Insuffisance Rénale Chronique (IRC)
DFG inférieur à 60 mL/min depuis plus de 3 mois : stades KDIGO, anémie, hypertension artérielle, néphroprotection et suppléance
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'insuffisance rénale chronique (IRC) est une diminution progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 mL/min/1,73 m2 persistant plus de 3 mois, classée en stades G1 à G5 selon la classification KDIGO. L'IDE joue un rôle central dans la surveillance du DFG, l'éducation au régime néphroprotecteur, la gestion de l'anémie et la préparation du patient à la suppléance rénale (dialyse ou greffe).
- Prévalence
- Environ 3 millions de personnes en France, tous stades confondus. Cause fréquente de maladie chronique, avec un nombre croissant de patients en suppléance rénale (dialyse ou greffe).
- Âge typique
- Âge médian au diagnostic de suppléance : 70 ans. Prévalence augmente nettement avec l'âge, prédominante chez les personnes âgées.
- Mortalité
- Surmortalité cardiovasculaire importante par rapport à la population générale. La greffe rénale améliore nettement la survie par rapport à la dialyse.
Précoces
Signes précoces
Asthénie progressiveFatigue chronique, diminution de l'appétit, amaigrissement modéré. Souvent banalisée aux stades précoces
NycturiePolyurie nocturne par perte du pouvoir de concentration urinaire. Signe précoce souvent méconnu
HTASouvent première manifestation découverte en médecine de ville. HTA résistante fréquente aux stades avancés
Évolutifs
Signes évolutifs
Anémie symptomatiquePâleur cutanéo-muqueuse, dyspnée d'effort, tachycardie aux stades avancés
Troubles digestifs urémiquesNausées matinales, anorexie, goût métallique, haleine urémique. Témoin d'une urémie élevée
Tardifs
Signes tardifs
Oedèmes et surchargeOedèmes déclives des membres inférieurs, prise de poids, turgescence jugulaire par rétention hydrosodée
Gravité
Signes de gravité
Syndrome urémique terminalConfusion, astérixis, hoquets incoercibles, prurit intense, neuropathie périphérique. Indication de dialyse urgente
Péricardite urémiqueDouleur thoracique, frottement péricardique, tachycardie. Indication absolue de dialyse en urgence
OAP sur surchargeDyspnée aiguë, orthopnée, crépitants bilatéraux, désaturation. Diurétiques IV et dialyse en urgence sur prescription
Mécanisme
Perte progressive de néphrons : les néphrons restants compensent en filtrant davantage, ce qui les endommage à leur tour et crée un cercle vicieux de destruction rénale
Classification KDIGO : stade 1 (DFG supérieur ou égal à 90), stade 2 (60-89), stade 3a (45-59), stade 3b (30-44), stade 4 (15-29), stade 5 (inférieur à 15 mL/min)
Rétention de toxines urémiques : les reins n'éliminent plus les déchets (urée, acide urique), ce qui provoque le syndrome urémique aux stades avancés
Déséquilibre phosphocalcique : le rein n'élimine plus le phosphore et ne fabrique plus la vitamine D active, entraînant une fragilité osseuse et des calcifications vasculaires
Déficit en érythropoïétine : le rein détruit ne produit plus assez d'EPO, provoquant une anémie progressive dès le stade 3b
Conséquences
Anémie : fatigue chronique, dyspnée d'effort, tachycardie et pâleur dès le stade 3b
HTA : fréquente aux stades avancés par rétention hydrosodée, objectif tensionnel strict sur prescription
Ostéodystrophie rénale : fragilité osseuse et calcifications vasculaires liées à l'excès de PTH (hyperparathyroïdie secondaire)
Risque cardiovasculaire majeur : première cause de mortalité dans l'IRC, athérosclérose accélérée et insuffisance cardiaque
Évolution
Sans traitement néphroprotecteur : déclin progressif du DFG menant à la dialyse en quelques années. Avec traitement (IEC/ARA2, iSGLT2, régime) : déclin nettement ralenti, permettant de retarder la suppléance. La greffe rénale reste le seul traitement curatif.Néphropathie diabétique : cause la plus fréquente d'IRC, aggravée par une protéinurie non contrôlée
Néphro-angiosclérose hypertensive : HTA non contrôlée au long cours, deuxième cause d'IRC
Glomérulonéphrites chroniques : atteinte inflammatoire rénale prolongée
Polykystose rénale autosomique dominante : maladie héréditaire avec progression vers l'IRC terminale
Néphropathies interstitielles : pyélonéphrites chroniques · reflux vésico-urétéral · toxiques
Facteurs de progression : protéinurie importante · HTA non contrôlée · tabac · AINS · épisodes d'IRA surajoutée
Critères diagnostiques
DFG inférieur à 60 mL/min/1,73 m2 (CKD-EPI) persistant plus de 3 mois sur au moins 2 dosages espacés
