Lithiase Urinaire (Calculs Rénaux)
Formation de calculs dans les voies urinaires : colique néphrétique, hématurie, infection, obstruction
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La lithiase urinaire correspond à la formation de calculs cristallins dans les voies urinaires (reins, uretères, vessie), se manifestant principalement par la colique néphrétique, l'hématurie et le risque d'obstruction avec infection. L'IDE joue un rôle central dans la surveillance de la douleur, de la diurèse, le dépistage des complications infectieuses et l'éducation à la prévention de la récidive.
- Prévalence
- Pathologie fréquente en France, touchant une part importante de la population adulte. Risque élevé de récidive sans mesures préventives
- Âge typique
- Pic entre 30 et 50 ans. Risque élevé de récidive sans prévention adaptée
- Mortalité
- Très faible. Risques vitaux : IRA obstructive bilatérale, pyonéphrose, sepsis urinaire
Précoces
Signes précoces
Douleur lombaire unilatéraleDouleur sourde, intermittente, latéralisée (calcul rénal ou urétéral proximal)
Hématurie microscopiqueSang dans les urines détecté à la bandelette urinaire (BU positive)
Pollakiurie, brûlures mictionnellesMictions fréquentes et douloureuses si calcul urétéral distal ou vésical
Évolutifs
Signes évolutifs
Colique néphrétique typiqueDouleur lombaire intense, paroxystique, irradiation descendante du flanc vers la fosse iliaque puis les organes génitaux. Agitation, pas de position antalgique
Hématurie macroscopiqueUrines rosées à rouges visibles à l'oeil nu lors de la migration du calcul
Tardifs
Signes tardifs
Nausées, vomissementsSyndrome vagal réflexe par stimulation du nerf splanchnique (sueurs, bradycardie possible)
Gravité
Signes de gravité
Colique néphrétique fébrileDouleur associée à une fièvre supérieure à 38,5 degrés : pyélonéphrite obstructive ou pyonéphrose (urgence chirurgicale)
Anurie obstructiveAbsence de diurèse : obstruction bilatérale ou sur rein unique, à l'origine d'une IRA obstructive
Sepsis urinaireChoc septique sur pyonéphrose : hypotension, marbrures, confusion, oligurie
Mécanisme
Urines trop concentrées : quand le patient ne boit pas assez, les substances dissoutes (calcium, oxalate, acide urique) se concentrent et forment des cristaux dans les voies urinaires.
Croissance du calcul : les cristaux s'agrègent progressivement jusqu'à former un calcul visible au scanner, de quelques mm à plusieurs cm.
Rôle du pH urinaire : des urines acides favorisent les calculs d'urate et de cystine, des urines alcalines favorisent les calculs de phosphate.
Manque de protecteurs : certaines substances naturelles (citrate, magnésium) empêchent la formation des cristaux. Leur déficit favorise la lithiase.
Migration et douleur : quand le calcul descend dans l'uretère, il bloque le passage de l'urine et distend le rein, provoquant la colique néphrétique (douleur intense et paroxystique).
Conséquences
Colique néphrétique : obstruction urétérale aiguë avec distension pyélocalicielle et douleur paroxystique intense
Hématurie : lésions de la muqueuse urétérale par migration du calcul (micro ou macroscopique)
Hydronéphrose et infection : dilatation des cavités rénales si obstruction prolongée, stase favorisant pyélonéphrite obstructive
IRA obstructive : obstruction bilatérale ou sur rein unique provoquant une anurie
Évolution
Variable selon la taille du calcul. Les petits calculs s'expulsent souvent spontanément en quelques semaines. Les calculs plus volumineux nécessitent un traitement interventionnel. Récidive fréquente sans prévention adaptée.Déshydratation chronique : apports insuffisants · climat chaud · professions exposées
Hypercalciurie : absorption intestinale excessive, hyperparathyroïdie primaire
Hyperuricémie : régime riche en purines, syndrome métabolique
Infections urinaires récidivantes : favorisent la formation de calculs struvite
Anomalies métaboliques héréditaires : cystinurie, hyperoxalurie primaire
Antécédents familiaux de lithiase : facteur de risque significatif
Critères diagnostiques
Colique néphrétique typique : douleur lombaire unilatérale, paroxystique, irradiation descendante
Hématurie à la BU : fréquemment retrouvée
Scanner sans injection : visualisation directe du calcul, hydronéphrose associée
