Paludisme (Malaria)
Parasitose tropicale due au Plasmodium, transmise par piqûre d'anophèle femelle, avec accès fébriles cycliques et risque vital de neuropaludisme à P. falciparum. Surveillance infirmière de la conscience, de la température et de la parasitémie, alerte rapide si gravité.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le paludisme est une parasitose tropicale causée par cinq espèces de Plasmodium, transmise par la piqûre nocturne d'une anophèle femelle infectée. Il se manifeste le plus souvent par une fièvre au retour de zone d'endémie, parfois associée à frissons, sueurs, splénomégalie ou anémie, pouvant évoluer vers un neuropaludisme à P. falciparum, urgence vitale. Le pronostic dépend de la précocité du frottis sanguin et de l'instauration du traitement antipaludique adapté à l'espèce et à la gravité.
- Prévalence
- Pathologie tropicale cosmopolite. France 2024 : environ 3 007 cas de paludisme d'importation, près de 90 % chez des personnes originaires d'Afrique subsaharienne en visite au pays d'origine (CNR Paludisme, rapport 2024). Régions françaises concernées : Guyane (425 cas en 2024, en hausse de 25 % vs 2023, P. vivax dominant à 97 %) et Mayotte (119 cas en 2024, tous importés, P. falciparum prédominant). Après plusieurs années sans transmission locale à Mayotte depuis 2020, des cas acquis localement ont été confirmés en 2025 ; début 2026, plusieurs suspicions d'acquisition locale étaient en cours d'investigation selon Santé publique France, ce qui impose une mise à jour régulière des données ARS. En métropole, le paludisme d'importation n'est pas à déclaration obligatoire mais fait l'objet d'une surveillance par le CNR Paludisme ; le paludisme autochtone hors Guyane et Mayotte est à signaler à l'ARS ; en Guyane et à Mayotte, les cas relèvent du circuit CNR/ARS local.
- Âge typique
- Tous âges. Voyageurs non immuns au retour de zone d'endémie, expatriés et migrants visitant leur pays d'origine, populations résidant en zone autochtone (Guyane, Mayotte). Enfants particulièrement exposés en zone d'endémie
- Mortalité
- Accès simple traité précocement : pronostic favorable. Neuropaludisme à P. falciparum : mortalité élevée malgré la réanimation, séquelles neurologiques possibles chez les survivants. Paludisme grave : l'artésunate IV est le traitement initial de référence recommandé en France, avec avis favorable HAS 2024 et progrès thérapeutique par rapport à la quinine IV
Précoces
Signes précoces
Fièvre élevée brutaleFièvre 39 à 41 °C avec frissons violents, suivie d'une phase chaude puis de sueurs
Sueurs profusesSueurs abondantes marquant la défervescence après chaque pic fébrile
Syndrome pseudo-grippalCéphalées intenses, myalgies, arthralgies, asthénie marquée au retour de zone tropicale
Évolutifs
Signes évolutifs
SplénomégalieRate palpable augmentée de volume, élément de la triade palustre
Ictère hémolytiqueColoration jaune des conjonctives et de la peau, urines foncées par hémoglobinurie
Tardifs
Signes tardifs
Anémie hémolytiquePâleur cutanéo-muqueuse, tachycardie, dyspnée d'effort, hémoglobine en baisse
Gravité
Signes de gravité
NeuropaludismeComa, convulsions, troubles de la conscience, surtout associé à P. falciparum. Toute altération neurologique sous paludisme est un signe de gravité à transmettre immédiatement
Critères OMS de paludisme graveDéfaillance d'organe : neurologique, rénale, respiratoire, métabolique (hypoglycémie, acidose), parasitémie élevée, anémie sévère
Détresse respiratoirePolypnée, désaturation, tirage, encombrement ou détresse respiratoire aiguë évocatrice de SDRA
Mécanisme
Inoculation : l'anophèle femelle infectée injecte le parasite lors d'une piqûre nocturne (entre crépuscule et aube)
Phase hépatique : le parasite se multiplie dans le foie pendant 7 à 30 jours, sans symptôme (incubation silencieuse)
Phase sanguine : le parasite envahit les globules rouges et les fait éclater de façon synchrone toutes les 48 à 72 h selon l'espèce
Fièvre cyclique : la lyse synchrone des globules rouges parasités déclenche les accès fébriles avec frissons, fièvre puis sueurs
Neuropaludisme et défaillance multi-viscérale (P. falciparum) : adhésion des hématies parasitées aux capillaires cérébraux et inflammation systémique avec atteinte rénale, hépatique et pulmonaire
