Migraine
Céphalée primaire récurrente fréquente chez l'adulte jeune, évoluant par crises pulsatiles unilatérales de 4 à 72 heures accompagnées de nausées et photophobie.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Céphalée primaire récurrente définie par au moins cinq crises de 4 à 72 heures, typiquement unilatérales et pulsatiles, d'intensité modérée à sévère et aggravées par l'effort physique, accompagnées de nausées ou de vomissements, ou de l'association photophobie et phonophobie (critères ICHD-3). L'examen neurologique est strictement normal en dehors des crises. Pour l'IDE, les priorités sont de reconnaître une crise typique, d'administrer le traitement de crise précocement sur prescription, de dépister une surconsommation d'antalgiques, d'accompagner la tenue de l'agenda céphalées et de transmettre les signaux de gravité au médecin.
- Prévalence
- La migraine touche environ 15 % de la population adulte française, soit près de 10 millions de personnes, ce qui en fait la pathologie neurologique la plus fréquente. La prévalence est estimée à environ 20 % chez les femmes adultes contre environ 10 % chez les hommes, avec une prédominance féminine d'environ 2 pour 1 qui apparaît après la puberté (Inserm, dossier migraine).
- Âge typique
- Début fréquent à la puberté entre 12 et 15 ans, avec un pic de fréquence entre 35 et 39 ans. Amélioration fréquente mais non systématique à la ménopause. La prédominance féminine apparaît après la puberté et s'atténue après 55 ans.
- Mortalité
- Pas de surmortalité directe. Handicap fonctionnel majeur : la migraine est la première cause mondiale d'années vécues avec incapacité chez la femme de moins de 50 ans (OMS). Un risque d'AVC ischémique est identifié chez la femme jeune présentant une migraine avec aura, majoré par la contraception oestroprogestative et le tabagisme.
Précoces
Signes précoces
Prodrome (phase pré-migraineuse)Fatigue, bâillements répétés, irritabilité, fringales sucrées, raideur de nuque survenant 24 à 48 heures avant la crise et permettant au patient entraîné d'anticiper
Aura typiqueSymptômes neurologiques transitoires durant 5 à 60 minutes, totalement réversibles : aura visuelle la plus fréquente (scotomes scintillants, phosphènes), parfois sensitive ou aphasique
Céphalée migraineuse débutanteCéphalée unilatérale pulsatile d'intensité d'abord modérée, aggravée par l'effort physique : fenêtre optimale pour administrer le traitement de crise sur prescription
Évolutifs
Signes évolutifs
Céphalée intense établieDouleur sévère hémicrânienne ou diffuse, pulsatile, exacerbée au moindre mouvement, durant 4 à 72 heures en l'absence de traitement
Symptômes végétatifs majeursNausées intenses, vomissements, photophobie et phonophobie obligeant le patient à s'isoler dans l'obscurité et le silence
Tardifs
Signes tardifs
Phase post-critique (postdrome)Épuisement prolongé, troubles de concentration, sensation de tête vide, douleur crânienne résiduelle durant quelques heures à 24 heures après la fin de la crise
Gravité
Signes de gravité
État de mal migraineuxCrise sévère se prolongeant au-delà de 72 heures malgré les traitements habituels, avec déshydratation par vomissements répétés : alerte médicale et hospitalisation souvent nécessaire
Aura atypique ou prolongéeAura dépassant 60 minutes, déficit moteur ou aphasie installée, symptômes inhabituels pour le patient : alerter immédiatement le médecin pour éliminer un accident vasculaire cérébral
Céphalée en coup de tonnerreCéphalée brutale, intense d'emblée, différente du profil habituel du patient : appel médical immédiat, imagerie cérébrale prescrite pour éliminer une hémorragie méningée
Mécanisme
Activation du système trigémino-vasculaire : libération de neuropeptides dont le CGRP (calcitonin gene-related peptide), entraînant une vasodilatation et une inflammation neurogène des méninges.
Aura migraineuse : vague de dépression corticale envahissante responsable de symptômes neurologiques transitoires et complètement réversibles (visuels, sensitifs, aphasiques) durant 5 à 60 minutes.
Sensibilisation centrale : la répétition des crises non traitées abaisse le seuil de déclenchement et favorise la chronicisation, notamment en cas d'abus médicamenteux.
Facteurs déclenchants cumulatifs : seuil migraineux individuel franchi lorsque plusieurs facteurs s'additionnent (hormones, sommeil, alimentation, stress).
Conséquences
Crises récurrentes de 4 à 72 heures non traitées, d'intensité modérée à sévère, aggravées par l'effort et obligeant le repos en chambre sombre et calme.
Symptômes végétatifs invalidants : nausées, vomissements, photophobie et phonophobie.
