Paramémo
Respiratoire

Pneumonie nosocomiale et PAVM

Infection pulmonaire acquise au moins 48 heures après l’admission, avec risque majoré chez les patients fragiles ou ventilés.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+
La pneumonie nosocomiale est une infection pulmonaire acquise au moins 48 heures après l’admission dans un établissement de santé. Lorsqu’elle survient chez un patient ventilé depuis plus de 48 heures, on parle de pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM). Pour l’IDE, les priorités sont de repérer rapidement les signes d’aggravation respiratoire et infectieuse, de réaliser les prélèvements prescrits avant toute antibiothérapie si possible, d’administrer les traitements prescrits et de participer au bundle de prévention (position semi-assise, hygiène bucco-dentaire, surveillance des dispositifs).
Prévalence
En France, l’enquête nationale de prévalence Santé publique France 2022 retrouve environ 5,71 % de patients hospitalisés porteurs d’au moins une infection associée aux soins, soit un patient sur 18. La pneumonie figure parmi les quatre localisations principales (avec les infections urinaires, les infections du site opératoire et les bactériémies) qui représentent environ 70,7 % des sites infectieux documentés.
Âge typique
Tous les âges hospitalisés peuvent être concernés. Le risque augmente nettement au-delà de 65 ans, chez les patients immunodéprimés, les porteurs de dispositifs invasifs et les patients sous ventilation mécanique.
Mortalité
En réanimation, la PAVM fait partie des infections associées aux soins les plus graves. La sévérité dépend du terrain, du délai de mise en route d’une antibiothérapie probabiliste adaptée et de la qualité des mesures de prévention au quotidien (RFE SFAR/SRLF 2017).

Précoces

Signes précoces

Fièvre ou hypothermieTempérature supérieure à 38,3 °C ou inférieure à 36 °C, sans autre cause retrouvée
Sécrétions bronchiques modifiéesAspect plus abondant, plus épais ou plus purulent lors des aspirations ou de la toux
Majoration des besoins respiratoiresAugmentation de l’oxygénothérapie ou des paramètres de ventilation sans autre explication

Évolutifs

Signes évolutifs

Dyspnée et détérioration ventilatoirePolypnée, tirage ou aggravation des paramètres chez le patient ventilé
Syndrome inflammatoire biologiqueHyperleucocytose supérieure ou égale à 12 000/mm³ ou leucopénie inférieure à 4 000/mm³, CRP élevée
Opacité pulmonaire nouvelle ou évolutiveImage radiologique apparue ou aggravée, compatible avec une pneumonie acquise

Gravité

Signes de gravité

Détresse respiratoireHypoxémie importante, polypnée marquée, tirage, recours à une assistance ventilatoire accrue
Choc septiqueHypotension persistante, marbrures, oligurie, défaillance hémodynamique liée à l’infection
Défaillance multiviscéraleAtteinte simultanée respiratoire, rénale, neurologique ou hémodynamique liée au sepsis

Mécanisme

Les voies aériennes supérieures se colonisent par des bactéries hospitalières, parfois multirésistantes (BMR).
Des micro-aspirations de sécrétions oropharyngées contaminées atteignent les bronches puis les alvéoles.
La sonde d’intubation, la sédation et l’altération de conscience facilitent ce passage des germes.
L’inflammation alvéolaire gêne les échanges gazeux et déclenche la réponse infectieuse systémique.

Conséquences

Fièvre ou hypothermie, sécrétions bronchiques plus abondantes et purulentes.
Aggravation respiratoire avec majoration des besoins en oxygène ou des paramètres ventilatoires.
Syndrome inflammatoire biologique et risque évolutif vers un sepsis ou un choc septique.

