Hémorragie du post-partum (HPP)
Urgence obstétricale liée à des saignements importants après l’accouchement, que l’IDE repère, mesure et signale à l’équipe.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L’hémorragie du post-partum (HPP) est un saignement anormal après l’accouchement, défini par une perte sanguine d’au moins 500 mL quelle que soit la voie ; on parle d’HPP sévère à partir de 1000 mL. Pour l’IDE, l’enjeu est de repérer vite le saignement, d’en mesurer le volume, d’évaluer la tolérance maternelle, d’alerter l’équipe et de participer à la surveillance rapprochée.
- Prévalence
- Autour de 5 % des accouchements quand les pertes sont estimées sans mesure précise, autour de 10 % quand elles sont quantifiées ; l’HPP sévère concerne autour de 2 % des accouchements (CNGOF 2014).
- Âge typique
- Toute accouchée peut être concernée : les facteurs de risque connus, pour l’essentiel ceux d’une atonie utérine, sont globalement peu prédictifs (CNGOF 2014).
- Mortalité
- L’HPP expose aux conséquences d’une hypovolémie aiguë ; le CNGOF la décrit comme une cause de décès maternel en grande partie évitable et comme la principale cause de morbidité maternelle grave dans les pays développés (CNGOF 2014).
Précoces
Signes précoces
Saignement abondantPertes sanguines plus importantes que prévu, rouges, continues, avec remplissage rapide des protections.
Utérus mou ou mal rétractéAu palper abdominal, le fond utérin paraît flasque, moins tonique.
Malaise ou tachycardiePatiente pâle, anxieuse, essoufflée ou qui se plaint de vertiges, avec accélération du pouls.
Évolutifs
Signes évolutifs
Pâleur et sueursColoration cutanée pâle, sueurs froides, frissons, extrémités froides.
HypotensionBaisse de la tension artérielle, souvent associée à une sensation de faiblesse ou de malaise.
OligurieDiminution nette des urines, traduisant une mauvaise perfusion des organes.
Gravité
Signes de gravité
Altération de l’état généralConfusion, agitation, somnolence ou difficulté à répondre correctement.
Saignement persistant et abondantLe saignement continue malgré les premières mesures et la patiente se dégrade.
Signes de chocPatiente très pâle, froide, faible, avec malaise important et tolérance hémodynamique altérée.
Mécanisme
Dans l’atonie utérine, principale cause d’HPP, l’utérus se contracte mal au moment de la délivrance et le site d’insertion placentaire saigne de façon excessive (HAS 2022 ; CNGOF 2014).
Les plaies de la filière génitale, comme une déchirure du col ou du vagin, causent environ 1 HPP sur 5, et davantage parmi les HPP sévères (CNGOF 2014).
L’HPP peut survenir avant la délivrance : l’équipe obstétricale pratique alors d’abord une délivrance artificielle (CNGOF 2014).
Pour la HAS, l’atonie exclut les saignements dus à une plaie du col ou du vagin, à une rupture de l’utérus ou à un trouble de la coagulation (HAS 2022).
Conséquences
Hypovolémie aiguë : le pouls s’accélère, la pression artérielle baisse, la peau et les muqueuses pâlissent, jusqu’au choc hémorragique si le saignement n’est pas contrôlé
Coagulopathie, dont l’évolution est parfois rapide au cours de l’HPP (CNGOF 2014)
Anémie aiguë, avec recours possible à la transfusion (CNGOF 2014)
Risques propres à la transfusion et à la réanimation, et infertilité si une hystérectomie d’hémostase est nécessaire (CNGOF 2014)
Évolution
La prise en charge avance par étapes : mesures initiales, puis traitements de deuxième ligne si le saignement persiste, puis embolisation ou chirurgie (CNGOF 2014). Au-delà des 24 premières heures et jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, une hémorragie secondaire reste possible (CNGOF 2014).Antécédent d’HPP : le risque de récidive est multiplié par 3 et croît avec le nombre d’HPP antérieures (CNGOF 2014)
Défaut de placentation fortement suspecté : placenta accreta ou percreta · placenta praevia recouvrant · placenta en regard d’un utérus cicatriciel ; la HAS classe ces grossesses à haut risque hémorragique · en s’appuyant sur les recommandations du CNGOF de 2004 (HAS 2009)
Pathologie de la coagulation : des troubles sévères de l’hémostase font partie des critères de haut risque hémorragique (HAS 2009) ; une femme enceinte atteinte d’une pathologie de la coagulation doit être suivie avec un médecin compétent en hémostase (CNGOF 2014)
Distension utérine : macrosomie · grossesse gémellaire ou hydramnios · comme la prééclampsie · peuvent relever d’un risque hémorragique intermédiaire (HAS 2009)
Myomes utérins : une méta-analyse retrouve davantage de complications obstétricales en leur présence, dont l’HPP (CNGOF 2011)
