Lymphome Non Hodgkinien (LNH)
Cancers du système lymphatique : formes indolentes et agressives, immunochimiothérapie R-CHOP, surveillance IDE des toxicités
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) sont un groupe de cancers du système lymphatique touchant majoritairement les lymphocytes B, classés en formes agressives (guérissables par immunochimiothérapie) et indolentes (évolution lente mais rechutes inévitables). Le diagnostic repose sur la biopsie ganglionnaire et l'IDE joue un rôle central dans la surveillance des chimiothérapies, la prévention des infections et l'éducation du patient.
- Prévalence
- Cancer hématologique fréquent en France avec plusieurs milliers de nouveaux cas par an. Incidence en augmentation régulière liée au vieillissement de la population et aux immunodépressions.
- Âge typique
- Âge médian au diagnostic autour de 65 ans. Incidence croissante avec l'âge. Exceptions : lymphome de Burkitt (enfant et adulte jeune) et lymphome lymphoblastique T (adolescent).
- Mortalité
- Variable selon le type histologique : guérison possible pour le LDGCB sous R-CHOP, mais survie prolongée sans guérison pour le folliculaire avec rechutes successives. Le score IPI permet de stratifier le pronostic.
Précoces
Signes précoces
Adénopathie superficielle indoloreGanglion cervical, axillaire ou inguinal persistant plus de 4 à 6 semaines, ferme, mobile, non inflammatoire. À signaler au médecin si découvert par l'IDE.
Asthénie inhabituelleFatigue disproportionnée non améliorée par le repos, limitant les activités quotidiennes. L'IDE évalue son retentissement fonctionnel.
Symptômes digestifs aspécifiquesDouleurs abdominales, satiété précoce, ballonnements (lymphome MALT gastrique ou Burkitt iléocaecal). Transmettre au médecin.
Évolutifs
Signes évolutifs
Adénopathies multiples congloméréesPaquets ganglionnaires volumineux (bulky), sus et sous-diaphragmatiques. L'IDE mesure et compare à chaque consultation.
Tardifs
Signes tardifs
Splénomégalie volumineusePesanteur de l'hypochondre gauche, satiété précoce, cytopénies par hypersplénisme. L'IDE surveille le périmètre abdominal.
Symptômes B marquésFièvre prolongée inexpliquée, sueurs nocturnes profuses, amaigrissement significatif. L'IDE pèse le patient et note la température.
Gravité
Signes de gravité
Syndrome cave supérieurOEdème facial en pèlerine, dyspnée, turgescence jugulaire, circulation collatérale thoracique. Urgence oncologique : alerter immédiatement le médecin.
Syndrome de lyse tumoraleHyperuricémie, hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë. Survient dans les 48 à 72 premières heures de chimiothérapie (Burkitt). Alerter immédiatement.
Neutropénie fébrileFièvre supérieure à 38,3 degrés Celsius avec neutrophiles très abaissés. Risque de sepsis sévère. Alerter immédiatement, hémocultures et antibiothérapie dans l'heure.
Mécanisme
Transformation lymphocytaire : un lymphocyte B ou T subit une mutation qui bloque sa mort programmée et stimule sa multiplication incontrôlée
Accumulation ganglionnaire : les cellules tumorales s'accumulent dans les ganglions lymphatiques, provoquant des adénopathies palpables
Extension progressive : le lymphome s'étend aux ganglions voisins puis aux organes (rate, moelle osseuse, foie, tube digestif)
Retentissement médullaire : l'envahissement de la moelle osseuse entraîne des cytopénies (anémie, thrombopénie, neutropénie)
Conséquences
Ganglions : adénopathies indolores, masses compressives (syndrome cave supérieur si médiastin)
Moelle osseuse : anémie, infections à répétition par neutropénie, saignements par thrombopénie
État général : fièvre prolongée, sueurs nocturnes, amaigrissement (symptômes B)
Immunité : déficit immunitaire favorisant les infections opportunistes
Évolution
Les LNH agressifs (LDGCB) évoluent en semaines sans traitement mais sont guérissables par immunochimiothérapie. Les LNH indolents (folliculaire) évoluent sur des années avec des rechutes successives inévitables malgré le traitement.Immunodépressions : VIH · transplantation d'organe · immunosuppresseurs au long cours
Infections oncogènes : EBV (Burkitt endémique), Helicobacter pylori (lymphome MALT gastrique)
Maladies auto-immunes : syndrome de Sjögren · polyarthrite rhumatoïde · maladie coeliaque
Expositions professionnelles : pesticides (agriculteurs) · solvants organiques · radiations ionisantes
Immunodéficiences primitives : déficit en IgA, ataxie-télangiectasie
Critères diagnostiques
Biopsie ganglionnaire exérèse : examen de référence obligatoire avec histologie et immunohistochimie
Classification du type : lymphocyte B ou T, forme agressive ou indolente, sous-type histologique précis
Bilan d'extension complet : TEP-TDM et biopsie ostéomédullaire pour stadification Ann Arbor I à IV
Score pronostique IPI : âge, stade, LDH, état général (ECOG), nombre de sites extra-ganglionnaires