Handicap fonctionnel majeur : absentéisme scolaire et professionnel, retentissement social, familial et affectif.
Risque de chronicisation (céphalées 15 jours ou plus par mois sur plus de 3 mois) en cas de surconsommation d'antalgiques ou d'absence de traitement de fond adapté.
Évolution
Sous traitement de crise précoce et, si nécessaire, traitement de fond adapté, la majorité des patients obtiennent une réduction nette de la fréquence et de l'intensité des crises. En cas d'échec de plusieurs traitements de fond bien conduits ou de surconsommation médicamenteuse, la migraine peut évoluer vers une forme chronique nécessitant un sevrage médicamenteux et un avis spécialisé pour envisager un traitement par anticorps anti-CGRP (SFEMC 2022).Antécédents familiaux de migraine : composante héréditaire forte, facteur prédisposant principal
Facteurs hormonaux : menstruations · contraception oestroprogestative · grossesse · ménopause
Facteurs comportementaux : privation ou excès de sommeil · jeûne prolongé · déshydratation · alcool (vin rouge surtout)
Stimuli environnementaux : lumières vives · bruits forts · odeurs fortes · variations climatiques chez les patients sensibles
Stress et relâchement post-stress : déclenchement fréquent le week-end ou en début de vacances
Surconsommation d'antalgiques : facteur principal de chronicisation par céphalée de rebond
Critères diagnostiques
Critères IHS (ICHD-3) : au moins 5 crises de 4 à 72 heures, avec 2 caractéristiques parmi unilatérale, pulsatile, modérée à sévère, aggravée par l'effort
Signes d'accompagnement : nausées ou vomissements, ou photophobie associée à une phonophobie
Examen neurologique intercritique strictement normal : toute anomalie impose une imagerie cérébrale
Migraine avec aura : au moins 2 épisodes d'aura visuelle, sensitive ou aphasique réversible en 5 à 60 minutes, précédant la céphalée
Céphalée chronique quotidienne si douleur au moins 15 jours par mois sur plus de 3 mois, à distinguer d'une surconsommation médicamenteuse
Diagnostic différentiel
Céphalée de tension : bilatérale, en casque, non pulsatile, sans nausées ni photophobie
Algie vasculaire de la face : unilatérale péri-orbitaire, crises brèves quotidiennes en salves, signes autonomiques (larmoiement, rhinorrhée)
Céphalée par abus médicamenteux : céphalée quotidienne chez un migraineux surconsommant les antalgiques
Hémorragie méningée : céphalée en coup de tonnerre, imagerie en urgence
Tumeur ou lésion intracrânienne : céphalée progressive, déficit neurologique, signes d'hypertension intracrânienne
Examens complémentaires
Diagnostic clinique selon les critères IHS (ICHD-3)
Au moins 5 crises de 4 à 72 heures, avec au moins 2 caractéristiques parmi unilatérale, pulsatile, modérée à sévère ou aggravée par l'effort, et au moins 1 signe d'accompagnement (nausées ou vomissements ou photophobie et phonophobie)Recueillir les caractéristiques des crises par l'interrogatoire, vérifier la normalité de l'examen neurologique intercritique, transmettre au médecin pour validation du diagnostic. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire si les critères sont remplis.Agenda des céphalées
Traçabilité quotidienne sur 3 mois minimum : fréquence des crises, durée, intensité en échelle numérique, traitements pris avec nombre de jours par mois, facteurs déclenchants identifiés, retentissement fonctionnelRemettre l'agenda au patient, éduquer à son remplissage quotidien, analyser avec lui les résultats pour identifier les déclencheurs et détecter toute surconsommation médicamenteuse. Transmettre au médecin référent.Échelle HIT-6
Score sur 78 évaluant le retentissement : moins de 50 impact faible, 50 à 55 impact modéré, 56 à 59 impact important, 60 ou plus impact sévèreFaire remplir le questionnaire à chaque consultation, tracer le score dans le dossier, alerter le médecin si score de 56 ou plus et documenter l'évolution sous traitement.IRM cérébrale
Recherche de lésion structurelle : tumeur, malformation vasculaire, séquelles d'AVC ou de traumatisme. Prescrite uniquement en cas de céphalée atypique, d'aura atypique ou d'examen neurologique anormalVérifier les contre-indications (pacemaker non compatible, corps étranger métallique), expliquer la procédure, transmettre les résultats au neurologue sans retarder le traitement symptomatique prescrit.Actif
Triptan en traitement de crise (référence SFEMC 2022)L'IDE administre sur prescription dès le début de la céphalée, idéalement dans la première heure pour une efficacité optimale. Surveillance de l'efficacité à 2 heures, des contre-indications cardiovasculaires (coronaropathie, AVC, HTA non contrôlée) et de la prise cumulée. Règle des moins de 10 jours par mois pour prévenir l'abus.Ponctuel, à chaque crise, sur prescription individuelle