Oxytocine reçue pendant le travail : une association dose-dépendante avec le risque d’HPP est décrite (CNGOF 2014)
Césarienne pendant le travail : principal facteur de risque hémorragique quand une césarienne est réalisée (CNGOF 2014)
Anticoagulants : une HBPM à dose curative augmente modestement le risque hémorragique · une anticoagulation préventive ne le majore pas · et l’aspirine ne rend les HPP ni plus fréquentes ni plus graves (CNGOF 2014)
Critères diagnostiques
Définition : perte sanguine d’au moins 500 mL après l’accouchement, quelle que soit la voie, et HPP sévère à partir de 1000 mL (CNGOF 2014) ; la HAS et la SFAR situent cette perte dans les 24 heures qui suivent l’accouchement (HAS 2022 ; SFAR 2017)
Seuil d’action à adapter : une prise en charge active peut débuter avant 500 mL si le débit est élevé ou la tolérance mauvaise ; après césarienne, ce seuil peut être plus haut si la patiente le tolère (CNGOF 2014)
Mesure des pertes au sac de recueil en cas d’HPP avérée (CNGOF 2014)
Bilan étiologique par l’équipe obstétricale : révision utérine et examen de la filière génitale sous valves (CNGOF 2014)
Retentissement maternel : pouls, pression artérielle, coloration de la peau et des muqueuses, diurèse (CNGOF 2014)
Diagnostic différentiel
Lochies physiologiques : pertes attendues après l’accouchement, qui diminuent au fil des jours
Hémorragie secondaire du post-partum : saignement qui survient entre 24 heures et 6 semaines et demande un traitement ; elle touche 0,5 à 2 % des femmes qui accouchent, le plus souvent par rétention de fragments placentaires ou endométrite (CNGOF 2014)
Saignement interne sans hémorragie visible : à évoquer devant une hypovolémie, en particulier après une césarienne (CNGOF 2014)
Examens complémentaires
NFS-plaquettes
Mesure l’hémoglobine et les plaquettes ; fait partie des prélèvements initiaux de l’HPP s’ils n’ont pas déjà été réalisés, avec la RAI et le bilan d’hémostase (CNGOF 2014).Prélever sur prescription, noter l’heure et transmettre le résultat ; la décision de transfuser repose d’abord sur les signes cliniques de gravité, sans forcément attendre ce résultat (CNGOF 2014).Groupe sanguin, phénotype et RAI
Conditionnent la délivrance des produits sanguins : leur disponibilité se vérifie dès l’admission en salle de travail, et en cas de risque hémorragique identifié, le CNGOF recommande une RAI de moins de 3 jours (CNGOF 2014).Prélever sur prescription, vérifier l’identification de chaque tube, l’acheminer au laboratoire et signaler toute difficulté d’identification ou de compatibilité.Bilan d’hémostase
Recherche une coagulopathie ; comme elle peut s’aggraver vite pendant l’HPP, la coagulation fait l’objet d’une surveillance biologique (CNGOF 2014).Prélever sur prescription, transmettre les résultats et signaler tout saignement aux points de ponction, que la surveillance clinique recherche aussi (CNGOF 2014).Échographie abdomino-pelvienne
Réalisable rapidement au lit, elle sert notamment à rechercher un saignement interne quand la patiente est hypovolémique sans saignement visible, en particulier après une césarienne (CNGOF 2014).Installer la patiente et préparer l’examen au lit si l’équipe le demande, en poursuivant la surveillance des constantes.Support
Alerte et coordinationDès le diagnostic, faire appeler en même temps la sage-femme, l’obstétricien et l’équipe d’anesthésie, et demander du renfort si l’hémorragie s’aggrave (CNGOF 2014). La prise en charge et la surveillance sont consignées sur une feuille de surveillance dédiée à l’HPP (CNGOF 2014).Du diagnostic jusqu’à la stabilisation
Support
Mesure des pertes et aide aux gestesUn sac de recueil est recommandé dès que l’HPP est avérée (CNGOF 2014) : l’IDE participe à sa mise en place selon l’organisation du service, suit le volume recueilli et installe la patiente. Les gestes de diagnostic et d’hémostase (délivrance artificielle ou révision utérine suivie d’un massage utérin, examen de la filière génitale sous valves) sont réalisés par l’équipe obstétricale, sous l’anesthésie assurée par l’anesthésiste-réanimateur (CNGOF 2014).Pendant la phase aiguë
Actif
