Kyste ovarien
Masse liquide développée sur l’ovaire, le plus souvent bénigne et souvent sans symptôme. Une douleur pelvienne aiguë peut révéler une torsion ou une hémorragie du kyste.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Un kyste ovarien est une masse liquide de l’ovaire, le plus souvent bénigne. On distingue les kystes fonctionnels et les kystes organiques (dermoïde, endométriome, cystadénome), qui forment la majorité des kystes opérés. Pour l’IDE : repérer et transmettre la douleur aiguë, recueillir les traitements à risque hémorragique, accompagner la surveillance et éduquer la patiente.
- Prévalence
- Situation fréquente. La prévalence des tumeurs de l’ovaire présumées bénignes, le plus souvent des kystes, est estimée à environ 7 % chez les femmes sans symptôme en période d’activité génitale, et à 14 à 18 % chez les femmes ménopausées (CNGOF 2013). Près de 45 000 hospitalisations leur ont été attribuées en 2012 en France (CNGOF 2013). Parmi les kystes opérés, environ trois sur quatre sont organiques et un sur quatre fonctionnel (CNGOF 2001).
- Âge typique
- Tous les âges sont concernés : de 1 à 12 % des filles prépubères et des adolescentes ont un kyste de plus de 2 cm, et l’incidence pendant la grossesse va de 0,2 à 5 % selon le terme (CNGOF 2013). Les kystes fonctionnels apparaissent surtout pendant la période d’activité génitale, mais existent aussi après la ménopause, où ils forment de 13 à 31 % des kystes opérés (CNGOF 2001).
- Mortalité
- Les recommandations du CNGOF ne chiffrent pas de mortalité propre au kyste. Les risques à connaître sont les complications aiguës et, plus rarement, un kyste supposé bénin qui se révèle malin : sur les données histologiques des kystes opérés, 1 à 4 % des kystes jugés bénins (CNGOF 2001). Pour un kyste uniloculaire liquidien pur sans symptôme de moins de 10 cm, le risque de cancer est de 0,3 à 0,4 %, du même ordre que chez une femme sans kyste (CNGOF 2013).
Précoces
Signes précoces
Découverte fortuiteUn kyste peut ne donner aucun symptôme : environ 7 % des femmes sans symptôme en période d’activité génitale ont une tumeur de l’ovaire présumée bénigne (CNGOF 2013). Pendant la grossesse, la plupart des masses ovariennes ne donnent aucun symptôme et sont trouvées à l’échographie, au premier ou au troisième trimestre (CNGOF 2013).
Douleur pelvienneChez l’enfant et l’adolescente, c’est d’abord la douleur qui révèle le kyste (CNGOF 2013). Chez l’adulte, ni les symptômes ni l’examen clinique ne sont spécifiques, et ils apportent peu au diagnostic (CNGOF 2013) : c’est l’échographie qui caractérise le kyste.
Évolutifs
Signes évolutifs
Kyste qui grossit ou change d’aspectUne augmentation de volume ou un changement d’aspect d’un kyste d’allure fonctionnelle, à l’échographie de contrôle, fait poser une indication opératoire (CNGOF 2001).
Kyste qui reste symptomatiqueChez une patiente symptomatique à bas risque opératoire, le traitement de référence d’un kyste liquidien pur est la cœlioscopie (CNGOF 2013).
Masse abdominale chez l’enfant ou l’adolescenteChez l’enfant et l’adolescente, une masse abdominale, isolée ou avec des signes de compression, révèle la tumeur ovarienne dans 20 % des cas (CNGOF 2013).
Gravité
Signes de gravité
Douleur pelvienne aiguëDevant des symptômes aigus évoquant une complication, le kyste doit le plus souvent être opéré en urgence (CNGOF 2001). Chez l’enfant et l’adolescente, une douleur aiguë avec irritation péritonéale doit faire évoquer une torsion (CNGOF 2013).
Hémorragie ou rupture du kysteUne douleur aiguë peut aussi révéler une hémorragie dans le kyste ou sa rupture, dont les signes cliniques ne sont pas spécifiques ; pour la rupture d’un corps jaune hémorragique, seul un épanchement dans le péritoine est spécifique à l’échographie (CNGOF 2013). Une dégradation de l’état hémodynamique se transmet au médecin.
Douleur pelvienne pendant la grossessePendant la grossesse, un kyste devenu symptomatique, notamment douloureux, est une indication chirurgicale quel que soit le trimestre (CNGOF 2013).
Mécanisme
Une tumeur de l’ovaire présumée bénigne peut être fonctionnelle ou organique (CNGOF 2013).