Échographie rénale : dilatation pyélocalicielle (signe indirect d'obstruction)
Analyse SPIR du calcul : composition exacte pour orientation étiologique
Diagnostic différentiel
Pyélonéphrite aiguë sans calcul : fièvre d'emblée, pas de calcul au scanner
Dissection aorte abdominale : douleur dorsale, contexte vasculaire, scanner injecté
Torsion testiculaire ou kyste ovarien : douleur pelvienne basse, échographie
Appendicite aiguë : douleur fosse iliaque droite, défense, scanner injecté
Grossesse extra-utérine : femme en âge de procréer, bêta-hCG positif
Examens complémentaires
TDM abdomino-pelvien sans injection
Calcul visible, localisation exacte, taille, hydronéphrose associéePréparer le bon d'examen avec l'indication précise. Alerter le médecin si hydronéphrose ou calcul obstructif confirmé. Transmettre le compte rendu à l'urologue.Échographie rénale et vésicale
Calcul échogène avec cône d'ombre postérieur, dilatation pyélocalicielle (hydronéphrose)Préparer le patient, noter l'heure d'examen. Alerter le médecin si dilatation pyélocalicielle confirmée. Transmettre le compte rendu au médecin référent.Bandelette urinaire et ECBU
BU : hématurie, leucocyturie, nitrites. ECBU : germe et antibiogramme si infectionRecueillir l'ECBU selon protocole (mi-jet). Alerter le médecin si leucocyturie et nitrites positifs (infection associée, urgence). Transmettre les résultats pour antibiothérapie adaptée.Bilan biologique (créatinine, ionogramme, analyse du calcul)
Créatinine, kaliémie, calcémie. Analyse SPIR du calcul expulsé pour orientation étiologiquePrélever sur prescription médicale. Filtrer les urines à chaque miction pour récupérer le calcul. Alerter le médecin si créatinine croissante. Transmettre les résultats au néphrologue.Phase aiguë
Actif
Paracétamol 1 g et morphine titrationParacétamol 1 g par voie intraveineuse ou orale en complément. Si douleur persistante malgré AINS : morphine en titration intraveineuse sur prescription médicale. L'IDE surveille l'EVA, la fréquence respiratoire et la SpO2.Phase aiguë
Traitement de fond
Éducation
Prévention de la récidiveHydratation abondante (objectif urines claires), régime pauvre en sel. Traitement médicamenteux préventif selon la composition du calcul sur prescription médicale au long cours.Au long cours
Actif
AINS en première intention (kétoprofène IVL)Anti-inflammatoire non stéroïdien en intraveineuse lente sur prescription médicale. Contre-indiqué si insuffisance rénale ou grossesse à partir du 6e mois (24 SA). L'IDE surveille l'EVA toutes les 30 minutes et la tolérance rénale.48 à 72 heures
Actif
Traitement médical expulsif (alpha-bloquant)Alpha-bloquant sur prescription médicale pour calcul urétéral sans complication. Relaxe le muscle lisse urétéral et facilite l'expulsion spontanée du calcul.4 à 6 semaines maximum
Spécialisé
Lithotritie extracorporelle (LEC)Fragmentation du calcul par ondes de choc. Indiquée pour calcul rénal non obstructif. L'IDE prépare le patient, vérifie le bilan de coagulation et surveille la douleur et l'hématurie après la procédure.1 à 3 séances
Spécialisé
Urétéroscopie (URS) ou néphrolithotomie percutanée (NLPC)Extraction endoscopique ou percutanée selon la taille et la localisation du calcul. L'IDE assure la préparation préopératoire et surveille la diurèse, l'hématurie et le drain en postopératoire.Ambulatoire à 5 jours selon le geste
Support
Drainage urinaire en urgenceSonde JJ ou néphrostomie percutanée si colique néphrétique fébrile, IRA obstructive, anurie ou douleur réfractaire au traitement médical maximal.4 à 6 semaines puis traitement définitif du calcul
Colique néphrétique fébrile (pyélonéphrite obstructive)
Infection en amont de l'obstacle pouvant évoluer vers la pyonéphrose et le sepsis urinaire. Urgence vitale nécessitant drainage en urgence et antibiothérapie.Prévention
Drainage urgent (sonde JJ ou néphrostomie), antibiothérapie probabiliste sur prescription, ne jamais fragmenter un calcul infectéSignes d'alerte
Fièvre supérieure à 38,5 degrés avec douleur lombaire · Frissons intenses · BU positive (leucocytes, nitrites) · CRP élevée, hyperleucocytose
Insuffisance rénale aiguë obstructive
