Hyperthyroïdie
Excès d'hormones thyroïdiennes circulantes (T3/T4) par thyrotoxicose : diagnostic sur TSH effondrée, traitement par antithyroïdiens de synthèse et surveillance de l'agranulocytose.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'hyperthyroïdie est un excès d'hormones thyroïdiennes circulantes (T3 et T4) entraînant une accélération du métabolisme (thyrotoxicose), dont la cause principale est la maladie de Basedow. Le diagnostic repose sur une TSH effondrée avec T4L élevée, et la surveillance IDE porte sur l'efficacité des antithyroïdiens de synthèse et le dépistage de l'agranulocytose.
- Prévalence
- Pathologie fréquente en France. La maladie de Basedow est la cause principale. L'adénome toxique et le goitre multinodulaire toxique sont plus fréquents chez le sujet âgé
- Âge typique
- Basedow : adulte jeune, forte prédominance féminine. Adénome toxique et GMNT : après 50 ans. Thyroïdite subaiguë : adulte, post-infectieux
- Mortalité
- Mortalité liée à la crise thyrotoxique (cardiothyréose) si non traitée. Complications cardiovasculaires fréquentes chez le sujet âgé. Sous traitement adapté, pronostic favorable
Précoces
Signes précoces
Tachycardie sinusaleFC >100 bpm au repos, permanente, avec palpitations et élargissement de la pression différentielle. Signe le plus fréquent et le plus précoce. Ne disparaît pas au repos ni pendant le sommeil.
Amaigrissement avec appétit conservéPerte de poids rapide en quelques semaines malgré un appétit normal ou augmenté. Lié au catabolisme et à l'augmentation du métabolisme basal.
Thermophobie et hypersudationIntolérance à la chaleur, mains moites et chaudes, soif accrue. Le patient ouvre les fenêtres, écarte les couvertures. Thermogenèse accrue par les hormones thyroïdiennes.
Évolutifs
Signes évolutifs
Tremblements fins et nervositéTremblements fins, rapides, réguliers des extrémités (mains tendues). Nervosité, irritabilité, insomnie, hyperémotivité. Fatigabilité musculaire proximale (difficulté à se relever sans les mains).
Exophtalmie (spécifique Basedow)Saillie des globes oculaires, rétraction de la paupière supérieure (signe de Dalrymple). Larmoiement, photophobie, sensation de sable dans les yeux.
Tardifs
Signes tardifs
Diarrhée motrice et amaigrissement sévèreAccélération du transit intestinal avec selles fréquentes (3-6/j), molles, non sanglantes. Aggrave l'amaigrissement. Fonte musculaire visible (amyotrophie des ceintures).
Gravité
Signes de gravité
Crise thyrotoxique (cardiothyréose aiguë)Urgence vitale : fièvre très élevée, tachycardie extrême, agitation majeure puis confusion, vomissements, diarrhée profuse, défaillance multiviscérale. Facteurs déclenchants : chirurgie, infection, arrêt des ATS.
Fibrillation atriale rapideFA sur thyrotoxicose : 10-15 % des cas, 25-40 % après 60 ans. Pouls irrégulier, dyspnée, risque embolique (AVC). Résistante aux antiarythmiques tant que la thyrotoxicose n'est pas contrôlée.
Insuffisance cardiaque à haut débitCardiothyréose : décompensation cardiaque sur tachycardie prolongée, surtout chez le sujet âgé ou avec cardiopathie sous-jacente. Dyspnée, œdèmes des MI, épanchement pleural.
Mécanisme
Basedow : les anticorps TRAK stimulent en permanence le récepteur de la TSH sur la thyroïde, provoquant une hypersécrétion continue de T3 et T4. La TSH est effondrée par rétrocontrôle négatif.
Adénome toxique et GMNT : un ou plusieurs nodules produisent des hormones de façon autonome, sans contrôle par la TSH. La scintigraphie montre un nodule chaud et un parenchyme sain au repos.
Thyroïdite : la destruction inflammatoire des follicules thyroïdiens libère massivement les hormones stockées. Phase de thyrotoxicose transitoire (4-8 semaines) puis hypothyroïdie, avant récupération.