Le kyste fonctionnel a un aspect de kyste liquidien pur ou hémorragique et survient dans un contexte qui l’évoque, comme la fin de cycle, un microprogestatif ou le tamoxifène ; l’échographie peut aussi reconnaître un endométriome, un kyste dermoïde, un corps jaune ou un kyste hémorragique (CNGOF 2013).
La contraception œstroprogestative diminue le risque d’apparition d’un kyste fonctionnel, mais elle ne change rien aux chances de disparition d’un kyste liquidien pur déjà présent (CNGOF 2013).
Les complications aiguës décrites sont la torsion de l’annexe, l’hémorragie dans le kyste et sa rupture ; leurs signes cliniques ne sont pas spécifiques (CNGOF 2013).
Conséquences
Douleur pelvienne, premier signe d’appel chez l’enfant et l’adolescente (CNGOF 2013)
Complication aiguë : torsion de l’annexe, hémorragie intra-kystique, rupture avec hémopéritoine (CNGOF 2013)
Fertilité : le kyste ne semble pas l’altérer directement, mais son traitement peut lui nuire, d’où la préférence pour une chirurgie conservatrice (CNGOF 2013)
Anxiété liée à la découverte et à la crainte d’un cancer
Évolution
Quand le kyste n’est plus visible à l’échographie de contrôle, sa nature fonctionnelle est affirmée (CNGOF 2001). Pendant la grossesse, 70 % des masses vues au premier trimestre disparaissent spontanément, mais une partie des kystes fonctionnels persiste et peut se compliquer (CNGOF 2013). Pour un kyste organique, la décision dépend du type, de la taille et des symptômes : un petit kyste dermoïde sans symptôme peut être simplement surveillé, en général une fois par an (CNGOF 2013).Période d’activité génitale : la plupart des kystes fonctionnels apparaissent à cet âge (CNGOF 2001)
Tamoxifène chez la femme non ménopausée : il augmente la fréquence des kystes, sans justifier pour autant une échographie de dépistage systématique (CNGOF 2013)
Certains immunosuppresseurs (sirolimus, tacrolimus), associés à une forte prévalence de kystes bénins (CNGOF 2013)
DIU au lévonorgestrel : des kystes fonctionnels apparaissent dans 12 à 30 % des cas dans les premiers mois après la pose, sans traitement ni ponction à prévoir (CNGOF 2001)
Endométriose : elle peut donner des kystes de l’ovaire, les endométriomes (CNGOF 2013)
Critères diagnostiques
Le diagnostic repose sur l’échographie pelvienne par voie vaginale ; pour une masse uniloculaire liquidienne pure de moins de 7 cm, elle suffit à caractériser le kyste (CNGOF 2013, grade A).
Une masse indéterminée à l’échographie justifie une nouvelle échographie par un échographiste expert ou une IRM pelvienne (CNGOF 2013).
Les antécédents personnels et familiaux de cancer peuvent orienter la stratégie diagnostique (CNGOF 2013).
Devant des signes évocateurs de grossesse extra-utérine, la grossesse est à affirmer en premier : le test devrait passer avant toute autre procédure (CNGOF 2003).
L’IDE recueille le contexte de la douleur, les traitements en cours et les antécédents utiles, puis les transmet.
Diagnostic différentiel
Grossesse extra-utérine
Pathologie digestive ou urinaire : chez une patiente non enceinte dont la douleur aiguë reste sans diagnostic après l’examen et l’échographie, le scanner pelvien fait en urgence permet de les distinguer (CNGOF 2013)
Syndrome des ovaires polykystiques ou hyperstimulation ovarienne : en cas de doute clinique avec une tumeur multiloculaire, l’IRM peut être utile (CNGOF 2013)
Lésion kystique pelvienne d’origine non ovarienne (CNGOF 2013)
Tumeur maligne de l’ovaire
Examens complémentaires
Échographie pelvienne
Imagerie de première intention chez l’adulte, par voie vaginale (CNGOF 2013, grade A) ; la voie abdominale donne une vue d’ensemble, sert pour les grosses masses et reste la voie de première intention chez l’enfant (CNGOF 2013). Elle décrit la taille et l’aspect du kyste : uniloculaire ou non, liquidien pur ou non, avec ou sans zone solide.Expliquer le déroulement à la patiente ; par voie vaginale, la vessie n’a pas besoin d’être pleine (CNGOF 2001). Transmettre le compte rendu au médecin.Test de grossesse devant des signes de grossesse extra-utérine
