Sepsis et Choc Septique
Dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital due à une réponse dérégulée à une infection. Sa forme la plus grave est le choc septique : urgence vitale imposant un bundle coordonné dans la première heure (antibiothérapie IV, remplissage, noradrénaline si besoin).
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le sepsis est une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse dérégulée à une infection (Sepsis-3, score SOFA augmenté de 2 points ou plus). Le choc septique est sa forme la plus grave : hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une PAM supérieure ou égale à 65 mmHg et lactates supérieurs à 2 mmol/L malgré remplissage. La prise en charge repose sur un bundle initial coordonné dans la première heure : hémocultures, lactates, antibiothérapie probabiliste IV, remplissage et noradrénaline si besoin.
- Prévalence
- Incidence du sepsis en France en augmentation de 345,6 à 403,5 cas pour 100 000 habitants entre 2015 et 2019, données PMSI cohorte Phibra (Pandolfi et coll., Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique 2022)
- Âge typique
- Tous âges concernés, avec un risque majoré chez les personnes de plus de 65 ans, les nouveau-nés et les patients immunodéprimés
- Mortalité
- Mortalité hospitalière d'environ 25 % pour le sepsis sur la période 2015-2019, avec une tendance à la diminution. Pronostic plus sévère en cas de choc septique (Pandolfi et coll. 2022, PMSI cohorte Phibra)
Précoces
Signes précoces
Fièvre élevée ou hypothermieTempérature supérieure à 38,3 °C ou inférieure à 36 °C (signe de gravité), frissons solennels fréquents
Tachycardie et polypnéeFréquence cardiaque supérieure à 90/min, fréquence respiratoire supérieure à 22/min, dyspnée progressive
Confusion ou agitationAltération nouvelle de la conscience (Glasgow inférieur à 15), désorientation, ralentissement psychomoteur
Évolutifs
Signes évolutifs
Hypotension artériellePAM inférieure à 65 mmHg malgré remplissage adéquat (choc septique constitué)
Marbrures et hypoperfusion périphériqueMarbrures débutant aux genoux puis extensives, temps de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes, extrémités froides
Tardifs
Signes tardifs
OligurieDiurèse effondrée inférieure à 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures, reflet de l'hypoperfusion rénale
Gravité
Signes de gravité
Choc septique constituéPAM inférieure à 65 mmHg, lactates supérieurs à 2 mmol/L, marbrures extensives et diurèse effondrée : transmettre sans délai au médecin avec constantes et cinétique
Défaillance multiviscéraleAtteinte simultanée de plusieurs organes : insuffisance rénale aiguë, SDRA, CIVD, encéphalopathie septique
Purpura fulminansPurpura extensif nécrotique évoquant une étiologie méningococcique, CIVD sévère, pronostic vital et fonctionnel engagé
Mécanisme
Foyer infectieux : les germes, le plus souvent bactériens, libèrent des toxines et déclenchent une réponse immunitaire intense
Réponse dérégulée : libération massive de cytokines pro-inflammatoires avec vasodilatation systémique et activation de la coagulation
Hypoperfusion tissulaire : la chute de pression artérielle prive les organes d'oxygène, le métabolisme bascule en anaérobie et produit des lactates
Atteinte vasculaire : lésions de l'endothélium activant la coagulation diffuse avec micro-thromboses pouvant évoluer vers une CIVD
Défaillance multiviscérale : atteinte progressive du rein (oligurie), du poumon (SDRA), du foie, du cœur et du système nerveux
Conséquences
Vasodilatation systémique : chute de la pression artérielle, tachycardie compensatrice, marbrures
Fuite capillaire : œdèmes généralisés, hypovolémie relative malgré le remplissage
Hypoxie tissulaire : acidose lactique, souffrance cellulaire progressive
Défaillances d'organes : oligurie ou anurie (rein), SDRA (poumon), CIVD avec purpura (coagulation)
Évolution
