Péritonite aiguë
Inflammation aiguë du péritoine, le plus souvent par perforation digestive. Urgence chirurgicale absolue avec risque de sepsis et de choc septique.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La péritonite aiguë est une inflammation infectieuse du péritoine, le plus souvent secondaire à une perforation digestive (appendicite, ulcère, diverticulite). Elle se reconnaît par la triade : douleur brutale en coup de poignard, contracture abdominale (ventre de bois) et silence auscultatoire. Pour l'IDE, l'enjeu est de reconnaître rapidement le tableau évocateur, d'alerter et de préparer la prise en charge urgente selon prescription et protocole.
- Prévalence
- Pas de registre français public consolidé sur l'incidence directe. À titre indicatif, environ 60 000 appendicectomies par an en France (SNFGE 2019), dont une part compliquée par perforation, constituent l'une des principales causes de péritonite. S'y ajoutent les perforations diverticulaires et ulcéreuses (SFAR-SPILF 2015).
- Âge typique
- Possible à tout âge, avec deux pics : adulte jeune (appendicite, ulcère sous AINS) et sujet âgé (diverticulite, perforation tumorale).
- Mortalité
- Mortalité élevée en cas de péritonite généralisée et de choc septique, nettement réduite par une chirurgie précoce et une antibiothérapie probabiliste précoce, sans la différer (SFAR-SPILF 2015), administrée dans l'heure en cas de choc septique (recommandations sepsis SRLF-SFAR).
Précoces
Signes précoces
Douleur abdominale brutale en coup de poignardDouleur d'emblée intense, continue, parfois localisée au foyer initial puis diffuse à tout l'abdomen.
Défense abdominaleContraction réflexe de la paroi à la palpation, qui cède à la pression prolongée (stade avant la contracture).
Nausées et vomissementsVomissements réflexes, accompagnés d'un arrêt précoce du transit (iléus paralytique réflexe).
Évolutifs
Signes évolutifs
Contracture abdominale généraliséeRigidité permanente du ventre (ventre de bois), involontaire et douloureuse, qui ne cède jamais à la palpation.
Silence auscultatoireDisparition complète des bruits hydroaériques, traduisant un iléus paralytique installé.
Fièvre élevée et frissonsTempérature souvent supérieure à 39 °C, sueurs profuses, altération de l'état général.
Gravité
Signes de gravité
Choc septiqueHypotension persistante malgré le remplissage, marbrures, oligurie, confusion : pronostic vital engagé.
Détresse respiratoire aiguëPolypnée, désaturation sous oxygène, tirage intercostal : suspicion de SDRA.
Insuffisance rénale aiguëOligurie puis anurie, créatinine en hausse rapide : signe de défaillance d'organe.
Mécanisme
Une perforation digestive laisse échapper le contenu intestinal (bactéries, sucs digestifs) dans la cavité péritonéale.
L'inflammation du péritoine s'installe rapidement, avec exsudat liquidien septique et iléus paralytique réflexe (silence abdominal).
L'infection peut diffuser dans le sang, exposant au sepsis puis au choc septique avec défaillance multiviscérale.
Conséquences
Douleur abdominale intense et permanente, contracture (ventre de bois) signant l'irritation péritonéale généralisée.
Arrêt du transit, vomissements, déshydratation par fuite liquidienne dans la cavité péritonéale.
Sepsis : fièvre élevée, tachycardie, hypotension, oligurie, avec risque de choc septique.
Évolution
Sans prise en charge, l'évolution est rapide vers le choc septique et la défaillance multiviscérale. Avec une chirurgie et une antibiothérapie précoces, le pronostic est nettement amélioré.Appendicite compliquée par perforation, surtout en cas de retard diagnostique.
Ulcère gastroduodénal perforé, favorisé par les AINS et l'infection à Helicobacter pylori.
Diverticulite sigmoïdienne perforée, fréquente chez le sujet âgé.
Perforation tumorale : cancer colique, occlusion compliquée.
Cirrhose avec ascite : risque d'infection spontanée du liquide d'ascite (PBS).
Immunodépression : diabète · corticothérapie · chimiothérapie.
Critères diagnostiques
Triade clinique : douleur brutale en coup de poignard, contracture abdominale (ventre de bois) et silence auscultatoire.
Syndrome inflammatoire et septique biologique : hyperleucocytose à polynucléaires, CRP très élevée, parfois lactates en hausse.
Pneumopéritoine au scanner abdomino-pelvien injecté (examen de référence) ou parfois visible à l'ASP debout : son absence n'élimine pas le diagnostic (SFAR-SPILF 2015).
