, avec une incidence qui augmente fortement avec l'âge : l'âge moyen des patients est d'environ 76 ans et le risque est nettement majoré après 65 ans, en lien avec l'atrophie cérébrale et l'usage croissant des anticoagulants et antiagrégants (Campus de Neurochirurgie). Ces collections sont des complications du traumatisme crânien, dont la fiche dédiée décrit la conduite à tenir générale.
- Âge typique
- Deux profils opposés : hématome extradural chez l'adulte plutôt jeune (traumatisme temporal à énergie modérée à élevée) ; hématome sous-dural chronique chez le sujet âgé, souvent après un traumatisme minime oublié ou non retrouvé. L'hématome sous-dural aigu survient plutôt lors d'un traumatisme grave, à tout âge.
- Mortalité
- L'hématome extradural a une mortalité élevée en l'absence de traitement (de l'ordre de 20 à 55 % selon les séries), qui chute à moins de 10 % en cas d'évacuation chirurgicale rapide : le pronostic dépend directement de la précocité du diagnostic et de l'intervention (Campus de Neurochirurgie). L'hématome sous-dural aigu du traumatisme grave a un pronostic sévère. L'hématome sous-dural chronique du sujet âgé a un meilleur pronostic après évacuation, mais expose à des récidives et à un retentissement fonctionnel important sur ce terrain fragile.
Précoces
Signes précoces
Traumatisme crânien avec récupération apparente (extradural)Après le choc, le patient semble aller bien pendant l'intervalle libre : ne jamais banaliser ni laisser repartir sans surveillance neurologique répétée
Confusion ou chute récente du sujet âgé (sous-dural chronique)Confusion nouvelle, chutes à répétition, ralentissement : y penser systématiquement chez le sujet âgé, surtout sous anticoagulant, sans attribuer au seul vieillissement
Céphalées et vomissementsCéphalées post-traumatiques, nausées et vomissements : évaluer la douleur, surveiller la fréquence des vomissements et l'état de conscience, transmettre au médecin
Évolutifs
Signes évolutifs
Troubles de la marche et déficit progressifAtaxie, chutes, hémiparésie ou déclin cognitif s'installant sur plusieurs jours à semaines, évocateurs d'un hématome sous-dural chronique à transmettre au médecin
Aggravation neurologique après l'intervalle libreBaisse du Glasgow, somnolence, céphalées croissantes après une phase de récupération apparente : signe d'alerte majeur de l'hématome extradural, alerter sans délai
Gravité
Signes de gravité
Baisse du GlasgowChute du score de Glasgow de 2 points ou plus entre deux mesures : alerter le médecin ou le neurochirurgien en urgence avec l'heure, le score détaillé et les signes associés
Mydriase unilatérale aréactivePupille dilatée et non réactive d'un côté : signe d'engagement cérébral débutant, urgence neurochirurgicale absolue, prévenir immédiatement le médecin
Déficit moteur qui s'étend et réflexe de CushingHémiparésie qui s'aggrave, HTA associée à une bradycardie (réflexe de Cushing : hypertension artérielle et bradycardie), traduisant l'HTIC : alerter en urgence absolue et préparer le transfert
Mécanisme
Hématome extradural : rupture artérielle (85 % des cas), le plus souvent de l'artère méningée moyenne lors d'une fracture de l'écaille temporale, avec constitution rapide d'une collection entre la voûte crânienne et la dure-mère
Hématome sous-dural : rupture des veines-ponts qui cheminent entre le cerveau et la dure-mère, avec saignement veineux plus lent constituant une collection entre la dure-mère et le cerveau
Compression cérébrale progressive : la collection augmente de volume dans un crâne inextensible et refoule le cerveau, entraînant une hypertension intracrânienne (HTIC)
Forme chronique du sujet âgé : l'atrophie cérébrale laisse un espace où l'hématome s'organise et grossit lentement sur plusieurs jours à semaines avant de devenir symptomatique
Conséquences
Intervalle libre de l'extradural (80 % des cas) : le patient semble aller bien après le traumatisme, parfois plusieurs heures, avant une aggravation neurologique rapide
Symptômes différés du sous-dural chronique : confusion, chutes, troubles de la marche et déficit d'installation progressive, à distance d'un traumatisme souvent oublié
HTIC et engagement cérébral : céphalées, vomissements, baisse du Glasgow, mydriase, pouvant aller jusqu'à l'engagement en l'absence d'évacuation
Déficit neurologique focal : hémiparésie, troubles du langage ou de l'équilibre selon la localisation et l'étendue de la compression
Évolution