Devant des signes évocateurs de grossesse extra-utérine, le CNGOF juge fondamental d’affirmer la grossesse : le test devrait passer avant toute autre procédure, et les tests urinaires sont fiables (CNGOF 2003). La HAS demande d’évoquer une grossesse de localisation inhabituelle chez toute patiente qui consulte pour une douleur pelvienne ou un saignement génital alors qu’une grossesse est connue, ignorée ou seulement suspectée (HAS 2019).Réaliser le test selon la prescription ou le protocole du service, et transmettre le résultat sans retard.IRM pelvienne
Seconde intention, pour une masse indéterminée à l’échographie ou de plus de 7 cm (CNGOF 2013, grade B).Préparer la patiente selon la procédure du service d’imagerie et transmettre le compte rendu.Bilan d’hémostase (TP, TCA)
Devant un hémopéritoine par rupture d’un corps jaune hémorragique, surtout s’il récidive, un trouble de la coagulation est recherché ; des antécédents personnels ou familiaux d’hémorragie ou d’anomalie de l’hémostase font réaliser un TP et un TCA, et un TCA allongé fait évoquer une maladie de Willebrand (CNGOF 2013).Prélever sur prescription ; signaler au médecin un traitement anticoagulant ou antiagrégant et des antécédents de saignement.Dosage du CA125
Pas recommandé en première intention pour le diagnostic chez l’adulte : sa performance pour orienter vers un cancer est insuffisante (CNGOF 2013, grade C). Pendant la grossesse, il augmente physiologiquement et n’est pas utilisable (CNGOF 2013).Prélever sur prescription ; un résultat isolé ne tranche pas la nature du kyste.Support
Abstention et surveillanceChez l’adulte sans antécédent de cancer, l’abstention est possible pour un kyste uniloculaire liquidien pur sans symptôme de moins de 10 cm (CNGOF 2013, grade B). Pour ce kyste, une échographie peut être refaite, de façon optionnelle, 6 à 12 semaines après le diagnostic : sa disparition en affirme la nature fonctionnelle (CNGOF 2013). Une ponction écho-guidée du kyste n’est pas recommandée (CNGOF 2013, grade B).Selon le suivi décidé par le gynécologue.
Actif
Traitement hormonal : pas pour faire disparaître le kysteLe traitement hormonal est inefficace sur un kyste uniloculaire liquidien pur, et le CNGOF ne le recommande pas (CNGOF 2013, grade A). Une pilule œstroprogestative n’a sa place que si la patiente souhaite une contraception et choisit ce moyen ; elle est informée que la pilule ne change rien aux chances de disparition du kyste (CNGOF 2013, grade A). Cas à part : après l’ablation d’un endométriome, une contraception hormonale (œstroprogestative, progestative ou par DIU au lévonorgestrel) est recommandée si la patiente n’a pas de projet de grossesse (grade B) ; un progestatif ou un œstroprogestatif réduit le risque de récidive quand il est pris au moins 6 mois (CNGOF 2013). Autre cas : après la rupture d’un corps jaune hémorragique avec anomalie de la coagulation, une pilule œstroprogestative peut être prescrite pour limiter la récidive, si la patiente n’a pas de projet de grossesse (CNGOF 2013).Selon la prescription du gynécologue.
Spécialisé
CœlioscopieQuand le kyste donne des symptômes, l’intervention se fait de préférence par cœlioscopie (CNGOF 2013, grade A). L’IDE prépare la patiente à l’intervention et la surveille au retour selon le protocole du service.Selon l’indication posée par le gynécologue.
Spécialisé
Torsion : exploration et détorsionUne suspicion de torsion conduit à une exploration chirurgicale par cœlioscopie (CNGOF 2013, grade B), et aucune durée de torsion, même longue, ne rend l’intervention inutile (CNGOF 2013). Chez la femme non ménopausée, la détorsion avec conservation de l’annexe est recommandée (CNGOF 2013).Selon la situation clinique.
Éducation
Information de la patienteExpliquer la surveillance décidée, l’absence d’effet de la pilule sur le kyste et les signes qui font consulter avant le rendez-vous prévu, au premier rang desquels une douleur pelvienne aiguë.À chaque étape du parcours.