Obstruction bilatérale ou sur rein unique provoquant anurie, hyperkaliémie et urémie.Prévention
Levée d'obstacle en urgence (sonde JJ ou néphrostomie), surveillance créatininémie et kaliémieSignes d'alerte
Anurie · Créatininémie rapidement progressive · Nausées, vomissements (urémie)
Hydronéphrose chronique
Obstruction prolongée méconnue provoquant une dilatation pyélocalicielle puis une atrophie corticale et une IRC.Prévention
Traitement précoce des calculs obstructifs, surveillance échographique régulièreSignes d'alerte
Dilatation pyélocalicielle à l'échographie · Douleur lombaire chronique sourde · Infections urinaires récidivantes
Récidive lithiasique
Risque élevé de récidive sans mesures préventives adaptées à la composition du calcul.Prévention
Hydratation abondante, régime adapté à la composition du calcul, traitement médicamenteux préventif si indiqué, suivi échographique annuelSignes d'alerte
Nouvelle douleur lombaire ou colique · Hématurie récidivante · Calcul visualisé sur échographie de contrôle
Hydratation : boire abondamment réparti sur la journée (objectif urines claires), augmenter si chaleur, sport ou fièvre
Régime pauvre en sel : limiter les protéines animales, adapter le régime selon la composition du calcul
Aliments riches en oxalate : limiter épinards, rhubarbe, chocolat, thé noir, noix si calcul d'oxalate de calcium
Apports en calcium : maintenir un apport normal, ne pas supprimer les laitages (risque d'aggravation)
Filtration des urines : utiliser un filtre à chaque miction pour récupérer le calcul et l'envoyer en analyse SPIR
Signes d'alerte : douleur associée à de la fièvre, anurie, hématurie abondante : consulter les urgences immédiatement
Surveillance prioritaire
Douleur (EVA)
Toutes les heures en phase aiguë, puis toutes les 4 h · EVA inférieure à 3 sur 10 sous traitement
Alerte
EVA supérieure à 7 malgré antalgiques : évaluer la douleur lombaire (siège, irradiation) et alerter le médecinDouleur lombaire avec fièvre supérieure à 38,5 degrés : réaliser une bandelette urinaire et préparer les hémoculturesDouleur associée à une anurie : vérifier la perméabilité de la sonde urinaire et transmettre au chirurgien en urgence
Diurèse et aspect des urines
À chaque miction, quantification sur 24 h · Diurèse supérieure à 1,5 L par jour, urines claires, filtration systématique
Alerte
Anurie ou diurèse inférieure à 500 mL par 24 h : quantifier la diurèse horaire et alerter le médecin en urgenceHématurie macroscopique abondante avec caillots : noter la couleur et le volume puis surveiller la PA et le poulsUrines troubles et malodorantes : réaliser une bandelette urinaire et recueillir un ECBU
Température
3 fois par jour minimum · Inférieure à 38 degrés
Alerte
Fièvre supérieure à 38,5 degrés : réaliser une bandelette urinaire et alerter le médecin (colique néphrétique fébrile probable)Frissons intenses avec sueurs : prélever des hémocultures et surveiller la PA et la FC toutes les 15 minutesHypotension avec tachycardie ou marbrures : allonger le patient, surélever les jambes, poser une VVP sur prescription et alerter le médecin en urgence
Fonction rénale (créatininémie)
À J1 puis selon évolution clinique · Créatinine stable ou décroissante
Alerte
Créatininémie croissante : prélever un ionogramme complet et transmettre au néphrologue (IRA obstructive probable)Kaliémie élevée : réaliser un ECG 12 dérivations et alerter le médecinOligurie persistante malgré hydratation correcte : quantifier la diurèse horaire et peser le patient
Rôle IDE détaillé
Évaluer la douleur : EVA, siège, irradiation, facteurs aggravants
Rechercher les signes de gravité : fièvre, anurie, hématurie massive, signes de sepsis
Mesurer la diurèse : inspection des urines (couleur, limpidité, calcul expulsé)
Recueillir les antécédents : lithiase antérieure, facteurs de risque (hydratation, régime, profession)
Références
Prise en charge des calculs urinaires de l'adulte · AFU / CLAFU (Association Française d'Urologie) · 2022
Prise en charge de la colique néphrétique aux urgences · SFMU (Société Française de Médecine d'Urgence) · 2008 (actualisation)
Référentiel néphrologie : lithiase urinaire · CUEN (Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie) · 2020
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.