L'hématome extradural évolue vite : après l'intervalle libre, l'aggravation peut être brutale et engager le pronostic vital en quelques heures, d'où l'urgence neurochirurgicale d'évacuation. L'hématome sous-dural aigu du traumatisme grave a une évolution souvent défavorable. L'hématome sous-dural chronique évolue lentement : le diagnostic est fréquemment retardé chez le sujet âgé car les symptômes (confusion, chutes) sont attribués à tort au vieillissement. La prise en charge dépend de la taille, des symptômes et de l'évolution : évacuation chirurgicale, le plus souvent par trou de trépan avec drainage, ou surveillance rapprochée si l'hématome est minime et peu symptomatique (Campus de Neurochirurgie).Traumatisme crânien temporal : fracture de l'écaille temporale exposant l'artère méningée moyenne, mécanisme typique de l'hématome extradural
Âge avancé et atrophie cérébrale : les veines-ponts sont étirées et se rompent pour un traumatisme minime, mécanisme de l'hématome sous-dural chronique
Anticoagulants et antiagrégants : facteur de risque majeur d'hématome sous-dural, favorisant le saignement et son aggravation (leur gestion relève du médecin)
Chutes répétées du sujet âgé : troubles de la marche · de l'équilibre et de la vue · souvent à l'origine de traumatismes minimes non signalés
Consommation d'alcool chronique : atrophie cérébrale et risque accru de chutes, terrain fréquent d'hématome sous-dural
Traumatisme grave à haute énergie : lésions veineuses et parenchymateuses associées, à l'origine de l'hématome sous-dural aigu de mauvais pronostic
Critères diagnostiques
Contexte évocateur : traumatisme temporal chez un sujet jeune (extradural) ou confusion et chutes chez un sujet âgé sous anticoagulant avec traumatisme minime ou absent (sous-dural chronique)
Surveillance neurologique répétée : la baisse du Glasgow après un intervalle libre est l'élément clinique d'alerte majeur, à transmettre au médecin
Scanner cérébral sans injection : confirme la collection et son compartiment, précise le volume et le refoulement des structures, oriente la décision chirurgicale (interprétation médicale)
Recueil du traitement anticoagulant ou antiagrégant : élément déterminant du risque et de la conduite, à recueillir et transmettre dès l'accueil
Bilan d'hémostase : anomalie à transmettre au médecin, l'antagonisation éventuelle des anticoagulants relevant de la décision médicale
Diagnostic différentiel
Hématome extradural (entre crâne et dure-mère, artériel, lentille biconvexe) contre hématome sous-dural (entre dure-mère et cerveau, veineux, en croissant) : deux compartiments et deux profils distincts
Hémorragie sous-arachnoïdienne : saignement dans l'espace sous-arachnoïdien, céphalée en coup de tonnerre, le plus souvent par rupture d'anévrisme (voir fiche dédiée)
Hémorragie intraparenchymateuse (AVC hémorragique) : saignement dans le cerveau lui-même, le plus souvent spontané et non traumatique (voir fiche dédiée)
Chez le sujet âgé, l'hématome sous-dural chronique imite une démence, un AVC ou une tumeur cérébrale : la confusion nouvelle ou la chute récente doit faire évoquer un hématome sous-dural, surtout sous anticoagulant
Confusion d'autre cause chez le sujet âgé : infection, trouble métabolique, iatrogénie médicamenteuse, à recueillir et transmettre au médecin pour distinction
Examens complémentaires
Score de Glasgow (GCS)
Score sur 15 (ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice) : la répétition dans le temps est plus informative que la valeur isolée, notamment pour repérer l'aggravation après l'intervalle libreL'IDE évalue et documente le Glasgow à intervalles rapprochés selon la prescription ou le protocole du service, compare à la mesure précédente et alerte le médecin sans délai en cas de baisse de 2 points ou plus.Scanner cérébral sans injection en urgence
Examen de référence : l'hématome extradural apparaît en lentille biconvexe hyperdense qui ne franchit pas les sutures ; l'hématome sous-dural apparaît en croissant le long de la voûte. Le radiologue et le neurochirurgien interprètent et décidentL'IDE prépare le patient (recueil des antécédents, des allergies et des traitements, retrait des objets métalliques), l'accompagne, surveille l'état neurologique pendant le transport et transmet toute aggravation au médecin. L'IDE ne pose pas le diagnostic.Bilan biologique d'urgence
NFS, plaquettes, hémostase (TP, TCA, INR si patient sous anticoagulant), groupe sanguin et RAI en vue d'une éventuelle chirurgieL'IDE prélève sur prescription, identifie correctement les tubes et achemine en urgence au laboratoire. Transmet les résultats au médecin, en signalant particulièrement une anomalie de l'hémostase chez un patient anticoagulé.Surveillance neurologique répétée standardisée
