Toxoplasmose
Parasitose à Toxoplasma gondii transmise par ingestion d'oocystes (litière de chat, terre, légumes mal lavés) ou de kystes tissulaires (viande crue ou mal cuite). Le plus souvent bénigne chez l'immunocompétent, grave chez la femme enceinte séronégative et l'immunodéprimé.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La toxoplasmose est une parasitose à Toxoplasma gondii, dont le chat est l'hôte définitif et l'humain un hôte intermédiaire. La primo-infection passe le plus souvent inaperçue chez l'immunocompétent, mais peut se transmettre au foetus chez la femme enceinte séronégative et se réactiver à partir de kystes dormants chez l'immunodéprimé sévère, surtout sous forme cérébrale.
- Prévalence
- En France, la toxoplasmose n'est pas une maladie à déclaration obligatoire. La toxoplasmose congénitale fait l'objet d'une surveillance nationale anonymisée par le réseau Toxosurv depuis 2007. Entre 200 et 300 cas sont notifiés chaque année, soit 3 à 4 cas pour 10 000 naissances vivantes (CNR Toxoplasmose, CHU de Reims, Santé publique France). Environ 2 700 femmes contractent une toxoplasmose en cours de grossesse chaque année. La séroprévalence chez la femme en âge de procréer baisse régulièrement et s'établit autour de 30 à 40 % (CNR Toxoplasmose 2024).
- Âge typique
- Femme enceinte séronégative en âge de procréer (20 à 40 ans), patient VIH avec CD4 effondrés, transplanté d'organe sous immunosuppresseurs, hémopathie sous chimiothérapie
- Mortalité
- Évolution bénigne en règle chez l'immunocompétent. Toxoplasmose congénitale : environ 80 % des cas asymptomatiques à la naissance, séquelles ophtalmologiques et neurologiques retardées possibles, environ 10 à 20 interruptions médicales de grossesse par an pour formes sévères (Toxosurv). Toxoplasmose cérébrale chez l'immunodéprimé : pronostic sévère sans traitement antiparasitaire adapté, amélioration habituellement obtenue en 2 à 3 semaines sous traitement bien conduit (CMIT Pilly 2023).
Précoces
Signes précoces
Forme asymptomatique (la majorité des cas)Primo-infection passant inaperçue chez l'immunocompétent, découverte fortuite à l'occasion d'une sérologie systématique de grossesse ou de bilan immunitaire
Adénopathies cervicalesAdénopathies fermes, indolores, prédominant en cervical postérieur et occipital, parfois associées à une asthénie modérée et persistante
Syndrome pseudo-grippal modéréFièvre habituellement modérée autour de 38 à 38,5 °C, asthénie, myalgies, céphalées, durant en règle 1 à 2 semaines avec résolution spontanée
Évolutifs
Signes évolutifs
Choriorétinite toxoplasmiqueBaisse d'acuité visuelle unilatérale, scotome, vision floue, parfois oeil rouge et photophobie ; complication oculaire pouvant survenir à distance d'une primo-infection ou en réactivation
Tardifs
Signes tardifs
Toxoplasmose congénitale infracliniqueNouveau-né apparemment normal à la naissance, choriorétinite retardée et atteintes neurologiques d'apparition tardive possibles dans les premières années de vie
Toxoplasmose congénitale sévèreTriade évocatrice associant choriorétinite, hydrocéphalie et calcifications intracrâniennes, observée surtout en cas de séroconversion maternelle précoce dans la grossesse
Gravité
Signes de gravité
Toxoplasmose cérébrale chez l'immunodépriméAbcès cérébraux multiples : céphalées d'aggravation progressive, déficit moteur ou sensitif focal, troubles de conscience, convulsions inaugurales, fièvre inconstante ; surveiller Glasgow et constantes, alerter immédiatement le médecin
Atteinte foetale échographique sévèreDilatation ventriculaire, calcifications intracrâniennes, hépatosplénomégalie ou ascite à l'échographie obstétricale après séroconversion ; transmettre le compte rendu au médecin pour décision en centre de référence
Forme disséminée chez l'immunodéprimé profondAtteinte multi-viscérale (pulmonaire, hépatique, myocardique) avec altération de l'état général majeure et défaillance d'organe ; pronostic réservé sans traitement antiparasitaire urgent et adapté
Mécanisme
Contamination digestive : ingestion d'oocystes telluriques (mains, eau, légumes) ou de kystes tissulaires (viande peu cuite) selon les modes de transmission alimentaires et environnementaux
Phase de dissémination : le parasite traverse la paroi intestinale, gagne le système lymphatique puis la circulation sanguine et atteint les organes cibles
