Paramémo
Respiratoire

Pleurésie

Accumulation anormale de liquide dans l’espace pleural, responsable de douleur thoracique, dyspnée et gêne respiratoire variable selon le volume.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+
La pleurésie correspond à un épanchement liquidien dans l’espace pleural. Elle peut être transsudative (insuffisance cardiaque, cirrhose) ou exsudative (infection, cancer, embolie pulmonaire, maladie systémique). Pour l’IDE, les priorités sont de surveiller la respiration et la douleur, d’accompagner les gestes pleuraux prescrits (thoracocentèse, drainage), de suivre le drain s’il est en place et de transmettre rapidement tout signe de complication.
Prévalence
Il n’existe pas de registre national français des épanchements pleuraux toutes causes confondues. Les données françaises disponibles concernent surtout certaines étiologies, notamment le mésothéliome pleural (SpF PNSM).
Âge typique
Elle peut survenir à tout âge, avec une incidence croissante des pleurésies infectieuses chez les patients de plus de 65 ans (SPLF 2018). Le mésothéliome pleural représente environ 1 100 nouveaux cas par an (estimation 2015-2016 : environ 800 hommes et 310 femmes), avec une exposition professionnelle à l’amiante retrouvée chez plus de 90 % des hommes (Santé publique France, PNSM).
Mortalité
Le pronostic dépend surtout de la cause et de la gravité respiratoire. Les pleurésies infectieuses peuvent être graves et nécessitent une surveillance rapprochée, notamment en cas de fièvre persistante, d’altération de l’état général ou de signes de sepsis (SPLF 2018).

Précoces

Signes précoces

Douleur thoracique pleurétiqueDouleur latéralisée, aiguë, augmentée à l’inspiration profonde, à la toux et aux mouvements du tronc.
Toux sècheToux irritative sans expectoration, liée à l’irritation de la plèvre pariétale.
Dyspnée d’effortEssoufflement apparaissant d’abord à l’effort puis pour des activités progressivement limitées.

Évolutifs

Signes évolutifs

Dyspnée de reposEssoufflement permanent quand le volume de l’épanchement devient important et retentit sur la ventilation.

Tardifs

Signes tardifs

Diminution du murmure vésiculaire du côté atteintL’auscultation retrouve une baisse unilatérale des bruits respiratoires, souvent associée à une matité à la percussion.
Signes d’orientation étiologiqueFièvre (origine infectieuse), œdèmes et orthopnée (insuffisance cardiaque), altération de l’état général (cause néoplasique).

Gravité

Signes de gravité

Détresse respiratoirePolypnée importante, désaturation, tirage, difficulté à parler ou cyanose des extrémités.
Complication post-geste pleuralDouleur brutale, aggravation de la dyspnée ou désaturation après thoracocentèse ou drainage : évocateur de pneumothorax ou d’hémothorax iatrogène.
Sepsis sur pleurésie infectieuseFièvre élevée, hypotension, marbrures, confusion ou altération rapide de l’état général : évocateur d’empyème compliqué.

Mécanisme

Le liquide s’accumule anormalement entre les deux feuillets de la plèvre, qui en temps normal contiennent quelques millilitres de liquide lubrifiant.
Un épanchement transsudatif reflète un déséquilibre mécanique (pression hydrostatique ou oncotique) sans atteinte pleurale directe.
Un épanchement exsudatif reflète une atteinte inflammatoire, infectieuse ou tumorale de la plèvre, avec passage de protéines.
Quand le volume augmente, il comprime le parenchyme pulmonaire sous-jacent et limite la ventilation du côté atteint.

Conséquences

Dyspnée progressive liée à la compression pulmonaire
Douleur thoracique augmentée à l’inspiration profonde
Toux sèche réflexe par irritation pleurale
Diminution du murmure vésiculaire et matité à la percussion du côté atteint

Évolution

L’évolution dépend de la cause, du volume et de la tolérance respiratoire. Certaines pleurésies régressent avec le traitement étiologique (insuffisance cardiaque, antibiothérapie), d’autres nécessitent une thoracocentèse exploratrice, un drainage thoracique ou peuvent récidiver, notamment dans les étiologies néoplasiques (CEP/SPLF item 206, 2023).
Insuffisance cardiaque : cause la plus fréquente de pleurésie transsudative
Pneumonie ou infection pleuro-pulmonaire : première cause de pleurésie exsudative aiguë
Cancer : cancer broncho-pulmonaire · métastases pleurales · mésothéliome lié à l’amiante
Embolie pulmonaire : à évoquer devant un épanchement exsudatif inexpliqué
Maladie systémique : lupus · polyarthrite rhumatoïde · autres connectivites
Cirrhose ou insuffisance rénale : surtout sous forme transsudative

