Hémorragie digestive haute
Saignement du tube digestif haut (œsophage, estomac, duodénum) se révélant par hématémèse ou méléna. Urgence vitale potentielle par choc hémorragique. Diagnostic et traitement par endoscopie œsogastroduodénale en urgence.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'hémorragie digestive haute correspond à un saignement situé en amont de l'angle de Treitz, c'est-à-dire dans l'œsophage, l'estomac ou le duodénum. Elle se manifeste par une hématémèse (vomissement de sang) ou un méléna (selles noires goudronneuses), parfois par un choc hémorragique. Pour l'IDE, l'enjeu est de repérer rapidement la mauvaise tolérance, de sécuriser le patient, de préparer la prise en charge urgente (endoscopie, transfusion sur prescription) et de surveiller toute récidive.
- Prévalence
- Les hémorragies digestives sont les urgences les plus fréquentes en hépato-gastro-entérologie. Fréquence estimée à 143 cas pour 100 000 habitants par an en France (SNFGE 2019).
- Âge typique
- Adulte, à risque accru chez le sujet âgé, fragile, polymédiqué (anticoagulants, AINS, antiagrégants) ou porteur d'une maladie chronique du foie.
- Mortalité
- Taux de mortalité usuel entre 2 et 10 %, atteignant 15 à 25 % dans les formes graves (SNFGE 2019). Le pronostic dépend de la tolérance hémodynamique, de l'étiologie et des comorbidités.
Précoces
Signes précoces
HématémèseVomissement de sang rouge frais ou en marc de café (sang plus ou moins digéré). L'IDE évalue l'aspect, la quantité approximative et transmet sans délai.
MélénaSelles noires, collantes, goudronneuses, malodorantes : signe évocateur d'un saignement digestif haut digéré (SNFGE 2019).
Signes de mauvaise tolérancePâleur, sueurs, vertiges, asthénie marquée, malaise. Témoignent d'une perte sanguine déjà significative.
Évolutifs
Signes évolutifs
Tachycardie compensatriceAccélération du pouls (souvent supérieure à 100/min) avec pâleur cutanéo-muqueuse, témoin d'une hypovolémie en cours d'installation.
HypotensionChute de la pression artérielle, parfois orthostatique ou installée, avec malaise possible. Signe d'alerte majeur.
OligurieDiurèse en baisse, témoin d'une mauvaise perfusion rénale liée à l'hypovolémie.
Gravité
Signes de gravité
Choc hémorragiquePâleur intense, marbrures, extrémités froides, hypotension marquée, tachycardie supérieure à 120/min, conscience altérée. Urgence vitale.
Récidive du saignementNouvelle hématémèse, aggravation rapide après stabilisation, baisse tensionnelle, tachycardie, marbrures ou altération de la conscience. À transmettre immédiatement.
Troubles de conscienceSomnolence, confusion ou agitation : peuvent traduire une mauvaise tolérance hémodynamique ou un risque d'inhalation en cas d'hématémèse.
Mécanisme
Lésion de la paroi digestive haute (ulcère, varice, érosion, déchirure) entraînant une effraction vasculaire.
Le sang peut être rejeté par la bouche (hématémèse) ou progresser vers l'aval pour être éliminé sous forme digérée (méléna).
Si la perte sanguine est rapide ou massive, l'hypovolémie induit une chute du débit cardiaque et une hypoperfusion d'organes.
Dans les hémorragies par hypertension portale (cirrhose), la rupture des varices œsogastriques est souvent brutale et abondante.
Conséquences
Hématémèse rouge ou marc de café (sang plus ou moins digéré dans l'estomac).
Méléna : selles noires, goudronneuses, malodorantes, témoins d'un saignement digestif haut digéré.
Pâleur, asthénie, vertiges, tachycardie, hypotension selon la tolérance hémodynamique.
Choc hémorragique en cas de saignement massif ou prolongé : urgence vitale.