Conséquences
Accès palustre simple : fièvre cyclique 39 à 41 °C, frissons, sueurs profuses, asthénie marquée
Tableau évocateur : fièvre au retour de zone d'endémie, parfois splénomégalie et anémie hémolytique (leur absence n'écarte pas le diagnostic)
Neuropaludisme : coma, convulsions, troubles de la conscience (Glasgow inférieur à 11)
Paludisme grave : défaillance multi-viscérale (rein, foie, poumon, métabolique)
Évolution
Incubation de 7 à 30 jours selon l'espèce. L'accès simple guérit en 48 à 72 h sous traitement adapté. Le neuropaludisme entraîne une mortalité élevée malgré la réanimation, avec un risque de séquelles neurologiques chez les survivants. Rechutes possibles à distance avec P. vivax et P. ovale (formes hépatiques dormantes). La résistance aux antipaludiques varie selon les zones : le choix prophylactique ou thérapeutique relève d'une prescription médicale adaptée au pays, à l'espèce et au terrain.Voyage en zone d'endémie : Afrique subsaharienne (90 % des cas FR) · Asie du Sud-Est · Amérique du Sud · océan Indien
Population à risque majeur : migrants visitant leur pays d'origine · expatriés en retour · voyageurs non immuns sans chimioprophylaxie
Absence ou mauvaise observance de la chimioprophylaxie : non prescrite, mal prise ou interrompue prématurément
Grossesse : risque accru de paludisme grave et de complications obstétricales, vigilance chimioprophylaxie selon les molécules autorisées (CRAT)
Régions endémiques françaises : Guyane (P. vivax dominant à 97 %), Mayotte (P. falciparum)
Infection à P. falciparum : espèce la plus grave, responsable de la quasi-totalité des décès
Critères diagnostiques
Contexte évocateur : fièvre supérieure à 38 °C au retour d'une zone d'endémie palustre dans les 3 derniers mois
Frottis sanguin positif : présence de Plasmodium dans les hématies, identification de l'espèce et calcul de la parasitémie
Test de diagnostic rapide positif : confirmation antigénique en complément du frottis
Critères OMS de gravité : recherche systématique d'atteintes neurologique, rénale, respiratoire et métabolique
Règle absolue : toute fièvre au retour des tropiques impose un frottis en urgence
Diagnostic différentiel
Dengue : fièvre avec thrombopénie, mais pas d'hémolyse ni de splénomégalie
Fièvre typhoïde : fièvre progressive en plateau, hémocultures positives à Salmonella
Hépatite virale aiguë : ictère prédominant, transaminases très élevées
Leptospirose : ictère et insuffisance rénale, contact avec de l'eau douce
Arbovirose (chikungunya, Zika) : arthralgies prédominantes sans hémolyse
Examens complémentaires
Frottis sanguin et goutte épaisse
Identification de l'espèce de Plasmodium et calcul de la parasitémie (pourcentage d'hématies parasitées) par le biologisteL'IDE prélève en urgence sur prescription, identifie correctement le tube et la lame selon le protocole local et achemine immédiatement au laboratoire. Transmet le résultat au médecin sans délai et alerte si parasitémie élevée selon les critères OMS de gravité.Test de diagnostic rapide
Détection en 15 minutes des antigènes parasitaires spécifiques au laboratoire, complément du frottisL'IDE réalise le test sur prescription selon le protocole de service. Transmet le résultat au médecin et prépare le frottis complémentaire pour le calcul de la parasitémie.NFS et bilan biologique de gravité
Anémie hémolytique, thrombopénie fréquente, leucocytes normaux ou bas, signes d'hémolyse (LDH, bilirubine, haptoglobine)L'IDE prélève sur prescription, achemine en urgence au laboratoire et transmet les valeurs au médecin avec leur unité et la tendance par rapport au contrôle précédent. Alerte si plaquettes très basses, hémoglobine effondrée ou hémolyse marquée.Bilan métabolique de gravité
Ionogramme, créatinine, glycémie capillaire, gaz du sang, lactates : recherche de défaillance d'organe selon les critères OMSEn cas de paludisme grave ou de critère OMS, l'IDE prélève en urgence sur prescription et transmet les valeurs au médecin. Alerte immédiatement si hypoglycémie, hyperlactatémie, insuffisance rénale ou acidose métabolique.Phase aiguë
Actif
Artéméther-luméfantrine POTraitement oral de référence de l'accès simple sur prescription médicale (associations à base d'artémisinine). L'IDE vérifie la prise effective à chaque administration et surveille la tolérance digestive.Phase aiguë