Critères diagnostiques

Douleur thoracique pleurétique, dyspnée et diminution du murmure vésiculaire à l’examen clinique
Opacité pleurale à la radiographie thoracique et confirmation échographique avant geste
Distinction transsudat/exsudat par les critères de Light (protéines et LDH) sur le liquide pleural
Analyse cytologique et microbiologique du liquide pour orienter la cause

Diagnostic différentiel

Pneumothorax : hypersonorité à la percussion, tympanisme, signes radiologiques distincts
Pneumonie sans épanchement : foyer de condensation isolé, murmure préservé
Atélectasie : rétraction de l’hémithorax, déviation trachéale du côté atteint
Douleur pariétale ou musculo-squelettique : pas de retentissement respiratoire, pas d’épanchement à l’imagerie

Examens complémentaires

Radiographie thoracique

Montre l’épanchement pleural sous forme d’une opacité basale concave à bord supérieur à limite floue (ligne de Damoiseau) et permet d’estimer le volume.Examen de première intention qui confirme souvent la suspicion clinique. L’IDE organise le cliché, maintient l’installation adaptée et transmet toute aggravation respiratoire pendant l’attente.

Échographie pleurale

Précise le volume, la localisation et le caractère cloisonné ou non de l’épanchement. Aide au repérage avant ponction pour limiter les complications.Examen clé avant tout geste pleural (RPP soins critiques, SFAR/SFCTCV/SFMU/SPLF 2023). L’IDE prépare le patient, positionne selon prescription et transmet les conditions du repérage.

Thoracocentèse exploratrice et analyse du liquide

Analyse biochimique (protéines, LDH pour les critères de Light qui distinguent transsudat et exsudat), cytologique et microbiologique du liquide pleural.Geste médical réalisé sur indication par le médecin. L’IDE prépare le matériel, installe le patient, surveille la tolérance et trace les paramètres avant, pendant et après le geste.

Bilan biologique général

NFS, CRP, ionogramme, bilan hépatique et rénal, hémocultures si fièvre. Oriente vers la cause (infection, insuffisance d’organe) et mesure le retentissement.Sur prescription, permet de préciser l’étiologie et de suivre l’évolution. L’IDE prélève, transmet les résultats critiques et trace les bilans dans le dossier.

Tomodensitométrie thoracique

Précise l’anatomie pleurale et parenchymateuse, recherche un cancer, un mésothéliome, une embolie pulmonaire associée ou des lésions cloisonnées.Examen complémentaire prescrit selon l’orientation clinique. L’IDE prépare le patient, vérifie l’absence de contre-indication au produit de contraste iodé et transmet les résultats.

Support

Traitement étiologique prescritLa prise en charge dépend avant tout de la cause : traitement de l’insuffisance cardiaque, antibiothérapie prescrite pour une cause infectieuse, oncologie pour une cause tumorale, anticoagulation pour une embolie pulmonaire.

Selon l’étiologie et la prescription

Support

Thoracocentèse évacuatriceGeste médical réalisé pour soulager la dyspnée ou analyser le liquide. L’IDE prépare le matériel, installe le patient en position demi-assise bras relevés, surveille la tolérance hémodynamique et respiratoire pendant et après le geste.

Selon indication médicale

Spécialisé

Drainage thoraciqueDrain posé par le médecin pour évacuer durablement un épanchement abondant, infecté ou récidivant. L’IDE assure la surveillance continue, la perméabilité du système et le transfert des données au médecin. Le retrait est décidé par le médecin.

Selon l’évolution et les critères médicaux

Actif

Antalgie prescriteLe contrôle de la douleur pleurétique facilite la respiration profonde, la toux efficace et la mobilisation. L’IDE administre l’antalgie prescrite, réévalue son efficacité et transmet une douleur insuffisamment soulagée pour adaptation médicale.

Selon l’intensité de la douleur

Éducation

Éducation et suiviL’IDE explique les signes d’aggravation respiratoire à reconnaître, l’intérêt du suivi clinique et radiologique après un geste pleural, et les modalités d’une consultation en cas de récidive.

Pendant toute la prise en charge et au suivi

Pneumothorax iatrogène post-ponction

Effraction pleurale pulmonaire lors d’une thoracocentèse ou d’un drainage, responsable d’une aggravation respiratoire brutale.

Prévention

Repérage échographique systématique avant geste, surveillance rapprochée après ponction et transmission immédiate de toute dyspnée nouvelle (RPP soins critiques, SFAR/SFCTCV/SFMU/SPLF 2023).