Surcharge iodée (amiodarone) : le type 1 correspond à un excès de synthèse sur thyroïde déjà pathologique (traitement par ATS). Le type 2 est une thyroïdite destructive sur thyroïde saine (traitement par corticoïdes).
Retentissement de la thyrotoxicose : accélération du métabolisme basal avec thermophobie, amaigrissement par catabolisme, et stimulation sympathique responsable de la tachycardie et des tremblements.
Conséquences
Cardiovasculaires : tachycardie sinusale au repos avec palpitations. FA fréquente surtout chez le sujet âgé. Insuffisance cardiaque à haut débit possible (cardiothyréose).
Métaboliques : amaigrissement rapide malgré un appétit conservé, avec hyperthermie et hypersudation. Ostéoporose possible si hyperthyroïdie prolongée.
Neuromusculaires : tremblements fins des extrémités avec nervosité / irritabilité / insomnie. Fatigabilité musculaire proximale (signe du tabouret) et hyperréflexie tendineuse.
Digestifs : accélération du transit avec diarrhée motrice (selles fréquentes et molles), aggravant l'amaigrissement.
Oculaires (spécifiques du Basedow) : orbitopathie dysthyroïdienne avec exophtalmie, rétraction palpébrale. Risque visuel si kératite d'exposition ou atteinte du nerf optique.
Crise thyrotoxique (urgence vitale) : fièvre très élevée avec tachycardie extrême et confusion puis défaillance multiviscérale. Complication gravissime déclenchée par chirurgie, infection ou arrêt des ATS.
Évolution
Basedow : rémission possible sous ATS prolongés dans environ la moitié des cas. En cas d'échec ou de récidive, traitement radical (thyroïdectomie ou iode radioactif). Adénome toxique : traitement radical systématique. Thyroïdite : résolution spontanée en quelques mois. Crise thyrotoxique : urgence vitale, traitement en réanimation.Maladie de Basedow : cause principale, maladie auto-immune souvent associée à d'autres maladies auto-immunes
Adénome toxique : nodule thyroïdien autonome hyperfonctionnel, fréquent sur goitre ancien
Goitre multinodulaire toxique : autonomisation progressive de nodules, surtout chez le sujet âgé
Surcharge iodée : amiodarone et produits de contraste iodés
Sexe féminin : prédominance nette pour toutes les étiologies
Tabac et stress : le tabac aggrave l'orbitopathie du Basedow, le stress peut déclencher la maladie
Critères diagnostiques
TSH effondrée (indétectable) confirmée sur un dosage fiable
T4L élevée confirmant la thyrotoxicose franche
TRAK positifs en faveur d'une maladie de Basedow
Tableau clinique évocateur : tachycardie, amaigrissement, thermophobie, tremblements ± exophtalmie
Diagnostic différentiel
Thyrotoxicose factice : prise cachée d'hormones thyroïdiennes, thyroglobuline effondrée, scintigraphie blanche
Phéochromocytome : tachycardie paroxystique, HTA, sueurs profuses, catécholamines urinaires élevées
Troubles anxieux : tachycardie, tremblements, insomnie, mais TSH normale
Hyperthyroïdie subclinique : TSH basse isolée avec T4L et T3L normales, à surveiller ou traiter selon le contexte
Examens complémentaires
TSH ultrasensible
TSH effondrée (souvent indétectable). Examen de première intention, le plus sensible pour le diagnosticPrélever sur PM et alerter le médecin si TSH effondrée. Transmettre le résultat avec la clinique (tachycardie, amaigrissement, tremblements).T4 libre (T4L) et T3 libre (T3L)
T4L élevée confirmant la thyrotoxicose. Parfois T3 seule élevée en début de maladiePrélever sur PM dès que TSH effondrée et transmettre les résultats au médecin. Alerter si T4L très élevée (thyrotoxicose sévère nécessitant prise en charge urgente).Anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAK)
Positifs si maladie de Basedow. Négatifs dans l'adénome toxique, le GMNT et les thyroïditesPrélever sur PM au bilan étiologique ; acheminer au laboratoire ; transmettre les résultats au médecin pour orientation diagnostique et choix de la stratégie thérapeutique.NFS avec formule leucocytaire
