Hémorragie du post-partum (HPP)
Urgence obstétricale liée à des saignements importants après l’accouchement, à repérer et à prendre en charge sans délai.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L’hémorragie du post-partum correspond à un saignement anormal après la naissance. Elle est définie par des pertes sanguines supérieures ou égales à 500 mL après l’accouchement, quelle que soit la voie ; on parle d’HPP sévère au-delà de 1000 mL. Elle est le plus souvent liée à une mauvaise contraction de l’utérus, à des débris placentaires ou à une lésion de la filière génitale. Pour l’IDE, l’enjeu est de repérer vite le saignement, d’évaluer l’état maternel, d’alerter l’équipe et de participer à la surveillance rapprochée.
- Prévalence
- Complication fréquente des suites de naissance, touchant une petite part des accouchements.
- Âge typique
- Peut survenir chez toute parturiente, surtout dans les premières heures après l’accouchement.
- Mortalité
- Cause majeure de morbidité maternelle et cause historique importante de mortalité maternelle (5e cause à un an selon le rapport ENCMM 2016-2018), avec un risque surtout lié au retard de prise en charge. Le risque vital tient au choc hémorragique et à la CIVD.
Précoces
Signes précoces
Saignement abondantPertes sanguines plus importantes que prévu, rouges, continues, avec remplissage rapide des protections.
Utérus mou ou mal rétractéAu palper abdominal, le fond utérin paraît flasque, moins tonique, parfois remonté.
Malaise ou tachycardiePatiente pâle, anxieuse, essoufflée ou qui se plaint de vertiges, avec accélération du pouls.
Évolutifs
Signes évolutifs
Pâleur et sueursColoration cutanée pâle, sueurs froides, frissons, extrémités froides.
HypotensionBaisse de la tension artérielle, souvent associée à une sensation de faiblesse ou de malaise.
OligurieDiminution nette des urines, traduisant une mauvaise perfusion des organes.
Gravité
Signes de gravité
Altération de l’état généralConfusion, agitation, somnolence ou difficulté à répondre correctement.
Saignement persistant et abondantLe saignement continue malgré les premières mesures et la patiente se dégrade.
Signes de chocPatiente très pâle, froide, faible, avec malaise important et tolérance hémodynamique altérée.
Mécanisme
Après la naissance, l’utérus doit se rétracter pour comprimer les vaisseaux du site placentaire.
Si l’utérus reste relâché, ou si le placenta n’est pas complètement expulsé, le saignement peut persister. L’atonie utérine est la principale cause d’HPP.
Une déchirure de la filière génitale ou un trouble de l’hémostase peut aussi entretenir l’hémorragie ; les plaies de la filière génitale représentent environ 1 cas sur 5.
Conséquences
Perte sanguine rapide avec malaise et fatigue intense
Pâleur, sueurs, tachycardie, chute tensionnelle
Anémie aiguë et besoin possible de transfusion
Choc hémorragique si la situation n’est pas contrôlée
Évolution
Le plus souvent, la situation se révèle très tôt après l’accouchement. L’évolution peut être rapide, ce qui impose une surveillance rapprochée et une alerte immédiate au moindre doute.Antécédent d’HPP
Utérus distendu (grossesse multiple, gros bébé, hydramnios)
Travail long ou accouchement très rapide
Rétention placentaire ou délivrance incomplète
Déchirures du col, du vagin ou du périnée
Trouble de la coagulation connu ou suspecté
Fibrome utérin ou utérus déjà fragilisé
Certains traitements ou contextes obstétricaux favorisant une mauvaise tonicité utérine
Critères diagnostiques
Saignement anormal après l’accouchement, plus important que les lochies habituelles
Évaluation du tonus utérin, de l’aspect de la délivrance et de la filière génitale
Recherche de retentissement maternel immédiat : malaise, pâleur, tachycardie, hypotension
Diagnostic différentiel
Lochies physiologiques du post-partum
Déchirure ou hématome localisé
Rétention de fragments placentaires ou délivrance incomplète
Examens complémentaires
NFS
Permet d’évaluer l’anémie et de suivre l’impact du saignement.Prélever sur prescription, tracer l’heure du prélèvement et transmettre rapidement le résultat à l’équipe.Groupage ABO Rhésus et RAI
Sécurise une éventuelle prise en charge transfusionnelle.Vérifier que les prélèvements sont bien identifiés, transmettre sans délai et signaler toute difficulté de compatibilité ou d’identification.Bilan de coagulation
Recherche un trouble de l’hémostase ou une consommation des facteurs de coagulation.Prélever si demandé, transmettre les anomalies et prévenir l’équipe si le saignement paraît incohérent avec l’examen clinique.Échographie pelvienne
Aide à rechercher une rétention placentaire ou une cause utérine de saignement.Préparer la patiente, installer le dossier et accompagner l’examen si l’équipe le demande.Support