Évolution
Sans prise en charge rapide, la perte sanguine peut s'aggraver et entraîner une instabilité hémodynamique, une inhalation bronchique (notamment si troubles de conscience), une insuffisance rénale fonctionnelle ou un choc. Le risque de récidive est notable, surtout dans les premiers jours suivant le geste endoscopique.Antécédent d'ulcère gastroduodénal : étiologie la plus fréquente (deux tiers des cas, SNFGE 2019).
Hypertension portale par cirrhose : varices œsophagiennes ou gastriques, deuxième cause classique.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens : risque accru de complications ulcéreuses (SNFGE 2019).
Aspirine, dès 100 mg/jour : peut léser les muqueuses digestives (SNFGE 2019).
Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : majorent le risque hémorragique.
Alcoolisation chronique : facteur de risque de varices œsophagiennes et de gastrite érosive.
Infection à Helicobacter pylori : associée à la maladie ulcéreuse gastroduodénale.
Syndrome de Mallory-Weiss : déchirure muqueuse œsogastrique liée à des vomissements répétés.
Critères diagnostiques
Hématémèse et/ou méléna chez un patient adulte, en faveur d'un saignement en amont de l'angle de Treitz.
Évaluation de la tolérance hémodynamique : pression artérielle, fréquence cardiaque, pâleur, conscience, diurèse.
Bilan biologique : anémie aiguë, troubles de la coagulation possibles, fonction rénale.
Endoscopie œsogastroduodénale réalisée d'emblée, dans les 24 heures suivant le début du saignement (SFED 2024).
Diagnostic différentiel
Hémorragie digestive basse : sang rouge vif par l'anus, origine côlon ou rectum.
Sang dégluti d'origine ORL ou bucco-dentaire : épistaxis, plaie buccale.
Vomissement non hémorragique avec aliments colorés (réglisse, betterave, vin).
Selles noires médicamenteuses (fer, charbon, bismuth) sans saignement digestif.
Examens complémentaires
NFS, hémoglobine, plaquettes
Anémie aiguë (hémoglobine en baisse, parfois retardée par hémoconcentration initiale), thrombopénie possible si cirrhose.Sur prescription, l'IDE prélève dès l'admission, achemine au laboratoire et transmet sans délai. Surveille la cinétique de l'hémoglobine.Bilan de coagulation, ionogramme, créatinine, lactates
TP/TCA pour évaluer la coagulation (souvent altérée en cirrhose), ionogramme et créatinine pour fonction rénale, lactates si suspicion d'hypoperfusion.Sur prescription, l'IDE prélève à l'admission, transmet les résultats au médecin pour adaptation thérapeutique.Groupage ABO-Rh, RAI et compatibilité transfusionnelle
Préparation d'une transfusion de concentrés érythrocytaires si elle est prescrite, en cohérence avec la tolérance clinique et l'évolution biologique.Sur prescription, l'IDE prélève sans délai dès la suspicion d'hémorragie significative, vérifie la concordance d'identité, transmet au site transfusionnel.Endoscopie œsogastroduodénale (FOGD)
Examen de référence : identifie l'origine du saignement et permet au gastro-entérologue un geste d'hémostase endoscopique selon l'étiologie (SNFGE 2019).L'IDE prépare le patient (jeûne, VVP, bilan de coagulation prescrit), vérifie la présence de l'information médicale et la traçabilité du consentement, accompagne en salle d'endoscopie et surveille la tolérance pendant et après le geste.Support
Mise en sécurité initiale et mesures prescrites associéesInstallation en proclive latéral pour prévenir l'inhalation, jeûne strict, pose de deux VVP de bon calibre selon la prescription, scope multiparamétrique, oxygénothérapie selon protocole en cas de désaturation.Dès l'admission
Support
Remplissage vasculaire et transfusion sur prescriptionRemplissage par cristalloïdes sur prescription pour compenser la perte sanguine. Transfusion de concentrés érythrocytaires sur prescription en fonction de la tolérance clinique et de l'évolution biologique. L'IDE prépare, administre et surveille la tolérance.Pendant la phase aiguë