Actif
AINS ou paracétamol en traitement de criseL'IDE administre sur prescription en première intention si crise légère à modérée ou contre-indication aux triptans. Associe un antiémétique prescrit si nausées ou vomissements. Règle des moins de 15 jours par mois pour prévenir la céphalée de rebond.Ponctuel, à chaque crise, sur prescription
Actif
Traitement de fond de première ligneBêtabloquant (propranolol ou métoprolol, en l'absence d'asthme et de bradycardie), topiramate ou amitriptyline sur prescription du neurologue ou du médecin traitant, en cas de crises fréquentes ou d'impact fonctionnel important. L'IDE soutient l'observance et rappelle le délai d'efficacité de 4 à 8 semaines.6 à 12 mois, réévaluation avant tout arrêt
Actif
Anticorps monoclonal anti-CGRP (3e ligne spécialisée)Frémanezumab (AJOVY) ou galcanézumab (EMGALITY) en injection sous-cutanée sur prescription réservée au neurologue (délivrance en pharmacie de ville). Réservé aux migraines sévères avec au moins 8 jours de migraine par mois, après échec d'au moins 2 traitements prophylactiques et en l'absence d'atteinte cardiovasculaire majeure (HAS Ajovy 2025). L'IDE éduque à l'auto-injection et surveille la tolérance.Réévaluation à 3 mois, poursuite selon efficacité clinique
Support
Mesures non médicamenteuses et hygiène de vieRégularité du rythme veille-sommeil, activité physique régulière, hydratation suffisante, gestion du stress par la relaxation ou les thérapies cognitivo-comportementales, éviction des facteurs déclenchants identifiés sur l'agenda céphalées.Au long cours, en complément du traitement médicamenteux
Éducation
Éducation thérapeutique du patient (ETP)Programme d'ETP structuré portant sur la reconnaissance d'une crise typique, la prise précoce du traitement, les seuils de surconsommation à ne pas dépasser, la tenue de l'agenda céphalées, la prévention du retentissement psychologique et les signaux d'alerte justifiant un avis médical.Continu, intégré au parcours de soins
Céphalée par abus médicamenteux
Céphalée quotidienne ou presque, survenant chez un migraineux surconsommant des antalgiques ou des triptans au-delà des seuils recommandés. Seul le sevrage sous accompagnement permet l'amélioration.Prévention
Expliquer les seuils à chaque consultation, tracer le nombre de jours de prise dans l'agenda, proposer précocement un traitement de fond si la fréquence des crises augmente.Signes d'alerte
Augmentation progressive de la fréquence des crises malgré la prise régulière des traitements habituels · Prise d'antalgiques préventive avant l'apparition de la douleur · Céphalée matinale quotidienne au réveil
État de mal migraineux
Crise sévère persistante au-delà de 72 heures malgré les traitements habituels, avec déshydratation par vomissements répétés et épuisement. Hospitalisation souvent nécessaire.Prévention
Encourager la prise précoce du traitement de crise dans la première heure, vérifier la bonne utilisation du triptan prescrit.Signes d'alerte
Crise inhabituelle se prolongeant au-delà de 24 heures sans réponse au traitement habituel · Vomissements répétés associés à des signes de déshydratation · Résistance aux traitements de crise usuellement efficaces chez le patient
Infarctus migraineux
Aura prolongée de plus de 60 minutes avec déficit neurologique persistant confirmé par imagerie. Complication rare mais sérieuse, favorisée par l'association migraine avec aura, contraception oestroprogestative et tabagisme.Prévention
Rechercher systématiquement la présence d'aura chez toute migraineuse, orienter vers le gynécologue pour adapter la contraception, accompagner le sevrage tabagique.Signes d'alerte
Aura atypique dépassant la durée habituelle du patient · Déficit moteur ou sensitif persistant après la céphalée · Céphalée inhabituelle brutale, différente du profil habituel
Comorbidité anxieuse et dépressive
Relation bidirectionnelle documentée : la dépression aggrave la migraine et la migraine augmente le risque de dépression. Le dépistage et l'accompagnement font partie du rôle IDE.Prévention
Dépister systématiquement avec le PHQ-9 dès qu'un signe d'appel apparaît, orienter vers le psychologue, alerter le médecin en cas de besoin d'un traitement spécifique.Signes d'alerte
Tristesse persistante ou perte d'intérêt pour les activités habituelles · Anxiété anticipatoire des crises et évitement des situations sociales · Troubles du sommeil, fatigue chronique, isolement social croissant
