Paramémo
Neurologique

Méningo-encéphalite

Urgence infectieuse vitale par inflammation simultanée des méninges et du parenchyme cérébral, dominée par l'encéphalite herpétique (HSV) imposant une administration précoce d'aciclovir IV sur prescription

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+
Inflammation simultanée des méninges et du parenchyme cérébral, le plus souvent virale (HSV-1 dominant chez l'adulte immunocompétent en France) ou parfois bactérienne (Listeria, tuberculose). Le tableau associe un syndrome méningé fébrile à des signes encéphalitiques (troubles du comportement, confusion, crises convulsives, déficits neurologiques focaux). Pour l'IDE, les priorités sont de repérer cette association, d'alerter sans délai, de préparer la PL avec PCR HSV, d'administrer l'aciclovir IV empirique sur prescription dans les heures qui suivent la suspicion et de surveiller rigoureusement la tolérance rénale du traitement.
Prévalence
L'encéphalite herpétique à HSV-1 représente la principale étiologie d'encéphalite virale sporadique chez l'adulte immunocompétent. L'incidence en France est estimée à environ 2 à 3 cas par million d'habitants et par an au niveau national (2,3/million, étude Sauvage), avec 12 cas par million d'habitants et par an rapportés en Centre-Val de Loire sur la période 2010-2013 (SPILF, JNI 2024, Sauvage). L'absence de registre national consolidé impose une lecture prudente des chiffres.
Âge typique
Tout âge. Dans les données françaises récentes d'hospitalisation, l'âge médian est de 67 ans [54-77] (SPILF, JNI 2024) ; les formes pédiatriques existent mais relèvent d'un raisonnement spécifique. Listeria et tuberculose concernent surtout l'adulte de plus de 50 ans et les patients immunodéprimés.
Mortalité
La méningo-encéphalite herpétique reste rare mais grave ; les formes sévères nécessitent fréquemment une prise en charge en réanimation et exposent à des séquelles neurologiques prolongées. Sans traitement, l'encéphalite herpétique évolue vers le coma et le décès en quelques jours ; avec un aciclovir débuté précocement, le pronostic s'améliore nettement mais les séquelles restent possibles (SPILF, JNI 2024).

Précoces

Signes précoces

Syndrome pseudo-grippal prodromiqueFièvre, céphalées diffuses, myalgies et asthénie pendant 2 à 5 jours, suivies d'une aggravation neurologique progressive
Syndrome méningé fébrileCéphalées intenses résistantes aux antalgiques, raideur de nuque, photophobie, vomissements, associés à des signes neurologiques (distinction clé avec la méningite pure)
Confusion et troubles du comportementDésorientation, agitation, propos incohérents, hallucinations olfactives, modification récente du comportement ; faire alerter le médecin sans délai

Évolutifs

Signes évolutifs

Crises convulsives focales ou généraliséesCrises temporales (mâchonnement, regard fixe, automatismes) pouvant se généraliser avec risque d'état de mal épileptique
Déficits neurologiques focauxAphasie, hémiparésie, atteinte d'un nerf crânien, ataxie, reflet de la progression parenchymateuse temporo-frontale
Troubles de la conscienceSomnolence progressive, obnubilation, coma avec Glasgow en baisse, signant l'HTIC ou l'extension des lésions

Mécanisme

HSV-1 gagne le système nerveux central par voie trans-axonale à partir d'une récurrence oropharyngée ou d'une réactivation à partir du ganglion de Gasser.
Le virus se multiplie préférentiellement dans les régions temporales internes, ce qui explique la fréquence des troubles de la mémoire, des hallucinations olfactives et des crises temporales.
La réaction inflammatoire locale entraîne un oedème cérébral parenchymateux associé à une méningite lymphocytaire, avec risque d'engagement cérébral et d'hypertension intracrânienne (HTIC).
Pour les formes bactériennes (Listeria, tuberculose), la diffusion se fait par voie hématogène depuis un foyer primitif digestif ou pulmonaire.

Conséquences

Syndrome méningé fébrile : céphalées intenses, raideur de nuque, photophobie, vomissements.
Signes encéphalitiques d'atteinte temporale : troubles du comportement, confusion, désorientation, aphasie, hallucinations olfactives.
Crises convulsives focales ou généralisées, souvent d'origine temporale, pouvant évoluer vers un état de mal épileptique.
Déficits neurologiques focaux et troubles de la conscience jusqu'au coma, reflet de la progression des lésions parenchymateuses.