Et/ou marqueurs d'atteinte rénale persistants : protéinurie, albuminurie, hématurie glomérulaire, anomalies morphologiques (reins petits, asymétrie, kystes)
Caractère chronique confirmé par : reins petits à l'échographie, anémie normocytaire, hypocalcémie avec hyperphosphatémie, antécédents de créatinine élevée
Classification KDIGO combinant stade DFG (G1 à G5) et stade albuminurie (A1, A2, A3) pour évaluer le risque de progression
Diagnostic différentiel
IRA sur IRC : aggravation aiguë d'une IRC préexistante (obstacle, déshydratation, AINS), rechercher un facteur déclenchant réversible
IRA isolée : pas d'antécédent rénal, reins de taille normale, récupération attendue en quelques semaines
Vieillissement rénal physiologique : déclin progressif du DFG avec l'âge, pas forcément pathologique si absence de protéinurie
Néphropathie diabétique : protéinurie progressive associée à une rétinopathie diabétique et un déclin du DFG
Examens complémentaires
DFG estimé par CKD-EPI
Stade 3a : 45-59 mL/min. Stade 3b : 30-44. Stade 4 : 15-29. Stade 5 : <15 mL/minPrélever sur prescription médicale (créatinine sérique). Alerter le médecin si déclin rapide du DFG ou DFG <15 mL/min. Transmettre le stade KDIGO au néphrologue pour adaptation du suivi.Protéinurie et rapport albumine/créatinine
Rapport A/C normal <30 mg/g. Microalbuminurie 30-300 mg/g. Macroalbuminurie >300 mg/gRecueillir les urines sur prescription médicale. Alerter le médecin si protéinurie importante (facteur de progression rapide de l'IRC). Transmettre les résultats au néphrologue.NFS et bilan martial
Hb <11 g/dL : anémie de l'IRC. Ferritine et saturation de la transferrine : recherche de carence en fer associéePrélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si Hb basse après correction de la carence en fer. Transmettre les résultats au néphrologue.Bilan phosphocalcique et PTH
Phosphore élevé, calcium bas, PTH élevée. Témoignent de l'hyperparathyroïdie secondairePrélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si phosphore très élevé ou PTH très élevée. Transmettre le bilan au néphrologue pour adaptation du traitement.Actif
IEC ou ARA2 (néphroprotection)Traitement de première intention sur prescription médicale. L'IDE surveille la créatinine et la kaliémie à J7 et J15 après introduction, et recherche l'hypotension orthostatique.A vie
Actif
iSGLT2 (néphroprotection complémentaire)Néphroprotection complémentaire des IEC/ARA2 sur prescription médicale, indépendamment du diabète. L'IDE surveille la tolérance et les signes d'infection urinaire.A vie selon le DFG
Actif
Fer IV et EPOFer IV sur prescription médicale si carence documentée (toujours corriger le fer avant l'EPO). EPO sous-cutanée sur prescription avec cible Hb 10-12 g/dL. L'IDE surveille le risque allergique pendant la perfusion de fer et la pression artérielle sous EPO.Au long cours sous surveillance biologique
Actif
Chélateurs du phosphore et vitamine DChélateurs du phosphore aux repas et vitamine D active sur prescription médicale. L'IDE vérifie la prise aux repas et transmet le bilan phosphocalcique au médecin.Au long cours selon bilan phosphocalcique
Éducation
Régime néphroprotecteurRestriction sodée et modération protéique adaptées au stade, en coordination avec la diététicienne. Éviter les AINS et l'automédication néphrotoxique. Privilégier le paracétamol 1 g si besoin antalgique.A vie, adaptation selon stade
Support
HémodialyseTrois séances par semaine via fistule artério-veineuse. Indiquée si DFG très bas ou symptômes urémiques. Alternative : dialyse péritonéale à domicile.Définitif (jusqu'à greffe rénale)
Spécialisé
Transplantation rénaleTraitement de référence de l'IRC terminale. L'IDE prépare le bilan pré-greffe et accompagne le patient dans la démarche d'inscription sur liste d'attente.Définitif avec immunosuppression à vie
Maladies cardiovasculaires
Première cause de mortalité dans l'IRC. Athérosclérose accélérée, insuffisance cardiaque, infarctus et AVC. Calcifications vasculaires liées à l'hyperphosphatémie chronique.Prévention
Contrôle strict de l'HTA sur prescription, arrêt du tabac, activité physique régulière, correction des troubles phosphocalciquesSignes d'alerte
Douleur thoracique à l'effort · Dyspnée progressive · Oedèmes des membres inférieurs · Claudication intermittente
Ostéodystrophie rénale
Hyperparathyroïdie secondaire entraînant fragilité osseuse, fractures pathologiques et calcifications vasculaires et valvulaires.Prévention
Chélateurs du phosphore aux repas sur prescription, vitamine D active, surveillance régulière du bilan phosphocalciqueSignes d'alerte