Valeur de référence avant mise sous ATS. Seuil critique : PNN très bas signifie agranulocytosePrélever sur PM avant l'initiation des ATS, puis en surveillance rapprochée les 6 premières semaines selon prescription, et en urgence à tout épisode fébrile ou angine. Alerter immédiatement le médecin si PNN bas ou si fièvre avec angine sous ATS.Phase aiguë
Actif
Propranolol (bêtabloquant symptomatique)Sur prescription médicale pour contrôler tachycardie, tremblements et palpitations. Précaution : ne pas arrêter brutalement, décroissance progressive.4-8 semaines, jusqu'à efficacité des ATS
Éducation
Éducation thérapeutique et préventionObservance ATS : prendre le carbimazole chaque jour à heure fixe pendant toute la durée prescrite. Agranulocytose : fièvre et/ou angine sous ATS signifie arrêt immédiat et consultation urgente. Éviction iodée : pas d'algues, pas de compléments iodés, signaler avant tout examen avec produit de contraste. Contraception : efficace sous ATS, grossesse à programmer avec l'endocrinologue.Dès le diagnostic, renouvelée à chaque consultation
Traitement de fond
Spécialisé
Iode radioactif (I131)Alternative à la chirurgie, dose unique par voie orale avec destruction progressive du tissu thyroïdien. Contre-indications : grossesse, allaitement, orbitopathie active sévère. Rôle IDE : isolement radioprotection quelques jours, information sur l'hypothyroïdie séquellaire fréquente.Effet en 2-6 mois, substitution à vie si hypothyroïdie
Actif
Carbimazole (ATS de référence)Sur prescription médicale, dose d'attaque puis décroissance progressive. Surveillance obligatoire : NFS avant et pendant le traitement, risque d'agranulocytose (rare mais grave). L'IDE éduque le patient à consulter en urgence si fièvre avec angine.12-18 mois pour le Basedow, réévaluation après
Spécialisé
Thyroïdectomie totaleTraitement radical indiqué si goitre compressif, échec ou récidive après ATS, suspicion de néoplasie. Préparation : euthyroïdie préopératoire obligatoire (ATS + bêtabloquants). Rôle IDE : surveillance calcémie (H6 / H12 / H24), voix, hématome cervical.Traitement radical définitif
Crise thyrotoxique (urgence vitale)
Décompensation aiguë de la thyrotoxicose avec fièvre très élevée, tachycardie extrême, agitation puis confusion, déshydratation, défaillance multiviscérale. Complication gravissime. Facteurs déclenchants : chirurgie sans préparation, infection, arrêt brutal des ATS.Prévention
Assurer l'observance des ATS ; alerter le médecin avant toute chirurgie programmée (euthyroïdie préopératoire obligatoire) ; signaler immédiatement toute infection intercurrente.Signes d'alerte
Fièvre >39°C avec tachycardie >140 bpm et agitation inhabituelle · Confusion, désorientation, troubles de conscience progressifs · Vomissements, diarrhée profuse, déshydratation rapide
Fibrillation atriale sur thyrotoxicose
FA fréquente en hyperthyroïdie, surtout chez le sujet âgé. Risque embolique (AVC) élevé. Résistante aux antiarythmiques tant que l'euthyroïdie n'est pas restaurée.Prévention
Surveiller la FC et le rythme cardiaque à chaque consultation. Alerter le médecin si pouls irrégulier. Assurer l'ECG sur PM chez le sujet âgé.Signes d'alerte
Palpitations irrégulières, pouls arythmique à la palpation · Dyspnée d'effort ou de repos d'apparition récente · Malaise, lipothymie, vertiges positionnels
Agranulocytose aux ATS (rare mais grave)
Effondrement des PNN sous carbimazole ou PTU. Rare mais grave. Survient le plus souvent dans les 2 premiers mois, mais possible à tout moment. Risque infectieux majeur (sepsis). Arrêt immédiat et définitif des ATS.Prévention
NFS avant ATS, puis surveillance rapprochée les 6 premières semaines selon prescription, et en urgence à tout épisode fébrile ou angine. Éducation patient : fièvre avec angine impose l'arrêt immédiat des ATS et une NFS en urgence. Carte d'alerte remise au patient. Contre-indication définitive au même ATS.Signes d'alerte