Sepsis fréquent associé : fièvre, tachycardie, hypotension, oligurie.
Diagnostic différentiel
Pancréatite aiguë sévère : douleur transfixiante en barre, lipase élevée, pas de pneumopéritoine.
Occlusion intestinale : météorisme, vomissements, niveaux hydroaériques à l'imagerie, sans contracture initiale.
Ischémie mésentérique : douleur disproportionnée par rapport à l'examen clinique, terrain vasculaire.
Pyélonéphrite ou colique hépatique compliquée : douleur localisée, contexte évocateur, scanner sans pneumopéritoine.
Examens complémentaires
Bilan biologique
NFS et CRP en faveur d'un syndrome inflammatoire (hyperleucocytose à polynucléaires, CRP élevée), ionogramme, créatinine, lactates et hémostase pour évaluer le retentissement septique.L'IDE prélève sur prescription, transmet les résultats sans délai et signale toute anomalie majeure (lactates en hausse, créatinine, troubles hémostatiques).Hémocultures (deux paires)
Bactériémie fréquente en cas de sepsis associé. Hémocultures positives dans une part significative des péritonites avec sepsis.L'IDE prélève deux paires sur deux sites distincts, en conditions d'asepsie stricte, AVANT la première dose d'antibiotique, et achemine en urgence au laboratoire.Scanner abdomino-pelvien avec injection
Examen de référence si disponible sans retarder la chirurgie chez un patient grave (SFAR-SPILF 2015) : recherche un pneumopéritoine, un épanchement, l'origine de la perforation. L'absence de pneumopéritoine n'élimine pas le diagnostic.L'IDE prépare la VVP, vérifie l'absence de contre-indication à l'iode et à la grossesse, accompagne le patient et transmet le compte rendu sans délai.Ponction d'ascite si cirrhose avec ascite
Recherche d'une infection spontanée du liquide d'ascite (PBS) : PNN supérieurs ou égaux à 250/mm³ dans l'ascite confirment l'infection (AFEF).L'IDE prépare le matériel de ponction, assiste le médecin, achemine les prélèvements (cytologie, bactériologie) en urgence et transmet les résultats au médecin pour démarrage de l'antibiothérapie sans attendre la culture.Support
Réanimation initialePose de deux VVP de gros calibre, remplissage par cristalloïdes sur prescription, oxygénothérapie selon la SpO2, sondage vésical pour surveillance horaire de la diurèse.À l'accueil et avant le bloc
Actif
Antibiothérapie IV probabilisteInitiée sur prescription de façon précoce, sans la différer (SFAR-SPILF 2015) et dans l'heure en cas de choc septique (recommandations sepsis SRLF-SFAR), après prélèvement des hémocultures. L'IDE prépare, administre et trace l'horaire ; adaptation à l'antibiogramme à 48-72 h.Durée définie par le médecin selon l'origine, le contrôle du foyer et l'évolution clinique
Spécialisé
Chirurgie d'urgenceLaparotomie ou cœlioscopie selon le contexte, avec contrôle du foyer infectieux, lavage péritonéal abondant et drainages. Le plus rapidement possible en cas de choc septique (SFAR-SPILF 2015).En urgence dès stabilisation hémodynamique
Support
Vasopresseur en cas de choc septiqueNoradrénaline en pousse-seringue sur prescription si l'hypotension persiste malgré le remplissage. L'IDE surveille la PAM, le débit du pousse-seringue et alerte si dose croissante.En réanimation, jusqu'au sevrage
Support
Surveillance postopératoireSurveillance rapprochée des constantes, des drains, du transit, de la cicatrice et des signes infectieux. Lever précoce et kinésithérapie respiratoire selon le protocole du service.Postopératoire immédiat puis selon évolution
Choc septique et défaillance multiviscérale
Hypotension réfractaire, SDRA, IRA, CIVD. Pronostic réservé sans prise en charge réanimatoire rapide.Prévention
Reconnaître précocement les signes de sepsis, appliquer le protocole de réanimation prescrit (remplissage, antibiothérapie), surveiller la PAM et la diurèse en continu.Signes d'alerte
Hypotension réfractaire au remplissage · Marbrures et oligurie · Lactates en hausse
Abcès intra-abdominaux résiduels
Collection purulente persistante après la chirurgie, suspectée devant une fièvre secondaire ou une CRP qui ne baisse pas.Prévention
Surveiller la température, la CRP et l'aspect des drains. Alerter le chirurgien en cas de fièvre persistante au-delà de J3.Signes d'alerte
Fièvre persistante après J3 · Douleur abdominale localisée nouvelle · Hyperleucocytose persistante
Lâchage d'anastomose ou fistule digestive
Désunion de la suture digestive entraînant une péritonite secondaire. Survient typiquement entre J5 et J7.Prévention
Surveiller les drains à chaque relevé et alerter sans délai en cas d'écoulement purulent ou fécaloïde. Signaler toute défense ou douleur nouvelle après amélioration.Signes d'alerte
Drains purulents ou fécaloïdes · Fièvre secondaire à J5-J7 · Défense abdominale nouvelle
Brides et adhérences postopératoires
Adhérences péritonéales pouvant se compliquer d'occlusion à distance de la chirurgie.Prévention
Mobilisation précoce, kinésithérapie respiratoire, éducation du patient sur les signes d'occlusion à reconsulter.Signes d'alerte
Douleur abdominale récidivante · Vomissements répétés · Arrêt du transit
Expliquer la nécessité de la chirurgie urgente au patient et à ses proches dans un langage simple, avec un temps de reformulation.