Évolution

Sans aciclovir IV, l'encéphalite herpétique évolue vers le coma et le décès en quelques jours. Avec un traitement débuté dans les heures suivant la suspicion, la mortalité diminue nettement mais environ trois quarts des survivants conservent des séquelles cognitives, comportementales ou épileptiques justifiant un suivi neurologique et neuropsychologique au long cours (RFE SPILF 2017).
Immunodépression : VIH · corticothérapie prolongée · chimiothérapie · traitements immunosuppresseurs
Âges extrêmes : nourrisson de moins de 1 an et adulte de plus de 65 ans
Antécédent d'herpès : primo-infection HSV ou récurrence récente
Contexte épidémiologique : voyage en zone endémique d'arbovirose, épidémie saisonnière d'entérovirus
Porte d'entrée ORL ou neurochirurgicale : otite · mastoïdite · sinusite · brèche ostéoméningée · intervention neurochirurgicale récente
Terrain à risque de listériose méningée : grossesse · âge supérieur à 50 ans · immunodépression · alcoolisme chronique

Critères diagnostiques

Association clinique syndrome méningé fébrile + signes encéphalitiques (troubles du comportement, confusion, crises, déficits focaux)
LCR évocateur : clair, hyperlymphocytose modérée, hyperprotéinorachie sans hypoglycorachie marquée
PCR HSV positive sur LCR (examen de référence, sensibilité élevée au-delà de 48-72 heures)
IRM cérébrale : hypersignal T2 ou FLAIR temporo-frontal asymétrique évocateur
EEG : décharges périodiques latéralisées temporales ou ralentissement focal (arguments complémentaires)

Diagnostic différentiel

Méningite bactérienne : LCR trouble ou puriforme avec polynucléaires, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie, ATB IV empirique prioritaire
Méningite virale bénigne : syndrome méningé isolé sans signes encéphalitiques, LCR lymphocytaire, évolution habituellement bénigne
Hémorragie méningée : céphalée brutale en coup de tonnerre, LCR hémorragique, scanner cérébral sans injection
État de mal épileptique non fébrile : crises convulsives sans fièvre ni syndrome méningé, bilan étiologique distinct
Encéphalopathie métabolique ou toxique : confusion sans syndrome méningé ni signes focaux, contexte clinique évocateur

Examens complémentaires

Ponction lombaire avec PCR HSV

LCR clair, hyperlymphocytose modérée, hyperprotéinorachie sans hypoglycorachie marquée ; PCR HSV sur LCR positive dans la très grande majorité des cas au-delà des premières 48 à 72 heures (RFE SPILF 2017)Examen de référence étiologique. L'IDE vérifie l'absence de contre-indication rapportée par le médecin, prépare le matériel, installe le patient, achemine les tubes (bactériologie, biochimie, cytologie et PCR virale) en urgence et surveille les céphalées post-PL.

IRM cérébrale

Hypersignal T2 et FLAIR temporo-frontal uni- ou bilatéral asymétrique, évocateur d'une encéphalite herpétique ; recherche d'une complication (engagement, abcès)Examen de référence pour l'imagerie cérébrale, demandé par le médecin. L'IDE prépare le patient et le dossier, sécurise le transport, recueille les antécédents et les allergies, transmet au radiologue et ne retarde pas l'aciclovir prescrit.

EEG

Tracé évocateur : décharges périodiques latéralisées temporales ou ralentissement focal ; utile en cas de doute diagnostique ou de crisesExamen prescrit par le médecin, réalisé à proximité du lit ou en service spécialisé. L'IDE prépare le patient, transmet les antécédents de crises et coordonne l'accès au neurologue.

Bilan biologique standard et fonction rénale

NFS, CRP, ionogramme, urée, créatininémie, clairance estimée, hémostase, glycémie ; la fonction rénale conditionne la posologie d'aciclovirPrélèvement sur prescription avant la première dose d'aciclovir. L'IDE transmet les résultats au prescripteur pour adaptation éventuelle de posologie en cas d'insuffisance rénale.

Actif

Aciclovir intraveineux empiriqueAciclovir IV sur prescription médicale, débuté rapidement sans attendre la confirmation PCR. L'IDE administre en perfusion lente d'au moins 1 heure avec hydratation IV prescrite pour limiter la néphrotoxicité, note l'heure précise, surveille la créatininémie et la diurèse et transmet toute anomalie au prescripteur.