Réponse immunitaire et enkystement : la réponse cellulaire spécifique contrôle l'infection et le parasite persiste sous forme de kystes dormants dans les tissus, principalement cerveau, muscle, oeil
Transmission materno-foetale : passage du parasite par le placenta en cas de séroconversion gestationnelle, risque de transmission croissant avec le terme mais gravité foetale inversement proportionnelle au terme
Réactivation chez l'immunodéprimé : la chute de l'immunité cellulaire entraîne la rupture des kystes dormants, à l'origine d'abcès cérébraux multiples, de choriorétinite ou d'atteintes disséminées
Conséquences
Forme acquise immunocompétente : asymptomatique dans la grande majorité des cas, parfois adénopathies cervicales ou syndrome pseudo-grippal modéré
Toxoplasmose congénitale : tableau le plus sévère en cas de séroconversion en début de grossesse, atteintes neurologique et oculaire dominantes, formes infracliniques fréquentes avec choriorétinite retardée
Toxoplasmose cérébrale : abcès cérébraux multiples avec déficit neurologique focal et signes d'hypertension intracrânienne chez le patient VIH ou transplanté sévèrement immunodéprimé
Choriorétinite toxoplasmique : nécrose rétinienne focale exposant à la baisse d'acuité visuelle et au risque de cécité, susceptible de récidiver à distance
Évolution
Incubation habituellement de 1 à 3 semaines. Immunocompétent : guérison spontanée avec acquisition d'une immunité durable, persistance des kystes latents à vie sans expression clinique. Femme enceinte séronégative : la sérologie mensuelle vise à repérer une séroconversion ; en cas de séroconversion, schéma thérapeutique adapté au terme par spiramycine puis, après confirmation d'infection foetale par amniocentèse, pyriméthamine-sulfadiazine-acide folinique poursuivie jusqu'à l'accouchement si l'infection foetale est confirmée ; retour possible à la spiramycine si la PCR amniotique est négative, selon le centre de référence, sur prescription. Immunodéprimé : la toxoplasmose cérébrale impose une prise en charge urgente et un traitement antiparasitaire suivi d'un traitement d'entretien tant que l'immunité reste abaissée (CMIT Pilly 2023).Consommation de viande crue ou peu cuite : porc · agneau et gibier sont les sources principales en France · viandes fumées ou marinées non cuites incluses
Légumes ou fruits crus mal lavés : facteur émergent en Europe de l'Ouest selon Santé publique France, contamination par les oocystes du sol
Contact avec la litière de chat souillée : oocystes infectants 1 à 5 jours (sporulation) après l'émission dans les selles, d'où le nettoyage quotidien de la litière
Jardinage sans gants : contact direct avec la terre potentiellement souillée par les oocystes
Séronégativité maternelle au premier examen prénatal : absence d'immunité protectrice, exposition au risque de séroconversion gestationnelle
Immunodépression sévère : VIH avec CD4 inférieurs à 100/mm3 et sérologie IgG positive · transplantation d'organe · hémopathie sous traitement immunosuppresseur
Critères diagnostiques
Séroconversion documentée par le laboratoire : passage des IgG de négatives à positives entre deux prélèvements successifs chez la femme enceinte non immune
Cinétique évocatrice avec test d'avidité : avidité IgG faible orientant vers une infection récente, à interpréter avec le terme de grossesse et la sérologie de référence (HAS 2017)
Confirmation foetale par PCR sur liquide amniotique : recherche de Toxoplasma gondii à partir de 18 SA et 4 semaines après séroconversion maternelle, en laboratoire accrédité
Imagerie cérébrale chez l'immunodéprimé : abcès en cocarde multiples des noyaux gris centraux, en faveur d'une toxoplasmose cérébrale chez le patient VIH avec CD4 effondrés ou autre immunodépression sévère
Réponse au traitement antiparasitaire : amélioration clinique et radiologique en 2 à 3 semaines en faveur du diagnostic chez l'immunodéprimé (CMIT Pilly 2023)
Diagnostic différentiel
Mononucléose infectieuse à EBV : adénopathies cervicales, asthénie, syndrome mononucléosique à la NFS, MNI test ou sérologie EBV positifs
Primo-infection à CMV : tableau pseudo-grippal et adénopathies, sérologie CMV IgM positive, à différencier d'une toxoplasmose acquise chez la femme enceinte
Lymphome cérébral primitif chez le patient VIH : lésion cérébrale unique périventriculaire, absence d'amélioration sous traitement antiparasitaire d'épreuve, avis spécialisé requis
Maladie des griffes du chat à Bartonella : adénopathie unique régionale dans le territoire de griffure, contexte d'exposition féline directe