Évolution

Une antibiothérapie probabiliste adaptée et précoce, associée à des mesures de prévention rigoureuses, permet souvent une évolution favorable. L’absence d’amélioration à 48-72 heures impose une réévaluation médicale du diagnostic et du traitement (RFE SFAR/SRLF 2017).
Ventilation mécanique invasive : principal facteur de risque de PAVM dès la 48e heure de ventilation (RFE SFAR/SRLF 2017)
Altération de conscience : sédation, coma ou trouble neurologique favorisent les micro-inhalations
Décubitus dorsal prolongé : facilite le reflux gastrique et les micro-aspirations vers les voies respiratoires
Terrain fragilisé : âge supérieur à 65 ans · immunodépression · pathologie respiratoire chronique
Hospitalisation prolongée : colonisation progressive par une flore hospitalière parfois multirésistante

Critères diagnostiques

Apparition des signes respiratoires ou infectieux au moins 48 heures après l’admission
Fièvre supérieure à 38,3 °C ou hypothermie, sans autre cause retrouvée
Sécrétions bronchiques plus abondantes ou purulentes et majoration des besoins respiratoires
Opacité pulmonaire nouvelle ou évolutive sur la radiographie thoracique
Hyperleucocytose supérieure ou égale à 12 000/mm³ ou leucopénie inférieure à 4 000/mm³, associée à la clinique (RFE SFAR/SRLF 2017)

Diagnostic différentiel

Atélectasie post-opératoire ou post-sédation : opacité radiologique sans syndrome infectieux franc
Œdème aigu pulmonaire : dyspnée, crépitants bilatéraux, contexte cardiaque, réponse aux diurétiques
SDRA non infectieux : hypoxémie majeure sur contexte traumatique, transfusionnel ou toxique
Embolie pulmonaire : dyspnée brutale, douleur thoracique, sans opacité infectieuse ni syndrome inflammatoire net

Examens complémentaires

Radiographie thoracique

Recherche une opacité pulmonaire nouvelle ou évolutive évocatrice de pneumonie acquiseExamen de première intention, réalisable rapidement au lit du patient. L’IDE organise le cliché, maintient l’installation adaptée et transmet toute aggravation respiratoire pendant l’attente.

Prélèvement respiratoire

Identifie le germe et oriente l’antibiothérapie : aspiration trachéale chez le patient ventilé, ECBC chez le patient non ventiléRéalisé sur prescription en technique rigoureuse et, si possible, avant toute antibiothérapie probabiliste. L’IDE prépare le matériel stérile, réalise le prélèvement selon protocole et trace l’horaire.

Hémocultures

Recherche une bactériémie associée, particulièrement en cas de signes de sepsisPrélevées sur prescription, idéalement avant l’antibiothérapie et sans retarder les traitements urgents. L’IDE prépare les flacons, respecte l’asepsie et trace le site de prélèvement.

Bilan biologique inflammatoire

NFS, CRP et lactates : apprécient l’inflammation, la sévérité et le retentissement systémiqueSur prescription, permet de suivre l’évolution et la tolérance du traitement. L’IDE réalise les prélèvements, transmet les résultats et alerte devant toute valeur critique.

Actif

Antibiothérapie probabiliste puis adaptéeAntibiothérapie prescrite sans délai, probabiliste selon l’écologie du service et les facteurs de risque de multirésistance, puis ajustée aux résultats microbiologiques. L’IDE administre aux horaires prescrits, surveille la tolérance et trace chaque dose.

Selon prescription et évolution (RFE SFAR/SRLF 2017)

Support

Optimisation du support respiratoireL’oxygénothérapie ou les paramètres de ventilation sont adaptés sur prescription selon la tolérance. L’IDE applique les réglages prescrits, surveille la saturation et alerte devant toute aggravation.

Selon évolution clinique

Support

Bundle de prévention des PAVMEnsemble d’actes IDE protocolisés : position semi-assise à 30-45° (SFAR, prévention des PAVM), hygiène bucco-dentaire selon le protocole du service, pression du ballonnet entre 20 et 30 cmH2O (cible d’environ 25), aspirations adaptées, hygiène des mains avec solution hydroalcoolique (SHA), participation aux levées quotidiennes de sédation (RFE SFAR/SRLF 2017).

Tout au long de la ventilation mécanique

Support

Support hémodynamique sur prescriptionEn cas de sepsis ou de choc, l’IDE met en œuvre les prescriptions (voies d’abord, remplissage, préparation des amines vasoactives), surveille PA, FC et diurèse puis alerte sur l’évolution.

Selon sévérité

Éducation

Information du patient et de l’entourageQuand l’état le permet, l’IDE explique la nature nosocomiale de l’infection, les mesures de prévention quotidiennes et les signes d’alerte à signaler. Renforce l’hygiène des mains du patient et de ses proches.