Durée déterminée par le médecin selon l'étiologie, le terrain immunitaire, l'évolution clinique et les résultats virologiques

Actif

Antibiothérapie IV empirique si suspicion bactérienne associéeCéphalosporine de 3e génération (C3G : ceftriaxone ou céfotaxime) par voie IV à haute dose, amoxicilline IV associée si arguments pour une listériose, sur prescription médicale (SPILF 2018). L'IDE prépare et administre après les hémocultures, note l'heure, surveille la tolérance.

Selon l'étiologie identifiée et l'évolution, ajustement par le médecin

Actif

Traitement symptomatique et des crisesAntalgiques, antipyrétiques, anticonvulsivants sur prescription en cas de crise, remplissage vasculaire si sepsis, oxygénothérapie si désaturation. L'IDE administre sur prescription, sécurise le patient pendant les crises (PLS si troubles de vigilance, protection des points traumatiques) et signale toute récurrence.

Selon la tolérance clinique et la prescription

Support

Rééducation et suivi neuropsychologiqueAprès la phase aiguë, orientation sur prescription vers la rééducation cognitive, l'orthophonie et le suivi neuropsychologique pour dépister et prendre en charge les séquelles (troubles de la mémoire, aphasie, épilepsie séquellaire). L'IDE participe à la coordination et au soutien du patient et de la famille.

Au long cours, plusieurs mois à plusieurs années selon les séquelles

Hypertension intracrânienne et engagement cérébral

Majoration de la pression intracrânienne par l'oedème inflammatoire du parenchyme cérébral, avec risque d'engagement et de décès. Contre-indique la PL immédiate.

Prévention

Installer le patient en position semi-assise 30 degrés selon prescription, surveiller le Glasgow et les pupilles, signaler toute aggravation neurologique au médecin ou au réanimateur

Signes d'alerte

Aggravation des céphalées · Vomissements en jet · Baisse du Glasgow de 2 points ou plus · Mydriase unilatérale aréactive

Néphrotoxicité de l'aciclovir

Précipitation tubulaire d'aciclovir lors d'une hydratation insuffisante ou d'une perfusion trop rapide, avec risque d'insuffisance rénale aiguë (RCP ANSM).

Prévention

Administrer la perfusion IV en 1 heure minimum, assurer l'hydratation IV prescrite, surveiller la diurèse, contrôler la créatininémie selon prescription et signaler toute élévation

Signes d'alerte

Diurèse en baisse · Élévation de la créatininémie · Oedèmes ou prise de poids rapide

État de mal épileptique

Crises convulsives prolongées ou rapprochées sans récupération de conscience entre les crises, avec risque d'aggravation neurologique et de séquelles.

Prévention

Surveillance rapprochée, administration des anticonvulsivants sur prescription, alerter le médecin ou le réanimateur dès la première crise prolongée

Signes d'alerte

Crises répétées sans reprise de conscience · Mouvements anormaux persistants · Baisse du Glasgow entre les crises

Séquelles cognitives et comportementales

Troubles de la mémoire, aphasie, syndrome dysexécutif, troubles du comportement et épilepsie séquellaire persistants chez environ trois quarts des patients après encéphalite herpétique (SPILF, JNI 2024).

Prévention

Dépister précocement par bilan neuropsychologique sur prescription, orienter vers la rééducation adaptée, organiser le suivi pluridisciplinaire et le soutien familial

Signes d'alerte

Difficultés de mémoire ou d'attention · Changements persistants du comportement · Crise convulsive tardive

Expliquer la maladie avec des mots simples : infection des enveloppes et du parenchyme cérébral, urgence traitée par antiviral intraveineux (aciclovir) si cause herpétique, durée adaptée par le médecin.
Rassurer sur la prise en charge : perfusion IV lente d'au moins 1 heure et hydratation associée pour protéger les reins, surveillance régulière de la créatininémie.
Préparer le patient et la famille aux examens nécessaires : ponction lombaire, IRM cérébrale, électroencéphalogramme (EEG), expliquer leur rôle et leur déroulement.
Informer sur le risque de séquelles cognitives, comportementales ou épileptiques possibles après encéphalite herpétique, justifiant un suivi neurologique et neuropsychologique programmé par le médecin.
Distinguer HSV et IIM : l'encéphalite herpétique n'impose ni isolement gouttelettes systématique ni déclaration obligatoire ; ces mesures s'appliquent en cas de suspicion ou confirmation d'IIM associée (article L.3113-1 du code de la santé publique).
Orienter vers le neurologue, le neuropsychologue et, si besoin, l'orthophoniste pour la rééducation post-encéphalitique et le soutien au long cours.
Proposer un soutien psychologique au patient et à la famille face à l'angoisse diagnostique, aux séquelles éventuelles et au retour progressif à la vie quotidienne.