Actif
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) IVIPP intraveineux en bolus puis en perfusion continue sur prescription, indiqués devant toute suspicion d'origine ulcéreuse (SNFGE 2019). L'IDE administre selon la prescription et surveille la tolérance.Selon prescription
Actif
Drogues vasoactives en cas de cirrhoseSi suspicion d'hémorragie par rupture de varices œsogastriques chez un cirrhotique : terlipressine ou somatostatine sur prescription, le plus tôt possible (SFED 2024). L'IDE administre selon prescription et surveille la tolérance hémodynamique.Selon prescription
Actif
Antibioprophylaxie systématique chez le cirrhotiqueAntibioprophylaxie systématique sur prescription chez le patient cirrhotique en hémorragie digestive (SFED 2024) ; elle réduit les infections et améliore la survie (données FMC-HGE / POSTU), le bénéfice sur la mortalité restant discuté chez le patient Child A (Baveno VII). L'IDE administre selon prescription, surveille la tolérance et trace les administrations.Selon prescription
Support
Endoscopie œsogastroduodénale en urgenceFOGD réalisée dans les 24 heures suivant le début du saignement (SFED 2024). Délai raccourci à 12 heures en cas de facteurs prédictifs de saignement actif. Geste d'hémostase endoscopique associé selon l'étiologie, sous responsabilité du gastro-entérologue.Sans délai si gravité, dans les 24 heures sinon
Spécialisé
Recours spécialisé en cas d'échecSi le saignement persiste ou récidive après endoscopie : embolisation par radiologie interventionnelle, TIPS en cas d'hypertension portale (AFEF 2023), chirurgie en dernier recours sur décision spécialisée.Selon décision spécialisée
Choc hémorragique
Perte sanguine massive ou prolongée entraînant une hypoperfusion d'organes. Mortalité élevée si non corrigée rapidement.Prévention
Repérer rapidement les signes de mauvaise tolérance, alerter sans délai, appliquer le remplissage selon prescription ou protocole, préparer la transfusion si elle est prescrite et tracer.Signes d'alerte
Pâleur intense · Tachycardie supérieure à 120/min · Hypotension · Marbrures · Conscience altérée
Récidive du saignement
Reprise hémorragique après stabilisation initiale, fréquente dans les jours suivant l'endoscopie.Prévention
Surveillance rapprochée des constantes, du saignement visible et de l'hémoglobine. Alerter sans délai en cas de nouvelle hématémèse, de méléna abondant ou de chute de l'hémoglobine.Signes d'alerte
Nouvelle hématémèse · Méléna abondant · Pâleur croissante · Chute de l'hémoglobine
Inhalation bronchique
Passage de sang dans les voies respiratoires, surtout si troubles de conscience ou hématémèse abondante.Prévention
Installer le patient en proclive latéral en cas d'hématémèse, surveiller la conscience et la saturation. Alerter immédiatement si toux, désaturation ou modification du timbre vocal.Signes d'alerte
Toux après hématémèse · Désaturation · Polypnée · Encombrement
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
Hypoperfusion rénale liée à l'hypovolémie. Réversible si correction rapide de la volémie, peut évoluer vers l'IRA organique si retardée.Prévention
Surveiller la diurèse horaire et la créatinine. Compenser les pertes selon prescription, alerter en cas d'oligurie persistante.Signes d'alerte
Oligurie · Créatinine en hausse · Extrémités froides · Conscience altérée
Expliquer simplement la pathologie : saignement digestif haut, le plus souvent par ulcère ou varices œsophagiennes, qui nécessite une prise en charge hospitalière (SNFGE 2019).
Reformuler avec le patient les signes qui doivent faire reconsulter en urgence : vomissement de sang, selles noires, malaise, pâleur, vertiges ou fatigue inhabituelle.
Sensibiliser au risque lié à l'automédication : AINS et aspirine peuvent léser les muqueuses digestives (SNFGE 2019). Toute prise nouvelle est à signaler au médecin.