S'assurer de la compréhension du jeûne strict, de la VVP, des sondes (vésicale, nasogastrique sur prescription) et des examens prescrits.
Donner les consignes postopératoires : mobilisation précoce, kinésithérapie respiratoire, soins de cicatrice, surveillance des drains.
Expliquer les signes qui doivent faire reconsulter en urgence : fièvre, douleur abdominale qui revient, drains qui changent d'aspect, vomissements.
Reformuler avec le patient le suivi postopératoire : consultation chirurgicale, surveillance cicatrice, prévention de l'éventration.
Surveillance prioritaire
Douleur et abdomen
À l'accueil, toutes les heures en préopératoire, /4 h en postopératoire. · Douleur en diminution sous antalgique sur prescription, EN inférieure ou égale à 3/10 à distance de l'accueil, abdomen souple en post-op.
Alerte
Douleur brutale persistante ou contracture du ventre : alerter sans délai.Douleur abdominale nouvelle après amélioration post-op : alerter (suspicion de lâchage d'anastomose).Disparition complète des bruits abdominaux ou ventre de bois nouveau : transmettre.
Hémodynamique et sepsis
Continue (scope), diurèse horaire après pose de la sonde vésicale. · PAM supérieure à 65 mmHg, FC inférieure à 100/min, diurèse supérieure à 0,5 mL/kg/h, extrémités chaudes.
Alerte
Hypotension persistante malgré le remplissage, marbrures, TRC supérieur à 3 secondes : alerter en urgence.Tachycardie persistante avec oligurie : transmettre rapidement.Lactates en hausse ou frissons intenses : alerter (sepsis aggravé).
Fonction respiratoire et rénale
SpO2 et FR continues sous scope, créatinine quotidienne. · SpO2 supérieure à 95 %, FR entre 12 et 20/min, créatinine stable.
Alerte
SpO2 inférieure à 92 % sous oxygène : installer en demi-assise et alerter.Polypnée supérieure à 25/min avec tirage : alerter (suspicion de SDRA).Anurie ou créatinine en hausse rapide : alerter (suspicion d'IRA).
Drains, cicatrice et transit en postopératoire
/4 h pour les drains, inspection biquotidienne de la cicatrice. · Drainage séro-hématique clair, cicatrice propre, transit qui reprend vers J3-J4.
Alerte
Drains purulents ou fécaloïdes, cicatrice rouge ou suintante : alerter le chirurgien (suspicion lâchage J5-J7 ou abcès résiduel).Fièvre supérieure à 38,5 °C après J3 : alerter (suspicion d'abcès résiduel ou de lâchage).Absence de reprise du transit au-delà de J4 : transmettre.
Rôle IDE détaillé
Évaluer la douleur (EN ou EVA), sa localisation, son évolution et la position antalgique du patient.
Observer l'abdomen : ventre de bois, défense, météorisme, transit ; signaler tout silence auscultatoire.
Surveiller les paramètres hémodynamiques : PA, FC, diurèse horaire, marbrures, conscience.
Évaluer la fonction respiratoire (SpO2, FR), la température, les frissons et l'état général.
Inspecter en postopératoire les drains, la cicatrice et le pansement et signaler tout aspect anormal.
Références
Appendicite aiguë (fiche d'information, mise à jour octobre 2019) · SNFGE · 2019
Prise en charge des infections intra-abdominales (RFE) · SFAR-SPILF-SFCD · 2015
Péritonites nosocomiales · SFAR · 2008
Recommandations EASL : Infections bactériennes et cirrhose (page AFEF) · AFEF · 2014
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose · HAS · 2008
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.