Signes d'alerte

Douleur brutale au moment ou après le geste · Désaturation · Dyspnée majorée après le geste

Empyème et pleurésie purulente

Surinfection du liquide pleural aboutissant à un épanchement purulent ; impose souvent un drainage et peut nécessiter une prise en charge chirurgicale (SPLF 2018).

Prévention

Surveillance de la température, de l’aspect du liquide si un drain est en place et transmission rapide de toute fièvre ou altération générale.

Signes d'alerte

Fièvre persistante ou réascension thermique · Liquide drainé trouble, purulent ou nauséabond · Altération de l’état général associée

Hémothorax iatrogène

Saignement dans la cavité pleurale lors d’un geste, entraînant un tableau d’épanchement hémorragique et un retentissement hémodynamique possible.

Prévention

Contrôle de l’hémostase avant le geste sur prescription, surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de l’aspect du liquide drainé.

Signes d'alerte

Liquide franchement hémorragique au drain · Hypotension ou tachycardie récentes · Pâleur et signes cliniques d’anémie aiguë

Récidive ou épanchement chronique

Certaines pleurésies, notamment d’origine néoplasique, récidivent malgré la prise en charge initiale et peuvent imposer un drainage répété ou une symphyse pleurale décidée en équipe chirurgicale.

Prévention

Suivi clinique et radiologique selon prescription, éducation du patient sur les signes de récidive à signaler.

Signes d'alerte

Réapparition de la dyspnée après amélioration initiale · Douleur thoracique qui récidive · Nouvelle matité à la percussion à domicile ou en consultation

Consulter rapidement en cas de dyspnée qui s’aggrave, de douleur thoracique brutale ou de fièvre persistante.
Respecter les traitements prescrits et les contrôles radiologiques demandés après la sortie.
Adopter une position de confort respiratoire et signaler toute douleur empêchant de respirer profondément.
Le suivi dépend surtout de la cause identifiée : insuffisance cardiaque, infection, cancer ou autre.
Prévenir rapidement l’équipe médicale en cas de problème sur un drain en place ou après une ponction récente.
La reprise des activités se fait progressivement, selon l’évolution respiratoire et la cause sous-jacente.

Surveillance prioritaire

Respiration et oxygénation

Rapprochée, renforcée avant, pendant et après un geste pleural · Saturation supérieure ou égale à 94 % (ou cible adaptée si bronchopathie chronique), fréquence respiratoire entre 12 et 20/min, absence de tirage.

Alerte

Désaturation qui s’aggrave malgré l’oxygène prescritPolypnée supérieure à 30/min ou tirage marquéDyspnée brutale ou majorée après un geste pleural

Douleur thoracique

À chaque tour et après chaque geste · Douleur évaluée inférieure ou égale à 3/10, permettant une respiration profonde et une mobilisation efficaces.

Alerte

Douleur brutale intense après une ponction ou un drainageDouleur mal calmée malgré l’antalgie prescriteRespiration superficielle imposée par la douleur

Drain pleural si présent

Continue puis régulière selon protocole du service · Système étanche et perméable, bullage et oscillations normales selon la configuration prescrite, aspect et volume du liquide tracés heure par heure.

Alerte

Arrêt brutal de l’écoulement ou apparition de bullage anormalLiquide d’aspect modifié (hémorragique, purulent, lactescent)Emphysème sous-cutané, douleur au point d’insertion, perte d’étanchéité

État général et signes infectieux

À chaque tour clinique · Température inférieure à 38 °C, pression artérielle systolique supérieure ou égale à 90 mmHg, temps de recoloration cutanée inférieur à 3 s, état général stable.

Alerte

Fièvre persistante ou réascension thermiqueHypotension, marbrures ou tachycardie nouvelleAltération rapide de l’état général ou confusion récente

Rôle IDE détaillé

Évaluer la dyspnée, la douleur et les constantes respiratoires à chaque tour.
Repérer les signes d’aggravation respiratoire ou de complication après un geste pleural.
Surveiller la tolérance clinique du drainage thoracique si présent et le bon fonctionnement du système.
Identifier les signes orientant la cause (fièvre, œdèmes, altération de l’état général).

Références

Épanchement pleural liquidien de l’adulte en soins critiques · SFAR / SFCTCV / SFMU / SPLF · 2023

Item 206 Épanchement pleural liquidien · CEP / SPLF · 2023

Une évaluation « RAPID » du risque de mortalité dans les pleurésies infectieuses · SPLF · 2018

Programme national de surveillance du mésothéliome pleural (PNSM), 1998-2017 · Santé publique France · 2020

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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.