Actif
Atovaquone-proguanil POAlternative orale en cas d'intolérance ou de contre-indication à l'artéméther-luméfantrine sur prescription médicale. L'IDE vérifie la prise au cours d'un repas pour favoriser l'absorption et surveille la tolérance digestive.Phase aiguë
Actif
Artésunate IVTraitement intraveineux de référence du paludisme grave (Artésunate AMIVAS, HAS 2024) sur prescription médicale. L'IDE prépare la dose selon le poids prescrit, vérifie la voie veineuse, surveille les constantes et la glycémie capillaire, et trace les horaires d'administration. Après artésunate, surveiller les signes d'anémie retardée et tracer le suivi biologique prescrit (NFS, LDH, bilirubine, haptoglobine à J7, J14, J21 et J28 selon protocole).Phase aiguë
Support
Mesures de réanimationMesures de réanimation sur prescription médicale en cas de paludisme grave : transfusion de concentrés de globules rouges en cas d'anémie sévère, correction de l'hypoglycémie, épuration extra-rénale en cas d'anurie, ventilation mécanique en cas de SDRA, traitement anticonvulsivant en cas de convulsions.Phase aiguë
Traitement de fond
Éducation
Chimioprophylaxie du voyageurÉducation préalable à tout voyage en zone d'endémie. Chimioprophylaxie sur prescription médicale (atovaquone-proguanil, doxycycline ou méfloquine selon la zone et le terrain). Chez la femme enceinte, chloroquine et méfloquine sont autorisées toute la grossesse (CRAT), doxycycline déconseillée dès le début et contre-indiquée à partir du 2e trimestre (CRAT) et contre-indiquée en chimioprophylaxie chez la femme enceinte (HCSP 2025), atovaquone-proguanil utilisable quel que soit le terme selon le CRAT ; le HCSP 2025 reste plus prudent (surveillance jugée insuffisante), décision au cas par cas par le médecin. Protection mécanique anti-vectorielle systématique : moustiquaire imprégnée, répulsif cutané au DEET, vêtements longs au crépuscule. Pas de vaccin antipaludique disponible pour le voyageur adulte en France (HCSP 2025).Au long cours
Neuropaludisme
Atteinte cérébrale par séquestration des hématies parasitées dans les capillaires cérébraux. Mortalité élevée malgré la réanimation, risque significatif de séquelles neurologiques chez les survivants.Prévention
Surveiller la conscience (Glasgow) et la température de façon rapprochée. Alerter le médecin immédiatement si Glasgow inférieur à 11 pour décision d'artésunate IV et de transfert en réanimation. Éduquer à la chimioprophylaxie avant tout voyage.Signes d'alerte
Confusion progressive · Glasgow inférieur à 11 · Convulsions répétées
Anémie hémolytique sévère
Hémolyse massive par éclatement des hématies parasitées. Une anémie profonde expose à la défaillance cardiaque et au choc.Prévention
Surveiller la pâleur, la tachycardie et l'hémoglobine. Alerter le médecin si hémoglobine effondrée pour décision de transfusion de concentrés de globules rouges. Administrer le traitement antipaludique sur prescription.Signes d'alerte
Hémoglobine en chute rapide · Pâleur extrême avec tachycardie supérieure à 120/min · Dyspnée de repos
Insuffisance rénale aiguë
Nécrose tubulaire aiguë par hémoglobinurie massive (fièvre bilieuse hémoglobinurique) ou par hypovolémie.Prévention
Administrer le soluté d'hydratation sur prescription. Surveiller la diurèse horaire. Alerter le médecin si diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h ou créatinine en hausse rapide pour décision d'épuration extra-rénale.Signes d'alerte
Urines très foncées (hémoglobinurie) · Oligurie inférieure à 0,5 mL/kg/h · Créatinine en hausse rapide selon les contrôles
Fièvre au retour : toute fièvre dans les 3 mois suivant un retour de zone tropicale doit faire suspecter un paludisme et impose une consultation en urgence
Chimioprophylaxie si indiquée : prescription médicale avant le départ selon la destination, la durée du séjour et le terrain (atovaquone-proguanil, doxycycline ou méfloquine), respect strict du début, des prises et de la durée après le retour
Femme enceinte : chimioprophylaxie spécifique (chloroquine ou méfloquine selon zone ; doxycycline déconseillée dès le début et contre-indiquée à partir du 2e trimestre selon le CRAT, contre-indiquée en chimioprophylaxie chez la femme enceinte selon le HCSP 2025 ; atovaquone-proguanil utilisable quel que soit le terme selon le CRAT, le HCSP 2025 restant plus prudent, décision au cas par cas par le médecin), avis spécialisé voyageur indispensable