Expliquer la nature bénigne de la migraine comme céphalée primaire et les mécanismes de chronicisation pour déconstruire les idées reçues et favoriser l'observance
Former à la reconnaissance d'une crise typique et à la prise précoce du traitement sur prescription dans la première heure, en s'isolant au calme dans l'obscurité
Insister sur les seuils de surconsommation : moins de 10 jours de triptans par mois, moins de 15 jours d'antalgiques par mois, au-delà risque de céphalée de rebond
Éduquer à la tenue quotidienne de l'agenda céphalées sur 3 mois : identifier les facteurs déclenchants, suivre l'efficacité et objectiver les seuils d'abus
Expliquer le délai d'efficacité de 4 à 8 semaines du traitement de fond et la durée recommandée de 6 à 12 mois pour éviter les arrêts prématurés
Informer la femme avec migraine avec aura des alternatives contraceptives : contre-indication aux oestroprogestatifs, privilégier les progestatifs purs ou les méthodes non hormonales, orientation gynécologue (SFEMC 2023)
Surveillance prioritaire
Fréquence et durée des crises migraineuses
Agenda quotidien sur 3 mois minimum, relecture à chaque consultation IDE · Réduction d'au moins 50 % de la fréquence des crises ou des jours de migraine à 3 mois, diminution du score HIT-6, absence de chronicisation (céphalées 15 jours ou plus par mois)
Alerte
Plus de 4 crises par mois malgré un traitement bien pris : alerter le médecin et documenter les circonstancesCrise se prolongeant au-delà de 72 heures malgré les traitements habituels : alerter sans délai, préparer la voie veineuse sur prescriptionCéphalées présentes 15 jours ou plus par mois sur 3 mois consécutifs : signaler la chronicisation au médecin
Consommation des traitements de crise
Décompte mensuel du nombre de jours de prise de triptans et d'antalgiques sur l'agenda céphalées · Triptans moins de 10 jours par mois, AINS ou paracétamol moins de 15 jours par mois, aucune prise préventive avant l'apparition de la douleur
Alerte
Triptans 10 jours ou plus par mois : documenter la surconsommation et alerter le médecin pour réévaluationAINS ou paracétamol 15 jours ou plus par mois : renforcer l'éducation thérapeutique sur les seuils d'abusCéphalée quotidienne matinale évocatrice d'une céphalée de rebond : signaler au médecin pour organiser un sevrage
Efficacité et tolérance du traitement de fond
Évaluation mensuelle les 3 premiers mois puis trimestrielle, score HIT-6 à chaque consultation · Réduction d'au moins 50 % de la fréquence des crises à 3 mois, score HIT-6 inférieur à 56, délai d'efficacité attendu 4 à 8 semaines
Alerte
Absence d'amélioration après 3 mois de traitement bien conduit : vérifier l'observance, alerter le médecin pour réévaluationEffets indésirables mal tolérés (fatigue, bradycardie, prise de poids, troubles cognitifs) : signaler au médecin pour adaptationInobservance détectée (arrêt prématuré, oublis répétés) : reprendre l'ETP sur le délai d'efficacité et la durée 6 à 12 mois
Retentissement psychosocial et dépistage de la dépression
Évaluation à chaque consultation IDE, score PHQ-9 au moindre doute · Absentéisme stable ou en amélioration, score PHQ-9 inférieur à 10, absence d'idées suicidaires rapportées
Alerte
Score PHQ-9 de 10 ou plus : alerter le médecin et orienter vers le psychologueAbsentéisme scolaire ou professionnel croissant : documenter et transmettre au médecin référentIdées suicidaires exprimées : alerter immédiatement le médecin et sécuriser l'environnement du patient
Rôle IDE détaillé
Caractériser la céphalée : localisation, caractère pulsatile, intensité (EN ou EVA), durée, signes d'accompagnement, présence ou non d'aura
Identifier les facteurs déclenchants : hormonaux, alimentaires, sommeil, stress, environnement. Analyser l'agenda céphalées
Évaluer le retentissement : score HIT-6 à chaque consultation, absentéisme, répercussions scolaires ou professionnelles
Détecter la surconsommation médicamenteuse : décompte des jours de triptans (seuil 10 par mois) et d'antalgiques (seuil 15 par mois)
Dépister la comorbidité anxieuse et dépressive par le PHQ-9 dès qu'un signe d'appel apparaît
Repérer les signes d'alerte devant faire évoquer une céphalée secondaire : coup de tonnerre, aura atypique, déficit, fièvre, céphalée inhabituelle
Références
Recommandations 2021 pour le diagnostic et la prise en charge de la migraine chez l'adulte : traitement des crises · SFEMC · 2021
Recommandations pour la prise en charge de la migraine (La Presse médicale) · SFEMC · 2022
Migraine et contraception : que retenir ? · SFEMC · 2023
AJOVY (frémanezumab) : avis de la Commission de la Transparence · HAS · 2025
Autres fiches neurologique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.