Suivi horodaté du Glasgow, de l'état pupillaire (taille, symétrie, réactivité), du déficit moteur et des paramètres vitaux, tracé sur la feuille de surveillance du serviceL'IDE réalise et trace cette surveillance à la fréquence prescrite ou protocolisée, compare chaque mesure à la précédente et alerte le médecin dès qu'une tendance défavorable apparaît, sans attendre un franchissement de seuil isolé.Support
Surveillance neurologique répétée et détection de l'aggravationPierre angulaire du rôle IDE face à ces collections : répéter le Glasgow, l'examen des pupilles et la recherche de déficit à la fréquence prescrite, comparer à la mesure précédente et alerter le médecin dès la moindre aggravation, en particulier après l'intervalle libre de l'extradural.Toute la phase de surveillance
Support
Recueil du mécanisme et des traitements à risqueRecueillir l'heure et le mécanisme du traumatisme, ainsi que la liste des anticoagulants et antiagrégants, et transmettre au médecin dès l'accueil. L'IDE ne suspend, ne modifie et ne reprend jamais un anticoagulant de sa propre initiative.Dès l'accueil
Actif
Antagonisation des anticoagulants sur prescriptionEn cas de saignement sous anticoagulant, une antagonisation peut être décidée par le médecin. L'IDE administre les produits de réversion sur prescription, surveille la tolérance et l'efficacité clinique, et trace l'administration. Le choix des molécules et des doses relève du prescripteur.Selon prescription
Actif
Traitement de l'HTIC et antalgie sur prescriptionInstallation en position proclive à 30 degrés, tête dans l'axe, et administration de l'osmothérapie et des antalgiques sur prescription médicale. L'IDE surveille la réponse clinique, la douleur et la tolérance, et transmet toute inefficacité ou aggravation.Selon prescription
Support
Évacuation chirurgicale et préparation péri-opératoireL'évacuation de l'hématome (craniotomie pour l'extradural, trou de trépan avec drainage pour le sous-dural chronique le plus souvent) est décidée par le neurochirurgien. L'IDE prépare le patient, le dossier et le transfert au bloc, puis assure la surveillance neurologique post-opératoire et du drainage.Phase aiguë et post-opératoire
Aggravation rapide de l'hématome extradural après l'intervalle libre
L'hématome artériel s'étend vite : après une phase où le patient semble aller bien, l'aggravation peut être brutale et engager le pronostic vital en quelques heures. Urgence neurochirurgicale absolue.Prévention
Répéter la surveillance neurologique après tout traumatisme crânien, ne jamais laisser repartir ni banaliser un patient qui va bien juste après le choc, et alerter le médecin dès la moindre baisse du Glasgow.Signes d'alerte
Baisse du Glasgow après récupération apparente · Céphalées croissantes et vomissements · Mydriase unilatérale débutante
HTIC et engagement cérébral
La collection comprime le cerveau dans un crâne inextensible, élevant la pression intracrânienne jusqu'à l'engagement, principale cause de décès et de séquelles graves.Prévention
Installer en position proclive à 30 degrés, tête dans l'axe, surveiller le Glasgow et les pupilles, administrer l'osmothérapie sur prescription et alerter devant le réflexe de Cushing ou une mydriase.Signes d'alerte
Glasgow décroissant · Vomissements et céphalées croissantes · Réflexe de Cushing (hypertension artérielle et bradycardie)
Retard diagnostique de l'hématome sous-dural chronique
Chez le sujet âgé, la confusion, les chutes et le déficit progressif sont souvent attribués au seul vieillissement, retardant le diagnostic. Le traitement anticoagulant aggrave la collection.Prévention
Évoquer systématiquement l'hématome sous-dural chronique devant une confusion ou une chute récente d'un sujet âgé, surtout sous anticoagulant, recueillir le traitement et transmettre au médecin.Signes d'alerte
Confusion ou ralentissement nouveau · Chutes répétées et troubles de la marche · Déficit moteur ou céphalées d'aggravation progressive
Récidive après évacuation du sous-dural chronique
Après drainage, l'hématome sous-dural chronique peut se reconstituer, surtout chez le sujet âgé anticoagulé, imposant une surveillance neurologique post-opératoire attentive.Prévention
Surveiller le Glasgow, les pupilles, le déficit et le drainage en post-opératoire, transmettre toute reprise de confusion ou de déficit au médecin et coordonner le suivi.Signes d'alerte
Reprise de la confusion ou du déficit · Céphalées de retour · Modification de l'aspect ou du volume du drainage
Expliquer à l'entourage la surveillance après un traumatisme crânien : rester attentif pendant les jours qui suivent à la somnolence excessive, aux vomissements, aux céphalées résistantes, à la confusion ou à tout déficit, même si le patient semble aller bien juste après le choc, et appeler le 15 en cas d'apparition