Sarcoïdose ganglionnaire : adénopathies médiastinales, atteinte multiviscérale, granulomes à l'analyse anatomopathologique sur biopsie ganglionnaire
Examens complémentaires
Sérologie toxoplasmose (IgG et IgM)
IgG négatives et IgM négatives : patiente non immune, dépistage mensuel à poursuivre. IgG positives et IgM négatives : immunité ancienne acquise. IgG positives et IgM positives : infection récente possible, à dater par cinétique et test d'aviditéL'IDE prélève sur prescription, identifie correctement le tube selon le protocole local et achemine au laboratoire. Transmet le résultat au médecin avec le terme de grossesse et la sérologie précédente pour comparaison ; alerte sans délai en cas d'apparition d'IgM ou de séroconversion documentée.Test d'avidité des IgG
Avidité élevée au premier trimestre : infection acquise au moins 3 à 5 mois avant le test, donc avant la grossesse. Avidité faible : infection récente possible, à interpréter avec la cinétique des IgGL'IDE prélève sur prescription et achemine au laboratoire en respectant les conditions de transport. Transmet le résultat au médecin avec le terme de grossesse pour interprétation et décision (HAS 2017).Amniocentèse avec PCR Toxoplasma gondii
Recherche du parasite dans le liquide amniotique par technique de biologie moléculaire (PCR), réalisée dans un laboratoire accrédité, à partir de 18 SA et au moins 4 semaines après la séroconversion maternelle documentéeL'IDE prépare le matériel et accompagne la patiente lors du geste réalisé par l'obstétricien, identifie correctement le prélèvement selon le protocole local et achemine au laboratoire désigné. Transmet le résultat au médecin pour décision thérapeutique (poursuite ou changement de traitement).Imagerie cérébrale (scanner ou IRM)
Abcès cérébraux évocateurs, souvent multiples, en cocarde (anneau rehaussé) ; compte rendu à interpréter par le radiologue et le médecinL'IDE prépare le patient au transfert pour imagerie en urgence, transmet les antécédents (VIH, CD4, sérologie toxoplasmose), recueille le compte rendu et alerte le médecin pour décision thérapeutique. Surveille les constantes et la conscience pendant et après le transfert.Phase aiguë
Support
Forme acquise immunocompétente : abstention thérapeutiquePas de traitement antiparasitaire en règle chez l'immunocompétent ; surveillance clinique simple et antipyrétique au besoin selon prescription. La surveillance sérologique reste indiquée pendant toute la grossesse en cas de séronégativité maternelle.Phase aiguë
Traitement de fond
Actif
Cotrimoxazole pour la toxoplasmose cérébrale chez la PVVIHTraitement antiparasitaire de première intention selon la HAS 2024 pour le traitement d'attaque de la toxoplasmose cérébrale chez la personne vivant avec le VIH, sur prescription médicale. L'IDE administre, surveille la tolérance cutanée, digestive, hématologique et rénale selon prescription, trace l'évolution neurologique et transmet au médecin toute aggravation.Phase d'attaque puis traitement d'entretien jusqu'à reconstitution immunitaire stable, sur décision médicale
Actif
Pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique pour la toxoplasmose cérébrale (alternative)Association antiparasitaire prescrite en deuxième intention ou en alternative spécialisée selon le contexte (intolérance, contre-indication au cotrimoxazole), sur prescription médicale. L'IDE administre, surveille la tolérance hématologique et cutanée, transmet la NFS et la fonction rénale au médecin (HAS 2024).Phase d'attaque puis traitement d'entretien selon prescription médicale et reconstitution immunitaire
Actif
Spiramycine en cas de séroconversion maternelle avant 14 SAAntibiotique macrolide prescrit dès la séroconversion maternelle documentée avant 14 SA pour réduire le passage placentaire du parasite, selon protocole du centre de référence. L'IDE administre selon le protocole local, surveille la tolérance digestive (nausées, troubles digestifs), trace l'observance et coordonne les contrôles prescrits (CRAT, CMIT Pilly 2023).De la séroconversion documentée jusqu'à l'accouchement, selon prescription
Actif
Pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique en cas de séroconversion à partir de 14 SAAssociation antiparasitaire prescrite d'emblée dès la séroconversion documentée à partir de 14 SA, sans attendre le résultat de l'amniocentèse, ainsi qu'en cas d'infection foetale confirmée par PCR sur liquide amniotique, selon protocole du centre de référence. L'IDE administre, surveille la NFS et la tolérance cutanée et digestive selon prescription, transmet les résultats et coordonne amniocentèse et échographie (CMIT Pilly 2023).Poursuivie jusqu'à l'accouchement si l'infection foetale est confirmée ; retour possible à la spiramycine si la PCR amniotique est négative, selon le centre de référence
Actif
Cotrimoxazole en prophylaxie chez l'immunodéprimé exposéProphylaxie standard prescrite chez le patient VIH dès CD4 inférieurs à 200/mm3 pour la pneumocystose, avec couverture également de la toxoplasmose si sérologie IgG positive et CD4 inférieurs à 100/mm3, sur prescription médicale. L'IDE éduque à l'observance quotidienne et transmet au médecin l'évolution des CD4 pour réévaluation de la prophylaxie.Tant que l'immunité reste abaissée, arrêt sur décision médicale après reconstitution immunitaire stable
Toxoplasmose congénitale sévère
Atteintes neurologique et ophtalmologique du nouveau-né, surtout en cas de séroconversion maternelle précoce dans la grossesse : choriorétinite, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes, retard psychomoteur, épilepsie ; séquelles à long terme possibles malgré la prise en charge.Prévention
Éducation IDE aux mesures hygiéno-diététiques pour toute femme enceinte séronégative, sérologie mensuelle réalisée et tracée, alerte immédiate au médecin en cas de séroconversion pour décision thérapeutique précoce.Signes d'alerte
Séroconversion maternelle documentée au laboratoire · PCR positive sur liquide amniotique · Anomalie échographique foetale (dilatation ventriculaire, calcifications, hépatosplénomégalie)
Toxoplasmose cérébrale chez l'immunodéprimé
Réactivation des kystes dormants chez le patient VIH avec CD4 effondrés ou le transplanté sous immunosuppresseurs : abcès cérébraux multiples, déficit neurologique, séquelles cognitives ou motrices fréquentes en l'absence de traitement précoce.Prévention
Éducation à l'observance quotidienne du cotrimoxazole prophylactique sur prescription médicale chez le patient VIH avec sérologie IgG positive et CD4 inférieurs à 100/mm3 ; transmission régulière des CD4 au médecin pour réévaluation.Signes d'alerte
Céphalées d'aggravation progressive · Déficit neurologique focal nouveau (hémiparésie, troubles du langage) · Convulsions inaugurales
Choriorétinite récidivante
Réactivation des kystes rétiniens entraînant de nouvelles lésions nécrotiques avec baisse progressive de l'acuité visuelle, risque de cécité en cas d'atteinte maculaire ou bilatérale ; possible chez l'immunocompétent comme chez l'immunodéprimé.Prévention
Éducation à la consultation ophtalmologique sans délai en cas de baisse d'acuité visuelle, scotome ou apparition de myodésopsies ; suivi ophtalmologique programmé chez tout patient ayant déjà eu une atteinte oculaire toxoplasmique.Signes d'alerte
Baisse d'acuité visuelle unilatérale · Scotome (zone aveugle dans le champ visuel) · Myodésopsies (perception de mouches volantes)
Femme enceinte séronégative : expliquer le caractère obligatoire de la sérologie mensuelle (article R.2122-2 du code de la santé publique), reformuler les mesures hygiéno-diététiques à chaque consultation, vérifier la compréhension par la patiente
Cuisson de la viande : expliquer une cuisson à coeur, idéalement au-delà de 67 à 68 °C, sans jus rosé à la coupe, en particulier porc, agneau et gibier ; éviter viande saignante, tartare, viandes fumées, marinées ou salées non cuites ; la congélation prolongée à très basse température inactive les kystes selon les recommandations sanitaires françaises
Fruits et légumes : laver soigneusement et éplucher si possible les fruits et légumes consommés crus, attention particulière aux salades, herbes aromatiques et légumes du jardin, hygiène des mains et des couteaux après préparation
Litière du chat : faire nettoyer quotidiennement par une autre personne lorsque c'est possible, sinon porter des gants et nettoyer rapidement (oocystes infectants 1 à 5 jours après émission, d'où le nettoyage quotidien de la litière), se laver les mains après contact
Jardinage et terre : porter des gants pour le jardinage, le rempotage ou tout contact avec la terre ; se laver les mains soigneusement à chaque retour du jardin
Patient immunodéprimé exposé : reformuler la prescription de cotrimoxazole et l'importance de la prise quotidienne, expliquer les signes neurologiques d'alerte (céphalées progressives, déficit nouveau, convulsions) imposant un appel au médecin
