Insuffisance Rénale Aiguë (IRA)
Détérioration brutale de la fonction rénale avec élévation rapide de la créatinine et oligurie, urgence diagnostique et thérapeutique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une détérioration brutale et potentiellement réversible de la fonction rénale, définie par une augmentation rapide de la créatinine et/ou une oligurie persistante (classification KDIGO). L'IDE joue un rôle central dans la surveillance de la diurèse, la détection précoce de l'hyperkaliémie et la prévention des complications potentiellement mortelles.
- Prévalence
- Pathologie fréquente en milieu hospitalier, particulièrement en réanimation. Première cause d'insuffisance rénale réversible à l'hôpital.
- Âge typique
- Prédominance chez le sujet âgé (polypathologie, iatrogénie, déshydratation). Possible à tout âge, notamment chez l'enfant en contexte post-infectieux.
- Mortalité
- Mortalité variable selon le contexte : faible si IRA communautaire corrigée rapidement, nettement plus élevée en réanimation avec défaillance multiviscérale. Risque d'IRC résiduelle chez les survivants.
Précoces
Signes précoces
OligurieDiminution franche de la diurèse. Signe précoce mais absent dans certaines IRA à diurèse conservée
Nausées, vomissementsSignes précoces d'urémie. Anorexie, goût métallique
Contexte étiologiqueHypovolémie (pli cutané, tachycardie, hypotension), globe vésical (IRA post-rénale), sepsis, néphrotoxiques récents
Évolutifs
Signes évolutifs
Oedèmes et surcharge volémiqueOedèmes déclives, prise de poids rapide, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire. Risque d'OAP
Syndrome urémiqueConfusion, somnolence, astérixis, hoquets, prurit, haleine urémique (odeur ammoniacale)
HTA de surchargeRétention hydrosodée provoquant une HTA systolo-diastolique. Fréquente si oligurie prolongée
Gravité
Signes de gravité
Hyperkaliémie sévèreKaliémie très élevée provoquant ondes T pointues, QRS larges, BAV, risque d'arrêt cardiaque. Urgence vitale absolue
Oedème aigu pulmonaireSurcharge volémique majeure entraînant dyspnée aiguë, orthopnée, crépitants bilatéraux, désaturation, mousse rosée
Encéphalopathie urémiqueAccumulation majeure d'urée provoquant confusion sévère, astérixis, convulsions, coma. Indication de dialyse en urgence
Mécanisme
IRA pré-rénale (cause la plus fréquente) : le rein manque de sang (hypovolémie, choc, déshydratation), il filtre moins. Réversible si le remplissage est rapide.
IRA rénale : le rein est directement abîmé par un manque de sang prolongé ou par des médicaments toxiques (AINS, aminosides, produits de contraste). Récupération lente sur plusieurs semaines.
IRA post-rénale : les urines sont bloquées par un obstacle (calcul, adénome de prostate, tumeur). L'échographie montre une dilatation et la levée d'obstacle est urgente.
Hyperkaliémie : le rein défaillant n'élimine plus le potassium, visible au scope (ondes T pointues, QRS larges). Risque vital si kaliémie très élevée.
Surcharge et acidose : le rein n'élimine plus l'eau ni les acides. Le patient gonfle (oedèmes, OAP) et le sang s'acidifie (respiration de Kussmaul).
