Pneumonie Communautaire
Infection aiguë du parenchyme pulmonaire acquise hors de l'hôpital, le plus souvent bactérienne (pneumocoque en tête). Tableau classique : fièvre, toux productive et opacité radiologique, avec risque de détresse respiratoire et de sepsis chez le sujet à risque.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La pneumonie aiguë communautaire est une infection du parenchyme pulmonaire acquise en dehors de l'hôpital, le plus souvent d'origine bactérienne (pneumocoque en première position, suivi de H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae et Legionella). L'IDE joue un rôle central dans la surveillance respiratoire, l'administration de l'antibiothérapie sur prescription médicale, l'évaluation des critères de gravité et la détection précoce des complications.
- Prévalence
- Données SpF 2014-2022 : les adultes de 65 ans et plus représentent 75 % des hospitalisations pour pneumonie aiguë communautaire et 60 % des cas d'infections invasives à pneumocoques, justifiant l'élargissement de la vaccination pneumococcique à toute cette population (HAS 2025)
- Âge typique
- Tous âges, avec sur-risque marqué chez les sujets âgés de plus de 65 ans, les patients porteurs de comorbidités respiratoires ou cardiaques, et les patients immunodéprimés
- Mortalité
- Pronostic favorable dans les formes ambulatoires, mais peut engager le pronostic vital dans les formes graves hospitalisées (détresse respiratoire, sepsis, défaillance multi-viscérale)
Précoces
Signes précoces
Fièvre élevée avec frissonsInstallation brutale en quelques heures, supérieure à 38,5 °C, évocatrice du pneumocoque
Toux productiveToux grasse avec expectorations purulentes ou rouillées (évocateur de pneumocoque)
Douleur thoracique pleuralePoint de côté pleural, majoré à l'inspiration profonde et à la toux
Évolutifs
Signes évolutifs
Dyspnée et polypnéeEssoufflement progressif, fréquence respiratoire en hausse
Signes auscultatoires en foyerCrépitants en foyer, souffle tubaire, matité à la percussion sur le territoire atteint
Tardifs
Signes tardifs
HypoxieSpO2 basse, cyanose des extrémités, désaturation progressive
Gravité
Signes de gravité
Détresse respiratoireFR supérieure à 30/min, SpO2 inférieure à 90 %, tirage intercostal, sueurs profuses
Sepsis et choc septiquePAS inférieure à 90 mmHg, marbrures, confusion, tachycardie supérieure à 120/min
Décompensation de comorbiditéDécompensation cardiaque, exacerbation de BPCO, insuffisance rénale aiguë associée
Mécanisme
Inhalation et invasion alvéolaire : les germes colonisent les alvéoles, provoquant une inflammation locale avec exsudat fibrineux
Pneumocoque (germe le plus fréquent) : tableau franc avec début brutal, fièvre élevée, toux productive et douleur pleurale
Germes atypiques (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) : tableau plus progressif avec atteinte interstitielle et résistance aux bêtalactamines
Condensation alvéolaire : comblement des alvéoles par l'exsudat, traduit radiologiquement par une opacité systématisée
Conséquences
Fièvre élevée avec frissons, témoignant de la réponse inflammatoire
Toux productive : expectorations purulentes ou rouillées (pneumocoque)
Dyspnée et polypnée par altération des échanges gazeux
Hypoxie : désaturation, cyanose, détresse respiratoire dans les formes graves
Évolution
Installation brutale en 24 à 48 h pour le pneumocoque, plus progressive sur plusieurs jours pour les germes atypiques. Sous antibiothérapie adaptée, l'amélioration est attendue à 48 à 72 h et s'évalue sur l'apyrexie, la stabilité hémodynamique et la stabilité respiratoire. La guérison radiologique est plus lente. Sans traitement, complications possibles : pleurésie, abcès pulmonaire, sepsis avec risque vital dans les formes sévères.Âge supérieur à 65 ans : facteur de risque majeur, comorbidités fréquemment associées