Surveillance prioritaire
Sérologie mensuelle de la femme enceinte séronégative
Mensuelle à partir du deuxième examen prénatal jusqu'à l'accouchement, et 2 à 4 semaines après l'accouchement, selon l'article R.2122-2 du code de la santé publique · IgG et IgM en UI/mL ou index selon le laboratoire, restant négatives sur prélèvements successifs ; comparaison à la sérologie précédente pour repérer une séroconversion ou une élévation des titres
Alerte
Apparition d'IgM ou élévation significative des IgG : alerter le médecin sans délai et préparer le test d'avidité ainsi que la cinétique de contrôle selon prescriptionTest d'avidité faible : noter le terme de grossesse, transmettre au médecin pour interprétation et organisation de l'amniocentèseSérologie non réalisée à la date prévue : reprendre contact avec la patiente, repérer les freins (oubli, transport, accès au laboratoire) et planifier le prélèvement avec le médecin
Surveillance échographique foetale après séroconversion
Mensuelle ou plus rapprochée selon prescription du centre de référence, jusqu'à l'accouchement · Morphologie foetale rapportée comme normale par l'échographiste, absence de dilatation ventriculaire, absence de calcifications intracrâniennes, absence d'ascite ou d'hépatosplénomégalie
Alerte
Dilatation ventriculaire foetale ou hydrocéphalie rapportée : transmettre le compte rendu au médecin et préparer l'orientation vers le centre de référenceCalcifications intracrâniennes ou hépatosplénomégalie foetale : recueillir les résultats biologiques maternels, coordonner le rendez-vous spécialisé pluridisciplinaireAnxiété ou détresse maternelle face aux résultats : proposer un temps d'écoute et orienter vers l'équipe psychologique du service ou de la maternité
Surveillance neurologique chez l'immunodéprimé
Quotidienne en phase aiguë, espacée à hebdomadaire en phase d'entretien selon prescription · Glasgow coté à 15, absence de déficit moteur ou sensitif focal, absence de convulsions ; température inférieure à 38 °C ; FC, PA, SpO2 et fréquence respiratoire tracées avec leurs unités et comparées aux valeurs habituelles du patient selon protocole du service
Alerte
Apparition ou aggravation d'un déficit neurologique focal : noter l'horaire, alerter le médecin et préparer le matériel pour imagerie cérébrale en urgenceConvulsions inaugurales ou récidivantes : protéger le patient, noter l'heure et la durée, alerter le médecin ou déclencher la procédure d'urgence vitale de l'établissement (le 15 hors établissement)Glasgow inférieur à 13 ou troubles de la vigilance : surveillance rapprochée des constantes, position adaptée, alerter immédiatement le médecin
Rôle IDE détaillé
Recueillir le statut sérologique au premier examen prénatal et la sérologie précédente : IgG et IgM en UI/mL ou index selon le laboratoire
Identifier les facteurs d'exposition : alimentation (viande peu cuite, légumes crus), contact avec un chat, jardinage, voyage en zone à forte séroprévalence
Évaluer le profil immunitaire chez le patient VIH ou transplanté : numération des CD4, traitement antirétroviral ou immunosuppresseur en cours
Recueillir et tracer les signes neurologiques chez l'immunodéprimé : céphalées, déficit moteur ou sensitif, convulsions, troubles de la vigilance
Références
Diagnostic biologique de la toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent (dont la femme enceinte), la toxoplasmose congénitale et la toxoplasmose oculaire · HAS · 2017
Surveillance sérologique et prévention de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la grossesse · HAS · 2009
Pilly Étudiant 2023, Item 169 : Infection à VIH (toxoplasmose en infection opportuniste) · CMIT · 2023
Pilly Étudiant 2023, Item 27 : Prévention des risques foetaux · CMIT · 2023
Spiramycine et grossesse : utilisation et tolérance · CRAT · 2024
Centre national de référence de la toxoplasmose et réseau Toxosurv · CNR Toxoplasmose / Santé publique France · 2024
Article R.2122-2 du code de la santé publique : examens médicaux prénataux obligatoires (sérologie toxoplasmose mensuelle) · Légifrance · 2003
Article R.4311-4 du code de la santé publique : rôle propre infirmier (décret n° 2025-1306, en vigueur au 30 juin 2026) · Légifrance · 2025
Prise en charge des complications infectieuses associées à l'infection par le VIH · HAS · 2024
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.