Installation rapide en quelques heures. Phase initiale avec fièvre, tachycardie et extrémités chaudes ; phase tardive avec hypothermie, marbrures et choc décompensé. Amélioration attendue dans les 48 à 72 heures sous prise en charge précoce et adaptée. Séquelles possibles : syndrome post-réanimation (faiblesse musculaire, troubles cognitifs, anxiété ou stress post-traumatique), amputations en cas de purpura fulminans.Foyer infectieux : pneumonie (cause la plus fréquente) · infection urinaire · péritonite · infection cutanée ou liée à un cathéter
Âge extrême : sujet âgé de plus de 65 ans, nourrisson de moins d'un an
Immunodépression : diabète déséquilibré · cancer · chimiothérapie · corticothérapie au long cours · VIH non contrôlé
Iatrogénie hospitalière : chirurgie récente · cathéters veineux · sondes urinaires · dispositifs invasifs
Comorbidités multiples : insuffisance rénale · hépatique · cardiaque · BPCO
Bactéries multirésistantes : SARM · entérobactéries BLSE · Pseudomonas aeruginosa
Critères diagnostiques
Dépistage rapide : score qSOFA supérieur ou égal à 2 points (à coupler au NEWS pour la sensibilité)
Sepsis confirmé : infection suspectée ou documentée avec score SOFA augmenté de 2 points ou plus (Sepsis-3)
Choc septique : sepsis avec hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour PAM supérieure ou égale à 65 mmHg et lactates supérieurs à 2 mmol/L malgré remplissage
Documentation microbiologique : hémocultures, ECBU, prélèvements ciblés selon le foyer suspecté
Identification du foyer : imagerie orientée selon clinique (radiographie thoracique, scanner abdominal, échographie)
Diagnostic différentiel
Choc cardiogénique : ECG anormal, troponine élevée, fraction d'éjection effondrée à l'échographie cardiaque, pas de contexte infectieux initial
Choc hypovolémique hémorragique : contexte traumatique ou hémorragique, déglobulisation rapide, tachycardie sans fièvre
Choc anaphylactique : exposition allergénique récente, urticaire, bronchospasme, installation très brutale
Embolie pulmonaire massive : dyspnée brutale, D-dimères élevés, confirmation par angioscanner thoracique
Insuffisance surrénalienne aiguë : hyponatrémie, hyperkaliémie, mélanodermie, contexte de sevrage de corticothérapie
Examens complémentaires
Lactates artériels ou veineux
Lactates supérieurs à 2 mmol/L : marqueur d'hypoperfusion tissulaire ; clearance attendue avec la réanimation, surveillance sériellePrélever sur prescription médicale (gaz du sang artériel ou prélèvement veineux selon protocole). Transmettre immédiatement le résultat au médecin. Alerter si lactates en hausse entre deux mesures malgré la prise en charge.Hémocultures (deux paires aérobies et anaérobies)
Identification du germe en cause et antibiogramme orientant l'adaptation secondaire de l'antibiothérapiePrélever avant la première dose d'antibiotiques si cela ne retarde pas l'antibiothérapie. Deux paires sur deux sites distincts selon la procédure du service. Acheminer en urgence au laboratoire et tracer.Bilan biologique de défaillance d'organe et procalcitonine
Créatinine, bilirubine, plaquettes, gaz du sang artériel, coagulation et lactates documentant les défaillances d'organe et l'hypoperfusion. La procalcitonine peut aider secondairement à la réévaluation de l'antibiothérapie selon prescription, mais ne fait pas partie du score SOFAPrélever le bilan complet sur prescription médicale. Acheminer en urgence. Transmettre au médecin et alerter en cas de valeurs très anormales (créatinine en hausse, plaquettes effondrées, procalcitonine très élevée).Imagerie ciblée du foyer infectieux suspecté
Radiographie thoracique en cas de suspicion de pneumonie ; scanner abdominal si suspicion de péritonite ou d'abcès ; échographie selon contextePréparer le patient pour le transport et l'examen (positionnement, scope, oxygénation). Transmettre les résultats au médecin dès réception et alerter en cas de signes graves identifiés à l'imagerie.Actif