Tabagisme actif : altération de la clairance muco-ciliaire
Comorbidités respiratoires ou cardiaques : BPCO · asthme · insuffisance cardiaque
Alcoolisme chronique : immunodépression et troubles de la déglutition
Immunodépression : corticothérapie · chimiothérapie · infection par le VIH
Saison hivernale : épidémie grippale favorisant la surinfection bactérienne
Absence de vaccination pneumococcique : dose unique par Prevenar 20 ou CAPVAXIVE recommandée à partir de 65 ans (HAS 2025)
Critères diagnostiques
Triade clinique : fièvre supérieure à 38,5 °C associée à une toux productive et une douleur thoracique pleurale
Radiographie thoracique : opacité alvéolaire systématisée (lobe ou segment), idéalement réalisée dans un délai court
Auscultation pulmonaire : crépitants en foyer ou souffle tubaire, matité à la percussion sur le territoire atteint
Score CRB-65 ou CURB-65 : évaluation de la gravité pour orienter vers une prise en charge ambulatoire ou hospitalière
Diagnostic différentiel
Bronchite aiguë : pas d'opacité radiologique, évolution spontanée favorable
Embolie pulmonaire : douleur thoracique brutale, D-dimères élevés, diagnostic confirmé par angioscanner
Tuberculose pulmonaire : toux chronique au-delà de 3 semaines, sueurs nocturnes, recherche de BAAR
Cancer broncho-pulmonaire : opacité persistante à la radiographie de contrôle, terrain tabagique
Insuffisance cardiaque gauche : œdème aigu pulmonaire avec BNP élevé, sans fièvre, amélioration sous diurétiques
Examens complémentaires
Radiographie thoracique
Opacité alvéolaire systématisée (lobe ou segment), bronchogramme aérique. Idéalement réalisée dans un délai court (HAS 2025)Préparer le patient et assurer la surveillance pendant le cliché. Transmettre le compte-rendu au médecin dès disponibilité. Alerter sans délai si le compte-rendu mentionne une anomalie grave ou si l'état clinique se dégrade : désaturation, polypnée, douleur thoracique, hypotension ou confusion.Hémocultures
Identification du germe responsable et antibiogramme. Non recommandées en ambulatoire ; prescrites au cas par cas en PAC hospitalisée non grave ; systématiques en PAC grave (SPILF/SPLF 2025)Prélever 2 paires AVANT toute antibiothérapie sur prescription, idéalement au pic fébrile. Acheminer en urgence au laboratoire. Transmettre les résultats d'antibiogramme au médecin dès disponibilité.Gaz du sang artériel
PaO2 inférieure à 60 mmHg (hypoxie), acidose respiratoire (pH inférieur à 7,35) dans les formes sévèresPrélever sur prescription médicale (artère radiale après test d'Allen). Transmettre le résultat sans délai. Alerter le médecin si PaO2 inférieure à 60 mmHg, SpO2 inférieure à 90 % sous oxygène ou acidose respiratoire.Bilan biologique inflammatoire
NFS, ionogramme, créatininémie, CRP : utiles dans les formes hospitalisées pour évaluer le retentissement et la gravité. CRP et procalcitonine ne sont pas recommandées en routine en ambulatoire (HAS 2025)Prélever sur prescription médicale. Acheminer au laboratoire. Transmettre les résultats au médecin pour interprétation.Actif
Amoxicilline en première intention (HAS 2025)Antibiothérapie probabiliste ciblant le pneumocoque, sur prescription médicale en ambulatoire chez l'adulte sans comorbidité. L'IDE administre selon l'horaire prescrit, vérifie l'observance et transmet les effets indésirables.7 jours maximum, avec arrêt possible à 5 ou 3 jours si stabilité clinique
Actif