Traitements prescritsAdministrer sur prescription les traitements décidés par l’équipe médicale et en surveiller la tolérance. L’oxytocine est le traitement médical initial ; en cas d’échec, la sulprostone (Nalador) devrait être débutée dans les 30 minutes qui suivent le diagnostic, plus tôt si le saignement est grave (CNGOF 2014). L’avis de 2022 de la Commission de la transparence de la HAS reprend cette place de deuxième intention (HAS 2022). Plus largement, une hémorragie qui persiste 15 à 30 minutes après le diagnostic et une prise en charge initiale bien conduite fait passer à des mesures complémentaires (CNGOF 2014). Une antibioprophylaxie est recommandée pour les gestes endo-utérins, selon les protocoles de l’établissement (CNGOF 2014) ; l’IDE l’administre sur prescription. Pour l’acide tranexamique, les sources diffèrent sur le moment. Le CNGOF écrivait que son intérêt clinique n’était pas démontré en obstétrique, laissait son usage à l’appréciation des praticiens et le proposait quand l’HPP résiste à la sulprostone (CNGOF 2014) ; ces recommandations précèdent l’essai WOMAN, publié en 2017 (SFAR 2017). Dans son avis de 2022 sur la sulprostone dans l’HPP par atonie résistant à l’oxytocine, qui porte sur un médicament et n’est pas une recommandation, la Commission de la transparence de la HAS le suggère quand l’HPP résiste à la sulprostone, au plus vite dans les 3 heures suivant le début de l’HPP (HAS 2022). Dans une analyse de cet essai publiée par son comité scientifique, la SFAR conseille de l’administrer dès la première heure, au plus tard dans les 3 heures (SFAR 2017).Sur prescription, selon l’évolution
Support
Préparation et réanimationPréparer le matériel et la patiente pour les gestes obstétricaux ; sur prescription, poser ou sécuriser la voie veineuse et réaliser les prélèvements ; réchauffer la patiente ainsi que les solutés et produits sanguins prescrits. L’anesthésiste-réanimateur conduit la réanimation : surveillance non invasive, abord veineux, prélèvements initiaux, remplissage par cristalloïdes, oxygène et lutte contre l’hypothermie (CNGOF 2014).Pendant la phase hémorragique
Éducation
Soutien et informationExpliquer simplement ce qui se passe, rassurer la patiente et l’accompagnant, et reprendre les informations utiles quand l’urgence immédiate est contrôlée.Tout au long de la prise en charge
Anémie aiguë
Fatigue, essoufflement à l’effort et pâleur ; l’anémie du post-partum se définit par une hémoglobine inférieure à 11 g/dL à 48 heures de l’accouchement (CNGOF 2015).Prévention
Repérer tôt le saignement ; chez la femme qui a saigné, l’anémie se recherche idéalement à 48 heures, et le fer oral, le plus souvent en première intention, n’est donné que si elle est prouvée (CNGOF 2015).Signes d'alerte
Pâleur · Fatigue marquée · Essoufflement
Choc hémorragique
Mauvaise perfusion des organes avec malaise, hypotension, confusion et aggravation rapide si le saignement continue.Prévention
Appel simultané de l’équipe et passage rapide aux étapes suivantes si le saignement persiste (CNGOF 2014).Signes d'alerte
Malaise · Tachycardie · Sueurs froides
Trouble de la coagulation
Coagulopathie qui peut s’installer rapidement pendant l’HPP et compliquer le contrôle du saignement (CNGOF 2014).Prévention
Prélever et transmettre les bilans prescrits, rechercher un saignement aux points de ponction.Signes d'alerte
Saignement qui persiste · Sang qui ne coagule pas · Saignement aux points de ponction
Geste invasif ou chirurgie d’hémostase
Si le saignement persiste, l’équipe peut recourir au ballon de tamponnement intra-utérin, à l’embolisation artérielle ou à la chirurgie, jusqu’à l’hystérectomie d’hémostase (CNGOF 2014).Prévention
Préparer rapidement la patiente et transmettre clairement ; une embolisation peut imposer un transfert vers un autre établissement, décidé de façon pluridisciplinaire (CNGOF 2014).Signes d'alerte
Échec des premières mesures · Saignement qui reste abondant · Dégradation clinique
Thrombose veineuse
Lors d’une césarienne, une HPP ayant nécessité un acte chirurgical compte parmi les facteurs de risque thromboembolique majeurs, et une hémorragie grave (plus d’un litre ou transfusion) parmi les facteurs mineurs (CNGOF 2015). Après une polytransfusion à la suite d’un accouchement par voie basse, une HBPM pendant 7 à 14 jours pourrait être bénéfique ; après une hémorragie de plus de 1000 mL pendant ou après une césarienne, une thromboprophylaxie est recommandée, 7 à 14 jours en l’absence d’autre facteur de risque (CNGOF 2014).Prévention
Administrer l’HBPM prescrite et surveiller les jambes et la respiration.Signes d'alerte
Jambe gonflée, rouge ou douloureuse · Difficulté à respirer · Douleur dans la poitrine
Retentissement psychologique
L’épisode peut être vécu comme un événement traumatisant, avec anxiété ou appréhension pour la suite.Prévention
Explications simples, écoute, et orientation si le vécu est difficile.Signes d'alerte
Anxiété persistante · Peur de revivre l’épisode · Besoin de débriefing
Expliquer simplement ce qui s’est passé une fois l’urgence contrôlée, et laisser la patiente poser ses questions.