Pendant l’hospitalisation et au relais

Choc septique

L’infection peut entraîner une défaillance circulatoire et multiviscérale mettant en jeu le pronostic vital.

Prévention

Repérer précocement l’hypotension, les marbrures, l’oligurie et l’altération de conscience, alerter sans délai.

Signes d'alerte

Hypotension · Marbrures · Oligurie ou altération de conscience

Aggravation respiratoire

La pneumonie peut majorer une détresse respiratoire préexistante et compliquer le sevrage ventilatoire.

Prévention

Surveillance rapprochée des paramètres respiratoires et alerte devant toute dégradation.

Signes d'alerte

Désaturation · Besoin accru en oxygène · Polypnée ou tirage marqué

Complication pleuro-pulmonaire

Évolution possible vers une pleurésie, un abcès pulmonaire ou une surinfection à germe résistant.

Prévention

Réévaluer si fièvre ou gêne respiratoire persistent au-delà de 48-72 heures de traitement.

Signes d'alerte

Fièvre persistante sous antibiothérapie · Douleur thoracique latéralisée · Aggravation radiologique nouvelle

Expliquer que l’infection a été acquise pendant l’hospitalisation et qu’un traitement rigoureux et une surveillance rapprochée sont nécessaires.
Participer activement à l’hygiène des mains avant les repas et après la toilette, et inviter les proches à en faire autant.
Participer aux soins de bouche quotidiens, à la mobilisation précoce et aux exercices respiratoires si l’état le permet.
Signaler sans attendre toute nouvelle gêne respiratoire, douleur thoracique ou fièvre après la sortie.
Respecter les mesures d’hygiène et de prévention données par l’équipe, y compris après le retour à domicile.

Surveillance prioritaire

Respiration et oxygénation

Rapprochée ou continue selon la gravité · Saturation supérieure ou égale à 94 % (ou cible adaptée selon le terrain), fréquence respiratoire entre 12 et 20/min, absence d’aggravation des paramètres ventilatoires chez le patient sous VM

Alerte

Désaturation qui s’aggrave malgré l’oxygénothérapiePolypnée supérieure à 30/min ou tirage marquéAugmentation rapide des besoins ventilatoires chez le patient sous VM

État infectieux

Plusieurs fois par jour · Température entre 36 et 38 °C, absence de frissons et état général stable, régression du syndrome inflammatoire biologique sous antibiothérapie

Alerte

Fièvre persistante ou reprise fébrile sous antibiothérapieHypothermie inférieure à 36 °CAltération de l’état général avec frissons ou confusion récente

Tolérance hémodynamique

Régulière, continue si sepsis · Pression artérielle systolique supérieure ou égale à 90 mmHg, fréquence cardiaque inférieure à 100/min, temps de recoloration cutanée inférieur à 3 s, diurèse supérieure ou égale à 0,5 mL/kg/h

Alerte

Hypotension persistante ou mal toléréeMarbrures, oligurie ou altération de conscienceTachycardie importante avec pouls faible ou filant

Bundle VAP et dispositifs

À chaque tour et à chaque soin du patient ventilé · Tête de lit à 30-45°, pression du ballonnet entre 20 et 30 cmH2O (cible d’environ 25), hygiène bucco-dentaire protocolisée réalisée et tracée, circuit ventilatoire étanche

Alerte

Tête de lit à plat ou inférieure à 30° hors soin spécifiquePression du ballonnet hors intervalle ou fuite autour de la sondeSoins de bouche non réalisés ou aspirations devenues inefficaces

Rôle IDE détaillé

Surveiller la saturation, la fréquence respiratoire, la tolérance ventilatoire et les paramètres chez le patient sous VM.
Repérer toute modification des sécrétions (aspect, volume, couleur) et l’évolution de la température.
Évaluer l’état hémodynamique, neurologique et la diurèse à chaque tour.
Identifier précocement toute aggravation ou signe de complication infectieuse.

Références

Recommandations formalisées d’experts 2017 : pneumonies associées aux soins de réanimation · SFAR / SRLF · 2017

Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique · SFAR · 2009

Enquête nationale de prévalence 2022 des infections nosocomiales et des traitements anti-infectieux en établissement de santé · Santé publique France · 2022

Infections associées aux soins : action, surveillance et prévention · Santé publique France · 2024

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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.