Amoxicilline-acide clavulaniqueIndiquée en cas de comorbidités, d'exposition récente aux antibiotiques ou d'hospitalisation dans les six mois précédents (HAS 2025), sur prescription médicale. L'IDE administre selon l'horaire prescrit, surveille la tolérance digestive et transmet les effets indésirables.Selon prescription médicale
Actif
Antibiothérapie en cas d'allergie aux pénicillinesChez l'adulte ambulatoire sans comorbidité, pristinamycine par voie orale en première intention. Chez le patient avec comorbidité : céphalosporine de 3e génération injectable (ceftriaxone par voie IM, IV ou SC, ou céfotaxime) si l'allergie n'est pas sévère, ou fluoroquinolone anti-pneumococcique (lévofloxacine) si l'allergie contre-indique les bêtalactamines, sur prescription médicale (HAS 2025). L'IDE administre selon le schéma prescrit, surveille la tolérance et transmet les effets indésirables.Selon prescription médicale
Actif
Macrolide : première intention si bactérie atypique suspectée, relais après échec à 72 hSur décision médicale après réévaluation clinique : substitution des pénicillines par un macrolide (clarithromycine) pour couvrir un germe atypique (HAS 2025). L'IDE applique la prescription, vérifie l'observance et transmet la réponse clinique.Selon prescription médicale
Support
OxygénothérapieSur prescription médicale devant une hypoxémie. La cible de saturation n'est pas la même pour tous : la conférence de consensus SRLF-SFMU 2024 propose d'ajuster le débit pour obtenir une SpO2 entre 94 et 98 % chez le patient sans risque d'hypercapnie oxo-induite, et entre 88 et 92 % chez le patient qui présente ce risque, la bronchopneumopathie chronique obstructive en étant le terrain le plus fréquent. L'IDE administre selon le débit prescrit, surveille la SpO2 en continu, et transmet aussi bien une désaturation persistante qu'une saturation qui dépasse la cible fixée.Jusqu'à amélioration clinique
Pleurésie parapneumonique
Épanchement pleural réactionnel, complication fréquente. Évolution possible vers l'empyème en cas de surinfection, pouvant engager le pronostic vital.Prévention
Administrer l'antibiothérapie sur prescription médicale dans les délais. Surveiller la douleur pleurale et la matité basale, alerter le médecin pour décision de ponction pleurale si épanchement abondant.Signes d'alerte
Douleur pleurale persistante · Fièvre malgré antibiotiques · Matité basale à la percussion
Sepsis et choc septique
Bactériémie pouvant évoluer vers une défaillance multi-viscérale, urgence vitale.Prévention
Administrer les antibiotiques sur prescription médicale dès la prescription. Surveiller la PA et les marbrures, alerter sans délai le médecin si PAS inférieure à 90 mmHg malgré remplissage prescrit.Signes d'alerte
PAS inférieure à 90 mmHg · Marbrures · Confusion nouvelle · Tachycardie supérieure à 120/min
Insuffisance respiratoire aiguë
Hypoxie réfractaire pouvant nécessiter une ventilation mécanique dans les formes sévères, urgence vitale.Prévention
Administrer l'oxygène sur prescription. Surveiller SpO2 et FR toutes les 4 h. Alerter sans délai le médecin si SpO2 inférieure à 90 % sous oxygène ou FR supérieure à 30/min pour décision de VNI ou intubation par l'équipe spécialisée.Signes d'alerte
SpO2 inférieure à 90 % sous oxygène · FR supérieure à 30/min · Épuisement respiratoire avec sueurs profuses
Observance : prendre l'antibiothérapie pendant toute la durée prescrite (3, 5 ou 7 jours selon la stabilité clinique évaluée par le médecin), même si l'amélioration est rapide
Apyrexie attendue : la fièvre doit diminuer en 48 à 72 h sous antibiotiques. En cas de fièvre persistante au-delà de 72 h, consulter sans délai
Hydratation suffisante : faciliter l'expectoration et compenser les pertes liées à la fièvre