Douleurs osseuses (rachis, bassin) · Fractures pathologiques · PTH très élevée · Calcifications radiologiques
Anémie sévère et résistance à l'EPO
Anémie profonde entraînant asthénie majeure et insuffisance cardiaque. Résistance à l'EPO si carence en fer, inflammation chronique ou hyperparathyroïdie.Prévention
Supplémentation en fer IV avant EPO, surveillance régulière de l'Hb, recherche des causes de résistance (ferritine, CRP, PTH)Signes d'alerte
Hb très basse malgré traitement · Asthénie invalidante · Dyspnée au repos · Absence de réponse à l'EPO
Syndrome urémique terminal
Encéphalopathie (confusion, astérixis), péricardite, neuropathie périphérique (paresthésies, crampes), prurit incoercible. Indication de dialyse absolue.Prévention
Surveillance régulière du DFG, régime hypoprotidique, préparation de la suppléance dès que le DFG est très bas (création de fistule FAV)Signes d'alerte
Confusion, somnolence · Prurit intense résistant · Hoquets incoercibles · Frottement péricardique
Régime adapté : restriction sodée et modération protéique adaptées au stade, en coordination avec la diététicienne
Hydratation : adaptée à la diurèse résiduelle, restriction hydrique si stade avancé ou dialyse
Médicaments à éviter : ne jamais prendre d'AINS sans avis médical, privilégier le paracétamol 1 g
Automesure tensionnelle : 3 jours consécutifs, 3 mesures matin et soir, noter les résultats pour le médecin
Protection de la fistule FAV : pas de prise de sang ni de PA du côté de la fistule, ni garrot, ni perfusion, ni compression prolongée au bras de la fistule, vérification du thrill chaque jour
Vaccination et suivi : grippe annuelle, pneumocoque et hépatite B. Suivi néphrologique obligatoire à vie
Surveillance prioritaire
DFG et créatininémie
Tous les 3 à 6 mois (stade 3), tous les 1 à 3 mois (stade 4), mensuelle (stade 5 et dialyse) · Stabilisation du DFG. Créatinine stable
Alerte
Déclin rapide du DFG : prélever créatinine et protéinurie de contrôle puis alerter le néphrologueDFG <15 mL/min : vérifier la présence d'une fistule FAV et transmettre le bilan au médecinCréatinine en hausse importante après introduction d'un IEC/ARA2 : mesurer la PA debout et couché et noter dans le dossier
Hémoglobine et bilan martial
Tous les 2 à 3 mois, mensuelle si EPO en cours · Hb 10-12 g/dL sous EPO (jamais >13 g/dL). Ferritine et TSAT dans les cibles
Alerte
Hb <10 g/dL malgré EPO : prélever ferritine et CRP puis transmettre les résultats au néphrologueHb >13 g/dL sous EPO : alerter le médecin et surveiller les signes de thrombose (céphalées, oedèmes unilatéraux)Ferritine basse : noter l'observance du fer oral et préparer la voie veineuse pour supplémentation IV
Pression artérielle
Chaque consultation et automesure à domicile (règle des 3 : 3 jours, 3 mesures matin, 3 soir) · <130/80 mmHg en consultation. <135/85 mmHg en automesure
Alerte
HTA résistante malgré plusieurs antihypertenseurs : vérifier l'observance et transmettre au néphrologueHypotension orthostatique symptomatique : mesurer la PA debout et couché puis noter l'écart dans le dossierPA systolique >180 mmHg : alerter le médecin en urgence et rechercher céphalées, troubles visuels ou douleur thoracique
Bilan phosphocalcique et PTH
Tous les 3 à 6 mois (stade 3-4), mensuelle (stade 5 et dialyse) · Phosphore, calcium et PTH dans les cibles fixées par le néphrologue
Alerte
Phosphore très élevé : vérifier la prise des chélateurs aux repas et transmettre le résultat au néphrologuePTH très élevée : noter les douleurs osseuses éventuelles et alerter le médecinCalcémie élevée sous vitamine D : rechercher nausées ou confusion et prélever un contrôle calcique
Kaliémie
A chaque bilan, rapprochée après introduction d'un IEC/ARA2 ou aux stades avancés · Kaliémie dans les valeurs de référence, surveillance rapprochée aux stades 4 et 5
Alerte
Kaliémie supérieure à 6 mmol/L ou signes (paresthésies, faiblesse musculaire) : alerter en urgence et réaliser un ECGKaliémie en hausse après introduction d'un IEC/ARA2 : prélever un contrôle et transmettre au médecin
Rôle IDE détaillé
Surveiller le DFG : vérifier la créatinine, le stade KDIGO et la vitesse de déclin à chaque consultation
Évaluer les complications : Hb, PA, bilan phosphocalcique, PTH et bicarbonates selon la fréquence prescrite
Vérifier l'observance : régime hypoprotidique, traitements (IEC, EPO, chélateurs) et automesure tensionnelle
Évaluer la qualité de vie : asthénie, prurit, troubles du sommeil et état nutritionnel
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.