S’assurer qu’elle sait appeler les urgences (15, 112 ou 18) si elle saigne beaucoup, avec un sang très rouge qui mouille plusieurs serviettes maxi en deux heures, si le saignement ne diminue pas, ou en cas de gêne respiratoire ou de douleur dans la poitrine (HAS 2014).
Lui indiquer d’appeler son médecin ou sa sage-femme en cas de fièvre au-delà de 38 °C, de pertes malodorantes, de saignements qui l’inquiètent, de cicatrice plus douloureuse ou très rouge, de brûlures en urinant, ou de jambes gonflées, rouges ou douloureuses (HAS 2014).
Rappeler qu’une hémorragie secondaire reste possible jusqu’à 6 semaines après l’accouchement (CNGOF 2014).
Encourager la patiente à parler de sa fatigue, de son anxiété ou d’un vécu traumatique après l’épisode.
Expliquer qu’un contrôle de l’hémoglobine peut être prescrit et que le fer par voie orale n’est donné qu’en cas d’anémie prouvée (CNGOF 2015).
Expliquer que le risque qu’une HPP se reproduise à un accouchement suivant est multiplié par 3 (CNGOF 2014), et inviter la patiente à signaler cet antécédent lors d’une prochaine grossesse.
Surveillance prioritaire
Saignement et utérus
Très rapprochée pendant la phase aiguë, avec le volume du sac de recueil reporté sur la feuille de surveillance (CNGOF 2014)
Alerte
Saignement qui augmente ou ne ralentit pasUtérus mou, qui augmente de volume ou se relâcheCaillots importants ou reprise d’un saignement rouge vif
Constantes maternelles
Surveillance non invasive pendant tout l’épisode : fréquence cardiaque, oxymétrie de pouls et pression artérielle (CNGOF 2014)
Alerte
Pâleur de la peau et des muqueuses, sueurs, malaisePouls qui s’accélère ou pression artérielle qui baisseAgitation, confusion ou essoufflement inhabituel
Diurèse et points de ponction
À chaque réévaluation, tant que l’hémorragie n’est pas contrôlée
Alerte
Urines nettement diminuéesSaignement aux points de ponction ou suintement diffusSomnolence ou fatigue extrême
Température
Pendant toute la phase hémorragique, l’hypothermie étant à prévenir et à traiter (CNGOF 2014)
Alerte
Frissons, extrémités froidesTempérature qui baisse malgré le réchauffement
Après césarienne, en SSPI
Rétraction utérine contrôlée au moins toutes les 30 minutes pendant les 2 heures de surveillance (CNGOF 2014)
Alerte
Saignement vaginal extériorisé abondantUtérus augmenté de volume ou peu toniqueModification de l’aspect de la paroi abdominaleSignes d’hypovolémie sans saignement visible
Rôle IDE détaillé
Repérer rapidement un saignement anormal après l’accouchement
Mesurer les pertes au sac de recueil, évaluer le tonus utérin et l’état général
Surveiller pouls, pression artérielle, coloration, diurèse et points de ponction
Références
Les hémorragies du post-partum : recommandations pour la pratique clinique (texte court) · CNGOF · 2014
Post-partum : recommandations pour la pratique clinique (texte court) · CNGOF · 2015
Actualisation de la prise en charge des myomes : recommandations pour la pratique clinique · CNGOF · 2011
NALADOR (sulprostone) : hémorragie du post-partum, avis de la Commission de la transparence du 5 janvier 2022 · HAS · 2022
Sortie de maternité : préparez votre retour à la maison · HAS · 2014
Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement · HAS · 2009
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