Conséquences
Oligurie ou anurie : diminution majeure de la diurèse, mais certaines IRA gardent une diurèse conservée
Hyperkaliémie menaçante : trouble ionique provoquant des anomalies ECG progressives puis des troubles du rythme graves
Surcharge hydrosodée : OAP (dyspnée, crépitants), oedèmes généralisés, HTA de surcharge
Syndrome urémique : accumulation des déchets provoquant nausées, confusion, péricardite, prurit
Évolution
Trois phases : initiation (heures), état oligoanurique (une à deux semaines si nécrose tubulaire), puis récupération polyurique (deux à quatre semaines avec risque de déshydratation et d'hypokaliémie). L'IRA pré-rénale récupère rapidement si corrigée tôt. Risque d'IRC séquellaire dans les formes sévères.Hypovolémie : hémorragie · déshydratation · diarrhées · vomissements · diurétiques
Choc : septique (première cause en réanimation) · cardiogénique · hypovolémique
Néphrotoxiques : AINS · IEC/ARA2 · aminosides · produits de contraste iodés
Terrain rénal fragile : IRC préexistante · diabète · insuffisance cardiaque
Obstacle urinaire : lithiase bilatérale · adénome de prostate (globe vésical) · tumeur pelvienne
Rhabdomyolyse : contexte de lyse musculaire · myoglobinurie · syndrome de lyse tumorale
Critères diagnostiques
Critères KDIGO : élévation de la créatinine par rapport à la valeur de base en 48 heures ou en 7 jours (stade 1 : hausse ≥ 26,5 µmol/L en 48 h, ou créatinine ×1,5 à 1,9 par rapport à la valeur de base en 7 jours)
Critère diurèse : oligurie < 0,5 mL/kg/h pendant 6 à 12 h (stade 1), ≥ 12 h (stade 2) ; diurèse < 0,3 mL/kg/h pendant ≥ 24 h ou anurie ≥ 12 h (stade 3)
Distinction pré-rénale et rénale : ionogramme urinaire et fraction d'excrétion du sodium orientant le mécanisme
Échographie rénale et vésicale systématique : élimine l'obstacle (dilatation pyélocalicielle, globe vésical)
Diagnostic différentiel
IRC décompensée : reins petits à l'échographie, anémie, hypocalcémie et hyperphosphatémie chroniques
IRA pré-rénale vs nécrose tubulaire installée : la pré-rénale récupère rapidement après remplissage, la nécrose tubulaire persiste plusieurs semaines
Globe vésical (IRA post-rénale basse) : matité sus-pubienne, la sonde urinaire entraîne une vidange vésicale et une reprise de diurèse immédiate
Rhabdomyolyse : CPK très élevées, myoglobinurie (urines rouge-brun, bandelette positive pour le sang mais ECBU sans hématies), contexte évocateur
Examens complémentaires
Créatininémie et urée
Élévation de la créatinine par rapport à la valeur de base (classification KDIGO stade 1 à 3). Urée élevée. Rapport urée/créatinine orientant vers le mécanismePrélever sur prescription médicale, noter la valeur de base (créatinine habituelle). Alerter le médecin si créatinine très élevée ou en hausse rapide. Transmettre les valeurs avec le stade KDIGO au médecin référent.Ionogramme sanguin et gaz du sang
Recherche d'hyperkaliémie, d'acidose métabolique (pH bas, bicarbonates bas). Natrémie variable selon l'étiologiePrélever sur prescription médicale, noter l'heure de prélèvement. Alerter immédiatement le médecin si kaliémie élevée. Transmettre l'ionogramme et les gaz du sang avec l'ECG associé.Échographie rénale et vésicale
Taille des reins (normale en IRA, petits en IRC). Recherche de dilatation pyélocalicielle bilatérale si obstacle. Globe vésical si rétentionPréparer le patient pour l'examen. Alerter immédiatement le médecin si dilatation pyélocalicielle ou globe vésical confirmé. Transmettre le résultat au néphrologue ou à l'urologue selon le mécanisme suspecté.ECG 12 dérivations