Vaccination pneumococcique : dose unique par Prevenar 20 ou CAPVAXIVE chez tous les adultes à partir de 65 ans, selon les recommandations HAS en vigueur et sur prescription médicale (HAS 2025)
Signes d'alerte : consulter sans délai en cas d'aggravation de la dyspnée, de fièvre persistante au-delà de 72 h ou de douleur thoracique majorée
Imagerie de contrôle : non systématique si évolution clinique favorable. À organiser sur prescription en cas d'évolution défavorable, de symptômes persistants ou de facteur de risque nécessitant un contrôle médical (SPILF/SPLF 2025)
Surveillance prioritaire
SpO2 et fréquence respiratoire
Toutes les 4 h puis selon l'état clinique · SpO2 dans la cible fixée par la prescription, FR inférieure ou égale à 25/min. La cible dépend du terrain : 94 à 98 % sans risque d'hypercapnie oxo-induite, 88 à 92 % en cas de risque, la BPCO en étant le terrain le plus fréquent (SRLF-SFMU 2024)
Alerte
SpO2 inférieure à 90 % sous oxygène : alerter sans délai le médecin et adapter le débit selon prescriptionFR supérieure à 30/min avec signes de lutte : installer en position demi-assise et préparer la mesure des gaz du sang sur prescriptionCyanose, tirage intercostal ou sueurs profuses : préparer le matériel de ventilation non invasive et transmettre les constantes au médecinChez un patient à risque d'hypercapnie oxo-induite, une SpO2 qui monte au-dessus de la cible sous oxygène se transmet au médecin au même titre qu'une désaturation : une somnolence ou des céphalées nouvelles sous oxygène font évoquer une hypercapnie
Température et critères d'efficacité antibiotique à 72 h
Toutes les 6 h · Apyrexie, PAS supérieure ou égale à 90 mmHg, FC inférieure ou égale à 100/min, FR inférieure ou égale à 24/min, SpO2 supérieure ou égale à 90 % à 72 h sous antibiotiques (HAS 2025)
Alerte
Fièvre persistante au-delà de 72 h sous antibiotiques : transmettre au médecin pour réévaluation thérapeutiqueRé-ascension thermique après amélioration initiale : noter l'heure et alerter le médecinDouleur pleurale persistante avec matité basale : transmettre au médecin pour évaluation d'un épanchement pleural
Score CRB-65 (ambulatoire) ou CURB-65 (hospitalier)
À l'admission puis quotidien · CRB-65 = 0 oriente vers une prise en charge ambulatoire ; tout score supérieur ou égal à 1 fait discuter une hospitalisation (HAS 2025)
Alerte
CRB-65 supérieur ou égal à 2 : transmettre au médecin pour évaluation hospitalièreConfusion nouvelle : recalculer le score et transmettre l'évaluation neurologique au médecinPAS inférieure à 90 mmHg : poser une VVP sur prescription, quantifier la diurèse horaire et alerter le médecin
Rôle IDE détaillé
Évaluer la triade clinique : fièvre, toux productive et dyspnée
Calculer le score CRB-65 en ambulatoire (sans urée) ou CURB-65 en hospitalier (avec urée)
Mesurer la SpO2 et la fréquence respiratoire pour détecter une détresse respiratoire
Recueillir les comorbidités (BPCO, diabète, insuffisance cardiaque, immunodépression) et les antécédents allergiques aux antibiotiques
Références
Choix et durées d'antibiothérapies : Pneumonie Aiguë Communautaire de l'adulte en ambulatoire · HAS · 2025
Pneumocoques : élargir la vaccination à tous les adultes de 65 ans et plus · HAS · 2025
Actualisation des recommandations de prise en charge des pneumonies aiguës communautaires de l'adulte · SPILF/SPLF · 2025
Stratégie de vaccination contre les infections invasives à pneumocoques : place du vaccin CAPVAXIVE chez l'adulte · HAS · 2025
Oxygénothérapie au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : conférence de consensus, recommandation R2.A sur les cibles de saturation · SRLF/SFMU · 2024
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.