Fièvre d'apparition brutale sous ATS (même modérée) · Angine, pharyngite, ulcérations buccales · Asthénie brutale, frissons intenses
Orbitopathie dysthyroïdienne (Basedow)
Atteinte inflammatoire auto-immune des tissus rétro-orbitaires : exophtalmie, diplopie, kératite d'exposition, atteinte du nerf optique possible (urgence). Fréquente dans le Basedow. Le tabac est un facteur aggravant majeur.Prévention
Soutenir le sevrage tabagique (facteur aggravant majeur de l'orbitopathie) ; assurer la surveillance ophtalmologique systématique sur PM ; alerter le médecin si baisse d'acuité visuelle, diplopie ou douleur oculaire.Signes d'alerte
Sensation de sable dans les yeux, larmoiement, photophobie · Exophtalmie progressive, rétraction palpébrale (regard fixe) · Diplopie, baisse d'acuité visuelle (urgence si neuropathie optique)
Observance ATS : prendre le carbimazole chaque jour à heure fixe, ne jamais arrêter sans avis médical, même si amélioration
Agranulocytose : fièvre avec angine sous ATS signifie arrêt immédiat du médicament et consultation urgente. Porter la carte d'alerte
Surveillance biologique : ne pas manquer les prises de sang (TSH, T4L, NFS) programmées par le médecin
Éviction de l'iode : éviter algues, compléments iodés, bétadine. Signaler l'hyperthyroïdie avant tout examen avec produit de contraste
Tabac : arrêt impératif car il aggrave l'orbitopathie du Basedow et retarde la guérison
Grossesse : contraception efficace sous ATS, grossesse à programmer avec l'endocrinologue
Surveillance prioritaire
Bilan thyroïdien (TSH + T4L)
À 6 semaines après début ATS, puis tous les 2-3 mois, puis tous les 6 mois après rémission · TSH et T4L dans les normes. Euthyroïdie clinique : FC normale, poids stable, absence de tremblements
Alerte
TSH reste effondrée sous ATS : contrôler la TSH et vérifier la prise du traitementTSH >10 mUI/L : prélever un bilan thyroïdien complet (hypothyroïdie iatrogène suspectée)Symptômes d'hyperthyroïdie persistants malgré ATS : alerter le médecin pour réévaluation thérapeutique
NFS avec PNN (surveillance agranulocytose)
Avant début ATS (référence), puis surveillance rapprochée les 6 premières semaines selon prescription, et en urgence devant toute fièvre ou angine sous ATS · PNN dans les normes. Seuil critique : PNN très bas signifie agranulocytose, arrêt ATS immédiat
Alerte
Fievre + angine sous ATS : arrêter immédiatement les ATS et prélever une NFS en urgencePNN <1,0 G/L : alerter immédiatement le médecin (leucopénie, décision médicale d'arrêt)Toute infection sous ATS : mesurer la température et prélever une NFS avant tout traitement
Fréquence cardiaque et pression artérielle
À chaque consultation, quotidienne si hospitalisation · FC normale au repos sous bêtabloquants. PA normale. Absence de palpitations et de dyspnée
Alerte
FC >120 bpm persistante sous traitement : surveiller la fréquence cardiaque en continu et noter l'évolutionPouls irrégulier : réaliser un ECG et alerter le médecin (FA suspectée, risque embolique)Signes d'insuffisance cardiaque (dyspnee, oedèmes, crepitants) : installer en position demi-assise et évaluer la saturation
Poids et état nutritionnel
Hebdomadaire en phase aiguë, puis mensuel · Reprise pondérale progressive (signe d'efficacité). Surveillance d'un surpoids rebond après normalisation thyroïdienne
Alerte
Amaigrissement persistant malgré ATS : surveiller le poids et la fréquence cardiaque quotidiennementPrise de poids >5 kg en 1 mois : contrôler la TSH (hypothyroïdie iatrogène possible)Fonte musculaire persistante ou aggravée : alerter le médecin et évaluer la tolérance a l'effort
Rôle IDE détaillé
FC au repos, PA, poids à chaque consultation (amaigrissement ? reprise pondérale ?)
Observance ATS et bêtabloquants, effets secondaires (fièvre / angine / éruption)
Signes de thyrotoxicose résiduelle : tachycardie, tremblements, nervosité
État oculaire si Basedow : exophtalmie, larmoiement, diplopie, acuité visuelle
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.