Recherche de signes d'hyperkaliémie : ondes T pointues et amples, QRS larges, onde sinusoïdale selon la sévéritéRéaliser et transmettre immédiatement l'ECG au médecin dès suspicion d'hyperkaliémie. Alerter en urgence si QRS larges ou onde sinusoïdale. Préparer le matériel d'urgence sur prescription médicale.Support
Correction de la cause (traitement étiologique)IRA pré-rénale : remplissage par soluté isotonique sur prescription médicale. Arrêt des néphrotoxiques sur prescription médicale (AINS, IEC/ARA2, aminosides).Immédiat, réévaluation rapide
Actif
Gluconate de calcium IV (cardioprotection)Administration IV lente sur prescription médicale si hyperkaliémie avec signes ECG. Protège le coeur en urgence mais ne baisse pas la kaliémie. Surveillance IDE : scope continu pendant l'injection, FC et PA rapprochées.Effet temporaire, traitement relais nécessaire
Actif
Insuline-glucose et salbutamol (transfert du potassium)Administration sur prescription médicale pour transfert intracellulaire du potassium. Surveillance IDE : glycémie capillaire rapprochée (risque d'hypoglycémie), kaliémie de contrôle.Effet temporaire, surveiller le rebond
Actif
Résine échangeuse d'ions (élimination du potassium)Administration par voie orale ou rectale sur prescription médicale pour élimination digestive du potassium. Effet retardé de plusieurs heures.Selon kaliémie, relais dialyse si réfractaire
Actif
Furosémide IV sur prescription médicaleDiurétique de l'anse si surcharge volémique, sur prescription médicale. Inutile en IRA post-rénale obstructive. Surveillance IDE : diurèse horaire, PA, ionogramme de contrôle.Selon état volémique et réponse diurétique
Spécialisé
Épuration extrarénale (hémodialyse)Hémodialyse intermittente ou continue en réanimation sur décision médicale. Indiquée si hyperkaliémie réfractaire, acidose sévère, surcharge réfractaire ou anurie prolongée. Rôle IDE : préparer l'abord vasculaire, surveiller la tolérance hémodynamique.Temporaire, sevrage quand la diurèse reprend
Spécialisé
Levée d'obstacle (IRA post-rénale)Sonde vésicale si globe vésical avec vidange progressive. Néphrostomie percutanée si obstacle haut bilatéral sur décision urologique. Rôle IDE : préparer le matériel, surveiller la diurèse de reprise.Urgence, selon étiologie obstructive
Hyperkaliémie maligne
Kaliémie très élevée provoquant des troubles du rythme cardiaque progressifs (ondes T pointues, QRS larges, puis fibrillation ventriculaire ou asystolie). Première cause de décès évitable dans l'IRA.Prévention
Surveillance kaliémie régulière, régime pauvre en potassium, résines échangeuses précoces, ECG systématique si kaliémie élevée. Dialyse si réfractaire aux traitements médicauxSignes d'alerte
Kaliémie supérieure à 6,0 mmol/L · Ondes T pointues et amples à l'ECG · Faiblesse musculaire, paresthésies · QRS larges
Oedème aigu pulmonaire
Surcharge volémique par oligurie et apports non restreints provoquant une insuffisance cardiaque gauche aiguë congestive. Fréquent si IRA sur cardiopathie préexistante.Prévention
Restriction hydrique stricte, bilan hydrique rigoureux, furosémide IV précoce sur prescription, dialyse si réfractaire aux diurétiquesSignes d'alerte
Dyspnée de décubitus, orthopnée · Crépitants bilatéraux ascendants · Désaturation · Prise de poids rapide
Acidose métabolique sévère
Acidose sévère provoquant une baisse de la contractilité cardiaque, une vasodilatation et une hypotension. Risque d'arrêt cardiaque si acidose profonde.Prévention
Gaz du sang quotidiens si IRA sévère, bicarbonates IV sur prescription médicale si acidose modérée, dialyse si acidose réfractaireSignes d'alerte
Polypnée de Kussmaul (compensation respiratoire) · Hypotension · Confusion · pH bas aux gaz du sang
Évolution vers IRC
Certaines IRA sévères évoluent vers une IRC résiduelle. Risque majoré si nécrose tubulaire prolongée, IRA sur IRC, âge avancé, diabète.Prévention