Diagnostic différentiel
Adénopathie réactionnelle infectieuse : mononucléose, toxoplasmose, VIH (contexte infectieux évident)
Lymphome de Hodgkin : cellules de Reed-Sternberg à l'histologie, pic chez l'adulte jeune
Métastases ganglionnaires : cancer solide connu (sein, poumon), ganglion dur et fixe
Tuberculose ganglionnaire : nécrose caséeuse, contexte épidémiologique, BK positif
Examens complémentaires
Biopsie ganglionnaire chirurgicale (exérèse)
Histologie avec immunohistochimie (CD20, CD3, Ki67) et cytogénétique. Détermine le type de lymphome (B ou T, agressif ou indolent).L'IDE prépare le patient à la biopsie sur prescription. Transmettre les prélèvements frais au laboratoire sans délai. Alerter le médecin dès la réception des résultats.TEP-TDM (bilan d'extension)
Stadification Ann Arbor I à IV. Évaluation de la réponse au traitement mi-parcours et fin de traitement (score Deauville 1 à 5).L'IDE prépare le patient (hydratation, consignes de jeûne). Transmettre le résultat au médecin. Alerter si score Deauville 4 ou 5 : maladie active résiduelle.NFS et bilan biologique pronostique
NFS complète, LDH (marqueur de masse tumorale), bêta-2-microglobuline. Recherche de cytopénies et d'élévation des marqueurs tumoraux.L'IDE prélève le bilan sur prescription. Alerter le médecin si LDH très élevée (masse tumorale majeure, risque de lyse tumorale). Alerter si cytopénies sévères.Biopsie ostéomédullaire (BOM)
Recherche d'envahissement médullaire. Envahissement équivaut au stade IV. Fréquent dans le folliculaire.L'IDE prépare le patient à la biopsie sur prescription. Surveiller le point de ponction après le geste. Transmettre le résultat à l'hématologue.Support
Mesures générales de prise en chargeInstallation confortable du patient, préparation à la pose de la voie veineuse centrale (acte médical) ou pose du PICC-line sur prescription (rôle IDE). Bilan préthérapeutique complet. Information sur le déroulement du traitement et les effets secondaires attendus.Avant chaque cycle de chimiothérapie
Actif
R-CHOP (LDGCB agressif)Immunochimiothérapie standard : rituximab IV, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone. Prémédication obligatoire avant le rituximab (paracétamol, antihistaminique, corticoïde). Surveillance rapprochée des constantes pendant la perfusion.6 à 8 cycles de 21 jours
Actif
R-Bendamustine (folliculaire symptomatique)Rituximab associé à la bendamustine pour les lymphomes indolents symptomatiques. Puis maintenance par rituximab IV tous les 2 mois. L'IDE surveille la tolérance hématologique avant chaque perfusion.6 cycles d'induction puis maintenance 2 ans
Support
Prévention des infections sous chimiothérapieHygiène des mains rigoureuse, isolement protecteur si neutropénie profonde. Alimentation cuite. Consultation en urgence si fièvre supérieure à 38 degrés Celsius. G-CSF en prévention de la neutropénie fébrile si indiqué.Pendant toute la durée de la chimiothérapie
Spécialisé
Radiothérapie de consolidationIrradiation ciblée sur les aires ganglionnaires atteintes. Indiquée en consolidation des stades localisés. L'IDE prépare le patient, explique le déroulement des séances et surveille la tolérance cutanée.Plusieurs semaines après la chimiothérapie
Éducation
Éducation thérapeutique du patientPrévention des infections (hygiène, alimentation), gestion des effets secondaires (antiémétiques, laxatifs si vincristine). Information sur la préservation de la fertilité avant traitement. Orientation vers le soutien psychologique.Tout au long du parcours de soins
Rechutes chimiorésistantes
Le LDGCB peut rechuter, les rechutes précoces étant de pronostic défavorable. Le folliculaire présente des rechutes multiples inévitables avec un risque de transformation en forme agressive.Prévention
Maintenance rituximab post-induction pour le folliculaire. Surveillance clinique et par imagerie régulière. Consultation rapide si réapparition d'adénopathies ou de symptômes B.Signes d'alerte
Réapparition d'adénopathies palpables à signaler au médecin · Retour des symptômes B : fièvre inexpliquée, sueurs nocturnes, perte de poids · Altération de l'état général avec asthénie croissante
Neutropénie fébrile post-chimiothérapie
Complication fréquente et potentiellement mortelle survenant au nadir (J10 à J14). Risque de sepsis sévère si la prise en charge est retardée.Prévention
G-CSF en prévention primaire si protocole à haut risque. Éducation du patient sur la conduite à tenir en cas de fièvre. Consultation en urgence si fièvre supérieure à 38 degrés Celsius.Signes d'alerte
Fièvre supérieure à 38,3 degrés Celsius avec frissons · Tachycardie et hypotension même modérées · Mucite sévère ou signes d'infection locale
Seconds cancers et toxicités tardives