Antibiothérapie probabiliste IV en urgenceAntibiothérapie intraveineuse à large spectre sur prescription médicale, tenant compte du foyer suspecté, du caractère communautaire ou nosocomial et des facteurs de risque de bactéries multirésistantes (HAS 2025). Délai cible : dans la première heure pour un choc septique, dans les trois heures pour un sepsis possible sans choc (SRLF/SSC 2022). L'IDE prépare et administre selon prescription, trace l'heure réelle d'administration, surveille la tolérance et applique l'adaptation prescrite après antibiogramme.Définie par le médecin selon le foyer infectieux, la documentation microbiologique, le contrôle du foyer et l'évolution clinique
Support
Remplissage vasculaire par cristalloïdesCristalloïdes (Ringer lactate ou NaCl 0,9 %) sur prescription médicale, avec réévaluation clinique rapprochée après chaque bolus. L'IDE surveille la PAM, la FC, les marbrures, la diurèse, la SpO2 et les signes de surcharge pulmonaire (crépitants, dyspnée), puis transmet la réponse au remplissage au médecin pour adaptation.Première heure puis selon réponse hémodynamique prescrite
Actif
Noradrénaline IVSE en première intentionVasopresseur de première intention recommandé (HAS 2025, SRLF/SSC 2022) si la PAM reste inférieure à 65 mmHg malgré remplissage adéquat. Administration préférentiellement sur voie veineuse centrale dédiée à la pousse-seringue selon prescription. En urgence, une administration transitoire sur voie veineuse périphérique de gros calibre peut être réalisée selon protocole, avec surveillance stricte du point de ponction jusqu'à sécurisation de la VVC. L'IDE titre la posologie selon le protocole prescrit, surveille la PAM en continu et trace les ajustements.Décroissance progressive sur prescription, sevrage selon évolution hémodynamique
Support
Oxygénothérapie et soutien ventilatoireOxygénothérapie sur prescription médicale pour cibler la SpO2 prescrite. Ventilation mécanique invasive ou non invasive sur décision médicale en cas de SDRA ou d'épuisement respiratoire. L'IDE surveille la SpO2, la FR, la tolérance respiratoire et applique les paramètres prescrits.Selon évolution respiratoire et décision médicale
Spécialisé
Contrôle du foyer infectieuxDrainage d'abcès, ablation d'un cathéter infecté ou intervention chirurgicale sur décision médicale, à organiser dans les premières heures. L'IDE prépare le patient au transfert, vérifie la traçabilité de l'information médicale et du consentement, et assure la surveillance post-geste.Urgence dans les premières heures de prise en charge
Choc septique réfractaire
Hypotension persistante malgré remplissage adéquat et doses croissantes de noradrénaline, justifiant une réévaluation médicale globale et la recherche d'un foyer non contrôlé.Prévention
Administrer l'antibiothérapie sur prescription dans la première heure du choc septique. Initier le remplissage selon prescription. Alerter le médecin pour le contrôle rapide du foyer (drainage, ablation du dispositif infecté).Signes d'alerte
PAM inférieure à 65 mmHg sous noradrénaline croissante · Lactates persistants élevés · Marbrures extensives
Défaillance multiviscérale
Atteinte simultanée de plusieurs organes (rein, poumon, foie, coagulation, neurologie) avec pronostic sévère et nécessité de prise en charge en réanimation.Prévention
Surveiller la clearance des lactates et alerter en cas d'absence de normalisation. Appliquer les paramètres ventilatoires prescrits. Alerter le réanimateur en cas de dégradation respiratoire ou rénale.Signes d'alerte
Oligurie réfractaire · Hypoxie nouvelle sous oxygène (SDRA) · Purpura extensif évoquant une CIVD
Syndrome post-réanimation
Séquelles à moyen et long terme : neuropathie de réanimation, troubles cognitifs (mémoire, concentration), état de stress post-traumatique, amputations en cas de purpura fulminans.Prévention
Appliquer la sédation minimale prescrite et tracer les évaluations de confort. Mobiliser précocement selon le protocole de réhabilitation. Orienter vers un suivi neuropsychologique à la sortie.Signes d'alerte