Si étiologie ulcéreuse : expliquer la poursuite des IPP prescrits, l'éradication d'Helicobacter pylori si indiquée, et le suivi endoscopique.
Si étiologie cirrhotique : insister sur le suivi hépatologique, le respect du traitement préventif (bêtabloquants, ligatures programmées) et l'arrêt de l'alcool si concerné.
Surveillance prioritaire
État hémodynamique (PA, FC, conscience)
Très rapprochée à l'admission (toutes les 15 minutes), espacée selon la stabilisation. · PA stable, FC inférieure à 100/min, conscience normale, absence de marbrures.
Alerte
Hypotension avec tachycardie supérieure à 120/min : alerter en urgence (suspicion de choc).Marbrures, extrémités froides, conscience altérée : alerter immédiatement.Désaturation ou polypnée : alerter (risque d'inhalation ou d'aggravation hémodynamique).
Saignement visible (vomissements et selles)
À chaque vomissement, à chaque selle et de façon rapprochée pendant la phase aiguë. · Absence de nouveau saignement visible, transit progressivement normal.
Alerte
Nouvelle hématémèse rouge ou en marc de café : alerter sans délai (suspicion de récidive).Méléna abondant ou selles rouges (rectorragies) : transmettre rapidement.Récidive après amélioration initiale : préparer une nouvelle prise en charge endoscopique selon prescription.
Hémoglobine et bilan biologique
Selon prescription : à l'admission, après stabilisation, quotidienne ou plus rapprochée si gravité. · Hémoglobine surveillée selon prescription, kaliémie 3,5 à 5,0 mmol/L, créatinine stable par rapport au bilan d'entrée.
Alerte
Hémoglobine basse ou en baisse : alerter le médecin et préparer la transfusion si elle est prescrite.Baisse rapide de l'hémoglobine, surtout associée à une nouvelle hématémèse, un méléna abondant ou une instabilité hémodynamique : alerter en urgence.Insuffisance rénale fonctionnelle ou troubles ioniques : transmettre au médecin pour adaptation thérapeutique.
Diurèse et bilan entrées/sorties
Diurèse horaire en phase aiguë, bilan entrées/sorties toutes les 8 heures. · Diurèse supérieure à 0,5 mL/kg/h, bilan équilibré.
Alerte
Oligurie persistante malgré le remplissage prescrit : transmettre (suspicion d'IRA fonctionnelle).Bilan négatif persistant : transmettre.Désaturation et crépitants si surcharge : alerter.
Conscience et risque d'inhalation
Continue pendant la phase aiguë. · Patient conscient, orienté, pas de fausse-route.
Alerte
Somnolence ou confusion avec hématémèse en cours : installer en proclive latéral et alerter (risque d'inhalation).Encéphalopathie hépatique chez le cirrhotique : transmettre rapidement.Toux, désaturation, modification du timbre vocal : alerter (suspicion d'inhalation).
Tolérance des traitements
À chaque administration et entre les administrations. · Tolérance clinique satisfaisante des perfusions, transfusions et drogues vasoactives.
Alerte
Réaction transfusionnelle (frissons, fièvre, dyspnée, urticaire) : interrompre la transfusion et alerter en urgence.Effet indésirable des drogues vasoactives (douleur thoracique, ischémie périphérique avec terlipressine) : alerter.Anomalies au site de la VVP : changer la voie selon protocole et tracer.
Rôle IDE détaillé
Évaluer rapidement la tolérance hémodynamique : PA, FC, conscience, marbrures, pâleur, diurèse.
Recueillir les antécédents (ulcère, cirrhose, alcoolisation), les traitements en cours (AINS, anticoagulants, antiagrégants) et la chronologie des symptômes.
Quantifier l'hématémèse et le méléna (aspect, volume approximatif, fréquence) et transmettre au médecin.
Surveiller le risque d'inhalation chez les patients somnolents ou confus.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.