Surveillance prioritaire

Neurologique

Glasgow, pupilles et recherche de nouveaux signes focaux toutes les heures pendant les 24 premières heures, puis selon protocole · Glasgow stable ou en progression, pupilles de taille normale, symétriques et réactives à la lumière, absence de nouveau déficit moteur ou de trouble du comportement

Alerte

Baisse du Glasgow de 2 points ou plus : alerter immédiatement le médecin ou le réanimateurMydriase unilatérale aréactive : positionner la tête à 30 degrés en neutre, noter l'heure et transmettre au neurochirurgien ou au médecinApparition de crise convulsive prolongée ou répétée : sécuriser le patient, noter les caractéristiques et prévenir le médecin pour état de mal épileptique

Tolérance rénale de l'aciclovir

Créatininémie selon prescription (minimum quotidienne en phase aiguë), diurèse horaire, surveillance du poids journalier · Diurèse supérieure ou égale à 0,5 mL/kg/h, créatininémie stable par rapport à la valeur initiale, absence de prise de poids inexpliquée

Alerte

Diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h ou oligurie : alerter le médecin et vérifier les apports hydriquesÉlévation de la créatininémie par rapport à la valeur initiale : transmettre au prescripteur pour éventuelle adaptation de posologiePerfusion d'aciclovir écoulée en moins d'une heure : alerter le médecin et surveiller la diurèse rapprochée

Paramètres vitaux

Scope continu pendant les 24 premières heures (PA, FC, SpO2, FR), température toutes les 3 heures · PAS supérieure ou égale à 90 mmHg ou PAM supérieure ou égale à 65 mmHg selon prescription ou protocole, SpO2 supérieure ou égale à 94 %, FC 60 à 100/min, FR 12 à 20/min

Alerte

PA en baisse avec marbrures : préparer le remplissage sur prescription et alerter le médecinSpO2 inférieure à 90 % persistante : vérifier le circuit oxygène, aspirer si besoin et prévenir le médecinTempérature au-delà de 40 °C ou frissons majeurs : administrer les antipyrétiques prescrits et signaler au médecin

Isolement et protection de l'entourage en cas de co-suspicion d'IIM

Isolement gouttelettes uniquement en cas de suspicion ou confirmation d'IIM associée (pas pour HSV isolé) · Isolement gouttelettes 24 heures après début d'une antibiothérapie efficace si IIM suspectée ou confirmée, avec chambre seule, port du masque pour les soignants et les visiteurs ; pas d'isolement particulier dans l'encéphalite à HSV

Alerte

Apparition de signes évocateurs d'IIM chez un proche présent : orienter vers une consultation médicale urgenteSuspicion secondaire d'IIM associée chez le patient : appliquer l'isolement gouttelettes et alerter le médecinAbsence d'antibioprophylaxie proposée aux contacts étroits en cas d'IIM confirmée : alerter le médecin et l'équipe de santé publique pour relais ARS

Rôle IDE détaillé

Repérer l'association syndrome méningé fébrile et signes encéphalitiques (troubles du comportement, confusion, crises convulsives, déficits focaux)
Coter le Glasgow (GCS) dès l'arrivée puis en continu : ouverture des yeux (1-4), réponse verbale (1-5), réponse motrice (1-6) = total 3 à 15
Surveiller les paramètres vitaux : PA, FC, SpO2, FR, température, diurèse horaire
Observer les pupilles (taille, symétrie, réactivité à la lumière) et rechercher de nouveaux signes neurologiques de localisation
Recueillir les antécédents, les traitements en cours (anticoagulants, immunosuppresseurs), les allergies, toute insuffisance rénale (IR) connue et tout antécédent d'herpès récent

Références

Recommandations formalisées d'experts SPILF 2017 : Prise en charge des encéphalites infectieuses de l'adulte · SPILF · 2017

Résumé des Caractéristiques du Produit Aciclovir Viatris 250 mg poudre pour solution injectable IV · ANSM · 2024

Incidence et devenir à long terme de l'encéphalite herpétique en France (JNI 2024, Sauvage) · SPILF · 2024

Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (actualisation 2017) · SPILF · 2018

Article L.3113-1 du code de la santé publique : transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire · Légifrance · 2025

Décret n° 2023-716 du 2 août 2023 relatif à la liste des maladies devant faire l'objet d'un signalement en application de l'article L.3113-1 du code de la santé publique · Légifrance · 2023

Autres fiches neurologique
Accident ischémique transitoire (AIT)AVC hémorragiqueAVC ischémiqueComaÉpilepsie

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.