Faire comprendre l'intervalle libre : reformuler avec le patient et l'entourage qu'une amélioration apparente après un traumatisme crânien ne signifie pas l'absence de danger, et justifier ainsi la surveillance rapprochée
Sensibiliser au risque chez le sujet âgé : expliquer à la famille qu'une confusion nouvelle, des chutes récentes ou un ralentissement doivent conduire à consulter, en particulier si la personne prend un anticoagulant
Insister sur le signalement du traitement anticoagulant : rappeler au patient et à l'entourage d'indiquer dès l'accueil tout anticoagulant ou antiagrégant, car il modifie le risque et la prise en charge
Accompagner la prévention des chutes du sujet âgé : aborder avec le patient et l'entourage l'aménagement du domicile, l'éclairage, le chaussage adapté et l'intérêt d'une revue des traitements avec le médecin
Reformuler les consignes de retour à domicile : s'assurer que le patient et l'entourage ont compris les signes d'alerte et le numéro d'urgence à appeler, et vérifier qu'une réévaluation médicale est organisée si nécessaire
Surveillance prioritaire
Score de Glasgow et état de conscience
À intervalles rapprochés selon prescription ou protocole du service, resserrés en cas de doute ou après un intervalle libre · Glasgow noté sur 15 (ouverture des yeux 1 à 4, réponse verbale 1 à 5, réponse motrice 1 à 6), stable ou en amélioration ; toute baisse de 2 points ou plus entre deux mesures est un signe d'alerte
Alerte
Baisse du Glasgow de 2 points ou plus, en particulier après une phase de récupération apparente : alerter le médecin ou le neurochirurgien sans délai avec l'heure et le score détailléSomnolence croissante, désorientation ou agitation nouvelle : documenter et transmettre au médecinConfusion nouvelle chez un sujet âgé sous anticoagulant : évoquer un hématome sous-dural chronique et transmettre au médecin
Pupilles et déficit neurologique focal
À intervalles rapprochés selon prescription ou protocole, en même temps que le Glasgow · Pupilles de taille normale, symétriques et réactives à la lumière ; motricité symétrique des quatre membres, langage et équilibre conservés par rapport à l'état de référence
Alerte
Mydriase unilatérale aréactive : alerter immédiatement le médecin ou le neurochirurgien (suspicion d'engagement cérébral)Anisocorie apparue ou déficit moteur qui s'étend : documenter et prévenir le médecin sans délaiApparition ou aggravation d'une hémiparésie, d'un trouble du langage ou de la marche : transmettre au médecin
Paramètres vitaux et hémostase du patient anticoagulé
Scope continu (PA, FC, SpO2) ; suivi du bilan d'hémostase selon prescription · PA, FC et SpO2 stables selon l'état de référence ; hémostase transmise au médecin, en signalant toute anomalie chez un patient sous anticoagulant
Alerte
HTA associée à une bradycardie (réflexe de Cushing : hypertension artérielle et bradycardie) : évaluer le Glasgow et prévenir le médecin en urgenceINR ou hémostase anormale chez un patient anticoagulé : transmettre au médecin sans délai pour décision d'antagonisation éventuelle sur prescriptionInstabilité hémodynamique ou désaturation : surveiller en continu et alerter le médecin
Rôle IDE détaillé
Recueillir l'heure et le mécanisme du traumatisme crânien, la notion d'un intervalle libre et, chez le sujet âgé, un traumatisme même minime ou une chute récente parfois oubliée
Recueillir et tracer la liste des anticoagulants et antiagrégants, élément déterminant du risque, pour transmission immédiate au médecin
Évaluer l'état neurologique de référence puis répété : Glasgow, pupilles, déficit moteur, langage et équilibre, afin de repérer toute aggravation
Repérer, chez le sujet âgé, une confusion nouvelle, des chutes ou un déclin cognitif progressif et les rapporter au médecin en évoquant un hématome sous-dural chronique
Références
Hématome extra-dural : diagnostic, imagerie et prise en charge · Campus de Neurochirurgie · 2024
Hématome sous-dural chronique de l'adulte : présentation clinique et traitement · Campus de Neurochirurgie · 2024
Prise en charge neurochirurgicale des traumatismes cranio-encéphaliques de l'adulte et de l'enfant à la phase initiale (RPP) · SFNC + SFAR · 2025
Prise en charge des patients présentant un traumatisme crânien léger de l'adulte (RPP SFMU) · SFMU · 2022
Épidémiologie des traumatismes crâniens en France et dans les pays occidentaux (synthèse bibliographique) · Santé publique France · 2016
Article R.4311-4 du code de la santé publique : rôle propre infirmier (décret n° 2025-1306, en vigueur au 30 juin 2026) · Légifrance · 2025
Autres fiches neurologique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.