Faiblesse musculaire au sevrage · Difficultés de concentration · Anxiété ou cauchemars récurrents
Reformuler les signes d'alerte du sepsis : fièvre associée à une confusion, à une hypotension ou à des marbrures impose un appel au 15 immédiatement
Insister sur l'urgence de la prise en charge : la rapidité de l'antibiothérapie est le facteur modifiable le plus important du pronostic
Expliquer les mesures de prévention : traitement précoce des infections, vaccination ciblée (pneumocoque, grippe), hygiène des mains
Identifier le terrain à risque avec le patient : diabète, cancer, immunodépression imposent une consultation rapide en cas de fièvre
Préparer aux séquelles possibles : fatigue prolongée, troubles de la mémoire et de la concentration sont fréquents chez les survivants d'un sepsis
Organiser le suivi : consultation à 3 à 6 mois après la sortie pour dépister les séquelles physiques et psychologiques (syndrome post-réanimation)
Surveillance prioritaire
Hémodynamique : PAM, FC, marbrures, TRC
Surveillance continue (scope, PA invasive sur cathéter artériel si choc selon prescription) · PAM supérieure ou égale à 65 mmHg, FC inférieure à 100/min, TRC inférieur à 3 secondes, disparition des marbrures
Alerte
PAM inférieure à 65 mmHg malgré remplissage et vasopresseurs : alerter sans délai le réanimateur et transmettre les constantes minute par minuteDoses croissantes de noradrénaline : mesurer le TRC toutes les heures et préparer le bilan hémodynamique de réévaluationApparition ou extension des marbrures : noter l'extension sur le schéma corporel et quantifier la diurèse horaire
Lactates artériels et clearance
Sur prescription : H0, H2, H6 puis toutes les 6 h en phase aiguë · Lactates inférieurs à 2 mmol/L visés, clearance des lactates entre deux mesures successives
Alerte
Lactates très élevés ou en hausse entre deux mesures : prélever un contrôle sur prescription et transmettre au médecin sans délaiAbsence de clearance des lactates malgré une réanimation optimale : alerter le réanimateur pour réévaluation thérapeutiqueAcidose métabolique aggravée au gaz du sang : transmettre le bilan et préparer la réévaluation médicale
Diurèse et fonction rénale
Diurèse horaire sur sonde vésicale, créatinine quotidienne sur prescription · Diurèse supérieure à 0,5 mL/kg/h, créatinine stable ou décroissante, kaliémie 3,5 à 5,0 mmol/L
Alerte
Oligurie persistante inférieure à 0,5 mL/kg/h pendant plus de deux heures : alerter le médecin avec le bilan entrées-sortiesAnurie : préparer la voie veineuse supplémentaire et transmettre au réanimateur pour décision d'épuration extra-rénaleCréatinine ou kaliémie en hausse rapide : prélever un ionogramme de contrôle sur prescription et surveiller le rythme cardiaque au scope
Rôle IDE détaillé
Dépister un sepsis : score qSOFA (PAS inférieure à 100 mmHg, FR supérieure à 22/min, altération des fonctions neurologiques centrales avec Glasgow inférieur à 15, seuils HAS 2025) couplé au NEWS pour la sensibilité
Évaluer les signes de choc : marbrures, temps de recoloration cutanée, PAM, diurèse
Recueillir les éléments orientant le foyer infectieux : toux, dyspnée, brûlures mictionnelles, douleur abdominale, plaie, rougeur, écoulement, cathéter inflammatoire, résultats de bandelette selon protocole
Identifier le terrain à risque : âge, immunodépression, comorbidités, dispositifs invasifs récents
Références
Prise en charge du sepsis du nouveau-né, de l'enfant et de l'adulte : recommandations pour un parcours de soins intégré (publication 10 février 2025) · HAS · 2025
Surviving Sepsis Campaign : recommandations 2021 traduites et commentées · SRLF · 2022
Évaluation de l'incidence du sepsis en France entre 2015 et 2019 sur la base des données du PMSI (cohorte Phibra) · Pandolfi et coll., Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique · 2022
Autres fiches infectieux
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.