Torsion de l’annexe
Le principal facteur de risque est un antécédent de torsion ; le risque semble croître avec la taille de l’ovaire, sans seuil précis, et reste comparable d’un type de kyste à l’autre, sauf pour les endométriomes, rarement concernés (CNGOF 2013). Le diagnostic est difficile : aucun signe clinique, biologique ou d’imagerie ne permet de l’écarter avec certitude chez une patiente qui a mal, et un Doppler montrant une vascularisation ne l’élimine pas (CNGOF 2013). Pendant la grossesse, c’est la complication principale, surtout au premier trimestre et au début du deuxième (CNGOF 2013).Prévention
Après une détorsion, la patiente est prévenue du risque de récidive (CNGOF 2013). Lui apprendre qu’une douleur pelvienne aiguë fait consulter avant le rendez-vous prévu.Signes d'alerte
Douleur pelvienne aiguë · Douleur avec irritation péritonéale, qui doit faire évoquer une torsion chez l’enfant et l’adolescente (CNGOF 2013) · Tableau peu spécifique : un examen ou un Doppler rassurant ne l’écarte pas (CNGOF 2013)
Hémorragie intra-kystique et rupture
Les signes cliniques de l’hémorragie dans le kyste ne sont pas spécifiques. La rupture d’un corps jaune hémorragique survient plutôt en deuxième partie de cycle et peut donner un hémopéritoine ; les formes les plus graves sont décrites chez des femmes dont la coagulation est perturbée, par une maladie congénitale ou par un traitement anticoagulant ou antiagrégant (CNGOF 2013).Prévention
Des antécédents personnels ou familiaux d’hémorragie ou d’anomalie de l’hémostase font réaliser un TP et un TCA (CNGOF 2013). Repérer au recueil de données ces antécédents et un traitement anticoagulant ou antiagrégant, puis les transmettre.Signes d'alerte
Douleur pelvienne aiguë · Épanchement dans le péritoine à l’échographie, seul signe spécifique de rupture d’un corps jaune hémorragique (CNGOF 2013) · Dégradation de l’état hémodynamique
Kyste supposé bénin qui se révèle malin
Sur les données histologiques des kystes opérés, 1 à 4 % des kystes jugés bénins se révèlent malins (CNGOF 2001). Pour une masse liquidienne, un antécédent personnel de cancer de l’ovaire ou du sein, un contenu hémorragique ou une paroi irrégulière augmentent ce risque (CNGOF 2013).Prévention
Faire respecter la surveillance décidée et transmettre au gynécologue les antécédents personnels et familiaux de cancer de l’ovaire ou du sein.Signes d'alerte
Masse indéterminée ou complexe à l’échographie (CNGOF 2013) · Antécédent personnel de cancer de l’ovaire ou du sein (CNGOF 2013)
Un kyste liquidien simple, sans symptôme, de moins de 10 cm, peut être simplement surveillé chez une adulte sans antécédent de cancer ; son risque de cancer est alors très faible (CNGOF 2013).
Une douleur pelvienne aiguë fait consulter aux urgences, sans attendre le contrôle prévu.
La pilule œstroprogestative ne fait pas disparaître un kyste liquidien : hors endométriome opéré ou trouble de la coagulation, elle n’a d’intérêt que comme contraception, si la patiente en souhaite une (CNGOF 2013).
Avec un DIU au lévonorgestrel, des kystes fonctionnels sont fréquents dans les premiers mois et ne demandent ni traitement ni ponction (CNGOF 2001).
Signaler un traitement anticoagulant ou antiagrégant, des antécédents de saignement et toute possibilité de grossesse.
Après une détorsion, une nouvelle torsion reste possible, et la patiente en est prévenue (CNGOF 2013).
Surveillance prioritaire
Douleur pelvienne
À chaque contact, et à tout moment si la patiente signale un changement · Douleur évaluée, tracée et en diminution sous les traitements prescrits
Alerte
Douleur aiguë ou qui s’aggraveDouleur qui persiste alors que le Doppler ou l’échographie semblaient rassurants
État hémodynamique et signes de gravité
Selon la prescription, et de façon rapprochée en cas de douleur aiguë · Constantes stables par rapport aux valeurs d’entrée
Alerte
En début de grossesse, défense abdominale, scapulalgie, lipothymie ou instabilité hémodynamique : ces signes font craindre une rupture de la trompe tant qu’elle n’est pas écartée, et justifient un transfert sans retard en milieu spécialisé (CNGOF 2003)Traitement anticoagulant ou antiagrégant en cours : terrain des formes graves de rupture d’un corps jaune hémorragique (CNGOF 2013)Constantes qui se dégradent
Après cœlioscopie
Selon la prescription et le protocole du service · Douleur contrôlée, constantes stables, pansements secs
Alerte
Douleur qui s’intensifiePansement qui saigne ou constantes qui se dégradent
Rôle IDE détaillé
Évaluer la douleur : siège, mode de début, intensité, évolution et signes associés.
Recueillir les traitements en cours (anticoagulant, antiagrégant, tamoxifène, contraception, DIU), les antécédents de saignement, de torsion et de cancer de l’ovaire ou du sein, et la possibilité d’une grossesse.
Repérer l’anxiété de la patiente et ses questions, notamment sur sa fertilité.
Références
Les tumeurs de l’ovaire présumées bénignes : recommandations pour la pratique clinique · CNGOF · 2013
Prise en charge des kystes de l’ovaire présumés bénins : recommandations pour la pratique clinique · CNGOF · 2001
Prise en charge de la grossesse extra-utérine : recommandations pour la pratique clinique · CNGOF · 2003
Grossesse de localisation inhabituelle : à repérer précocement · HAS · 2019
Autres fiches gynécologie-obstétrique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.