Cardiotoxicité tardive des anthracyclines (dose-cumulée). Risque de leucémies secondaires et de cancers solides après radiothérapie.Prévention
Limitation des doses cumulées de doxorubicine. Surveillance échocardiographique. Dépistages renforcés : mammographie, TSH, coloscopie selon les champs irradiés.Signes d'alerte
Dyspnée d'effort croissante ou oedèmes (cardiotoxicité) · Cytopénies inexpliquées à distance du traitement (leucémie secondaire) · Nouvelle masse ou adénopathie apparue après la rémission
Comprendre la maladie : cancer du système lymphatique avec deux grandes catégories, les formes agressives guérissables et les formes indolentes à évolution lente
Traitement par chimiothérapie : perfusions IV régulières en hôpital de jour pendant plusieurs mois, effets attendus expliqués par l'IDE avant chaque cycle
Prévention des infections : hygiène des mains rigoureuse, éviter les contacts infectieux, cuisson complète des aliments, consulter en urgence si fièvre supérieure à 38 degrés Celsius
Gestion de l'alopécie : chute des cheveux 2 à 3 semaines après le premier cycle, repousse après la fin du traitement, prescription de prothèse capillaire remboursée
Suivi à long terme : examens réguliers pour dépister les rechutes et les seconds cancers, activité physique adaptée recommandée, reprise progressive du travail
Soutien disponible : associations France Lymphome Espoir, psycho-oncologue, ALD 30 pour prise en charge, aides sociales de la Ligue contre le Cancer
Surveillance prioritaire
Neutropénie et risque infectieux
NFS avant chaque cycle (J21) et au nadir (J10 à J14). Quotidien si neutropénie fébrile hospitalisée. · Neutrophiles suffisants pour autoriser le cycle suivant (seuils définis par le protocole). Vérifier l'absence de fièvre.
Alerte
Neutropénie fébrile (PNN très abaissés et fièvre supérieure à 38,3 degrés Celsius) : mesurer la température toutes les heures et réaliser les hémocultures prescritesHypotension avec tachycardie et marbrures : alerter immédiatement le médecin, suspicion de sepsis sévèreMucite sévère grade 3 ou 4 avec ulcérations : renforcer l'hygiène buccale et adapter l'alimentation selon le protocole
Syndrome de lyse tumorale
Biochimie toutes les 6 à 8 heures les 48 à 72 premières heures de chimiothérapie (Burkitt, lymphoblastique). Diurèse horaire. · Uricémie et kaliémie dans les normes, créatinine stable, diurèse conservée selon le protocole.
Alerte
Uricémie très élevée avec créatinine en hausse : appliquer le protocole de lyse tumorale et vérifier l'hyperhydratationHyperkaliémie : alerter immédiatement le médecin et réaliser un ECG en urgenceOligurie ou anurie : noter les apports et éliminations sur la feuille de surveillance horaire
Réactions au rituximab et toxicités
Constantes toutes les 15 minutes pendant la première heure de perfusion. Échocardiographie avant et après 4 cycles de R-CHOP. · Absence de réaction perfusionnelle. FEVG conservée. Nausées contrôlées.
Alerte
Réaction perfusionnelle grade 1 ou 2 (fièvre, frissons, rash) : ralentir ou interrompre la perfusion et administrer l'antipyrétique (paracétamol) et l'antihistaminique prescritsRéaction grade 3 ou 4 (bronchospasme, hypotension, angio-oedème) : alerter immédiatement le médecin et arrêter la perfusionFEVG abaissée après anthracyclines : surveiller la FEVG avant la prochaine cure et transmettre les résultats au médecin
Évaluation de la réponse au traitement
Palpation ganglionnaire avant chaque cycle. TEP-TDM mi-parcours (3 à 4 cycles) et fin de traitement. · Régression significative mi-parcours. Rémission complète en fin de traitement : ganglions normalisés, TEP Deauville favorable.
Alerte
Stabilité ou progression des adénopathies après 3 à 4 cycles : noter les mesures comparatives et transmettre au médecinSyndrome cave supérieur récurrent : alerter immédiatement le médecin, urgence oncologiqueRechute précoce après la rémission : vérifier le bilan préchimiothérapie de deuxième ligne selon la prescription
Rôle IDE détaillé
Recueil initial : circonstances de découverte, résultats de la biopsie, comorbidités cardiaques et rénales
NFS avant chaque cycle : vérifier que les neutrophiles et plaquettes sont suffisants pour le cycle suivant
Palpation ganglionnaire comparative : mesure de la taille en centimètres et comparaison au bilan initial
Dépistage des toxicités : nausées, mucite, neuropathie, dyspnée (cardiotoxicité), fièvre
Évaluation de la qualité de vie : anxiété, dépression, impacts socioprofessionnels
Références
Guide ALD 30 : Lymphomes non hodgkiniens de l'adulte · HAS · 2015
Large B-cell Lymphoma : The LYSA Pragmatic Guidelines · LYSA · 2025
Les traitements des lymphomes non hodgkiniens : chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie · INCa
MABTHERA 500 mg (rituximab) : résumé des caractéristiques du produit · ANSM
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.