Protection anti-moustiques : moustiquaire imprégnée d'insecticide, répulsif cutané au DEET, vêtements longs couvrants dès le crépuscule, climatisation ou ventilateur si possible
Traitement complet : respecter la durée prescrite du traitement antipaludique même si amélioration rapide, pour éviter rechute et résistance
Pas de vaccin disponible pour le voyageur adulte en France : la chimioprophylaxie et la protection mécanique restent les piliers de la prévention (HCSP 2025)
Surveillance prioritaire
Conscience (Glasgow)
Horaire en paludisme grave ou neuropaludisme, toutes les 4 h en accès simple · Glasgow 15/15, conscience claire, absence de convulsions, valeur tracée en horaire
Alerte
Glasgow inférieur à 11 : alerter immédiatement le médecin, préparer la voie veineuse et le matériel pour artésunate IVConvulsions focales ou généralisées : protéger le patient en position latérale de sécurité, noter l'heure de début et alerter le médecinConfusion ou somnolence inhabituelle : transmettre au médecin pour réalisation du frottis de contrôle et recherche du neuropaludisme
Température et constantes vitales
Toutes les 4 h en accès simple, toutes les 1 à 2 h en paludisme grave · Température inférieure à 38 °C attendue après évolution favorable, SpO2 supérieure ou égale à 94 % hors objectif médical spécifique, PA et FC tracées avec tendance et comparaison au contrôle précédent
Alerte
Fièvre persistante au-delà de 72 h sous traitement : transmettre au médecin pour réalisation du frottis de contrôleHyperthermie supérieure à 41 °C résistante aux antipyrétiques : alerter immédiatement le médecin et appliquer les mesures physiquesHypotension, tachycardie, désaturation : alerter le médecin et préparer la prise en charge de défaillance d'organe
Parasitémie, hémolyse retardée post-artésunate et bilan biologique
Frottis à J3, J7, J28 en accès simple, quotidien en paludisme grave. Après artésunate IV : NFS, LDH, bilirubine, haptoglobine à J7, J14, J21 et J28 selon protocole · Parasitémie en pourcentage transmise selon prescription, hémoglobine en g/dL et plaquettes en G/L tracées avec leur tendance, glycémie en mmol/L ou g/L
Alerte
Parasitémie stable ou croissante à J3 sous traitement : transmettre au médecin pour décision de changement thérapeutique (suspicion d'échec)Hémoglobine effondrée selon les seuils du laboratoire ou du protocole : alerter le médecin pour décision transfusionnelle et préparer la voie veineuseHémolyse retardée post-artésunate (anémie tardive J7 à J28, LDH ou bilirubine en hausse) : transmettre les résultats biologiques au médecin sans délaiHypoglycémie capillaire : alerter le médecin et resucrer selon le protocole prescrit
Rôle IDE détaillé
Anamnèse de voyage : rechercher tout séjour en zone tropicale dans les 3 derniers mois, préciser le pays, la date de retour et la chimioprophylaxie prise
Triade palustre : évaluer la fièvre, les signes d'anémie (pâleur, tachycardie, dyspnée) et rechercher une gêne ou douleur de l'hypochondre gauche ; la splénomégalie est recherchée par le médecin
Conscience : évaluer le score de Glasgow et rechercher des signes de neuropaludisme (confusion, convulsions, somnolence)
Tolérance traitement : surveiller la tolérance digestive en oral, la glycémie capillaire et les constantes en intraveineux
Références
Recommandations sanitaires aux voyageurs 2025 (BEH hors-série) · HCSP · 2025
Prise en charge et prévention du paludisme d'importation · SPILF / SMV · 2017
Rapport d'activité 2024 du CNR Paludisme · CNR Paludisme · 2024
Paludisme à Mayotte : bilan du 1er semestre 2024 · Santé publique France · 2024
Avis HAS Artésunate AMIVAS dans le traitement initial du paludisme sévère · HAS · 2024
Centre de référence sur les agents tératogènes : recherche par molécule (antipaludéens, grossesse, allaitement) · CRAT · 2024
Prise en charge du paludisme grave d'importation de l'adulte (Médecine Intensive Réanimation) · SRLF · 2018
Paludisme : surveillance épidémiologique nationale · Santé publique France · 2024
Autres fiches infectieux
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.