Traitement étiologique rapide, éviter les néphrotoxiques pendant la récupération, suivi néphrologique programméSignes d'alerte
Créatinine non normalisée à trois mois · DFG restant bas de manière persistante · Protéinurie résiduelle
Phase aiguë : restriction hydrique stricte selon prescription, pesée quotidienne à jeun
Régime pauvre en potassium : éviter fruits secs, chocolat, banane, tomate, pomme de terre
Arrêt des néphrotoxiques : ne jamais prendre d'AINS en automédication (ibuprofène, kétoprofène)
Signes d'alerte : signaler immédiatement oligurie, oedèmes croissants, dyspnée ou confusion
Phase de récupération : polyurie possible nécessitant de compenser les pertes hydriques, risque d'hypokaliémie
Prévention de la récidive : hydratation suffisante, éviter les AINS, protocole d'hydratation si produit de contraste iodé
Surveillance prioritaire
Diurèse horaire et bilan hydrique
Diurèse horaire (sonde urinaire en phase aiguë). Bilan entrées-sorties /8h. Poids quotidien à jeun · Diurèse >0,5 mL/kg/h. Bilan hydrique neutre ou négatif si surcharge
Alerte
Oligurie persistante malgré remplissage : quantifier la diurèse horaire et alerter le réanimateurAnurie brutale : vérifier la perméabilité de la sonde urinaire et appeler le médecin en urgenceBilan hydrique très positif : peser le patient et noter les oedèmes des membres inférieurs dans le dossier
Kaliémie et ECG
Kaliémie biquotidienne si stable. Plus fréquente si hyperkaliémie. ECG systématique si kaliémie élevée · K+ 3,5-5,0 mmol/L. ECG normal (pas d'ondes T pointues ni QRS larges)
Alerte
K+ >6,0 mmol/L : réaliser un ECG 12 dérivations et transmettre le résultat au médecinK+ >6,5 mmol/L avec signes ECG : alerter le réanimateur en urgenceFaiblesse musculaire ou paresthésies des extrémités : prélever une kaliémie de contrôle et surveiller le scope
Créatininémie et fonction rénale
Quotidienne en phase aiguë, espacée en phase de récupération · Stabilisation puis décroissance progressive vers la valeur de base
Alerte
Créatinine croissante malgré correction étiologique : prélever un ionogramme complet et transmettre au néphrologueCréatinine très élevée ou multipliée par trois : quantifier la diurèse horaire et alerter le médecin (KDIGO stade 3)Urémie élevée avec confusion ou astérixis : rechercher un flapping tremor et noter l'état neurologique
Paramètres hémodynamiques et respiratoires
PA, FC, SpO2, FR /4h en phase aiguë. Auscultation pulmonaire quotidienne · PAM >65 mmHg, SpO2 >94%, FR 12-20/min, absence de crépitants
Alerte
PAM <65 mmHg malgré remplissage : mesurer la PA debout et couché puis alerter le réanimateurSpO2 <92% avec crépitants bilatéraux : installer le patient en position demi-assise et préparer le matériel d'oxygénothérapieDyspnée de décubitus ou orthopnée : peser le patient, noter les oedèmes des membres inférieurs et transmettre au médecin
Rôle IDE détaillé
Diurèse horaire : surveiller via sonde urinaire, bilan hydrique /8h, poids quotidien à jeun
Recherche étiologique : contexte d'hypovolémie, sepsis, néphrotoxiques récents, globe vésical
Signes de gravité : kaliémie élevée, signes ECG, surcharge (crépitants), urémie (confusion)
Classification KDIGO : recueillir la créatinine de base et évaluer le stade
Références
Référentiel de néphrologie, item 348 : insuffisance rénale aiguë · CUEN · 2023
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury : nomenclature française · SFNDT · 2021
Épuration extrarénale en réanimation : indications et modalités · SRLF/SFAR · 2014
Prise en charge de l'hyperkaliémie aux urgences · SFMU, Ann. Fr. Med. Urgence · 2019
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.