Alerte et coordinationPrévenir immédiatement l’obstétricien, la sage-femme et l’anesthésiste selon l’organisation du service. La priorité est de ne pas laisser évoluer le saignement.Dès les premiers signes
Support
Aide au contrôle du saignementParticiper au massage utérin, à l’installation correcte de la patiente et à la quantification objective du saignement à l’aide d’un sac de recueil gradué sous-fessier, geste IDE et sage-femme qui remplace l’estimation visuelle.Pendant la phase aiguë
Actif
Traitements prescritsAdministrer sur prescription ou protocole les utérotoniques et antifibrinolytiques, et surveiller leur tolérance clinique. L’ocytocine est le traitement de première intention ; en cas d’hémorragie persistante 15 à 30 minutes après le diagnostic malgré l’ocytocine, la prise en charge escalade vers la sulprostone (Nalador).Selon l’évaluation médicale
Support
Préparation des examens et des gestesPréparer les prélèvements, l’accès veineux, le matériel et la patiente pour les gestes obstétricaux ou chirurgicaux si besoin.Sans délai si la situation persiste
Éducation
Soutien et informationExpliquer simplement ce qui se passe, rassurer la patiente et l’accompagnant, et reprendre les informations utiles quand l’urgence immédiate est contrôlée.Tout au long de la prise en charge
Anémie aiguë
Fatigue importante, essoufflement à l’effort, pâleur et récupération plus lente après l’accouchement.Prévention
Repérage précoce du saignement et surveillance de l’hémoglobine selon prescription.Signes d'alerte
Pâleur · Fatigue marquée · Essoufflement
Choc hémorragique
Mauvaise perfusion des organes avec malaise, hypotension, confusion et aggravation rapide si le saignement continue.Prévention
Alerte immédiate et prise en charge rapide dès les premiers signes de dégradation.Signes d'alerte
Malaise · Tachycardie · Sueurs froides
Trouble de la coagulation
Le saignement peut devenir plus difficile à contrôler si l’hémostase se dérègle.Prévention
Prélever et transmettre rapidement les bilans demandés, surveiller l’aspect diffus ou incohérent du saignement.Signes d'alerte
Saignement persistant · Caillots fréquents · Suintement des points de ponction
Geste invasif ou chirurgie d’hémostase
Une prise en charge spécialisée peut être nécessaire si le saignement ne se contrôle pas.Prévention
Préparation rapide et transmission claire des informations à l’équipe médicale.Signes d'alerte
Échec des premières mesures · Saignement qui reste abondant · Dégradation clinique
Retentissement psychologique
L’épisode peut être vécu comme un événement traumatisant, avec anxiété ou appréhension pour la suite.Prévention
Explications simples, écoute, et orientation si le vécu est difficile.Signes d'alerte
Anxiété persistante · Peur de revivre l’épisode · Besoin de débriefing
Expliquer que l’hémorragie du post-partum est une urgence prise en charge tout de suite à la maternité.
Dire quels signes doivent faire reconsulter rapidement après le retour à domicile : saignement abondant, malaise, pâleur, vertiges, fièvre ou douleur inhabituelle.
Rappeler que les pertes doivent diminuer progressivement après l’accouchement et que tout changement brutal doit être signalé.
Encourager la patiente à parler de sa fatigue, de son anxiété ou d’un vécu traumatique après l’épisode.
Informer sur la nécessité d’un suivi si une anémie a été retrouvée ou si la récupération est lente.
Expliquer qu’il faut signaler cet antécédent lors d’une grossesse ou d’un accouchement ultérieur.
Surveillance prioritaire
Saignement et globe utérin
Surveillance très rapprochée en phase aiguë, puis adaptée à l’évolution clinique
Alerte
Saignement qui augmente ou ne ralentit pasUtérus mou, mal centré ou difficile à rétracterCaillots importants ou retour de saignement rouge vif
Constantes maternelles
Surveillance rapprochée pendant l’épisode aigu
Alerte
Pâleur, sueurs, frissons, malaiseTachycardie ou tension qui baisseEssoufflement ou agitation inhabituelle
Diurèse et état général
Contrôle régulier tant que la situation n’est pas stabilisée
Alerte
Urines très diminuéesSomnolence, confusion ou fatigue extrêmeDouleur ou malaise qui s’aggrave
Tolérance des soins
À chaque réévaluation clinique
Alerte
Difficulté à supporter les gestes ou les traitementsAnxiété importante ou besoin de réassuranceAggravation malgré les premières mesures
Rôle IDE détaillé
Repérer rapidement un saignement anormal après l’accouchement
Évaluer l’aspect des pertes, le tonus utérin et l’état général de la patiente
Surveiller les signes de malaise, de pâleur, de sueurs et de baisse de tolérance
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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.