Paramémo
Respiratoire

Pneumothorax traumatique et iatrogène

Présence d'air dans la cavité pleurale après traumatisme thoracique ou geste invasif, responsable de douleur, dyspnée brutale et parfois urgence vitale.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+
Le pneumothorax traumatique ou iatrogène correspond à l'entrée d'air dans l'espace pleural après un traumatisme thoracique ou un geste invasif, avec rétraction partielle ou complète du poumon. L'IDE repère la douleur thoracique, la dyspnée, les signes de gravité, surveille le drainage pleural si besoin et transmet immédiatement toute suspicion de pneumothorax compressif.
Prévalence
Il n'existe pas de registre national français dédié au pneumothorax traumatique ni au pneumothorax iatrogène. Le pneumothorax est une lésion à rechercher en priorité après un traumatisme thoracique significatif (RFE SFAR/SFMU 2015). Le pneumothorax iatrogène est une complication connue après pose de cathéter veineux central, ponction ou biopsie pleurale, et ventilation à pressions élevées : l'échographie de guidage réduit nettement le risque lors de la pose de voie centrale (RFE SFAR 2014).
Âge typique
Tout âge selon le contexte traumatique ou le geste réalisé.
Mortalité
Le pronostic est le plus souvent bon si la prise en charge est rapide, mais le pneumothorax compressif peut entraîner un choc obstructif en quelques minutes (RFE traumatologie thoracique SFAR/SFMU 2015).

Précoces

Signes précoces

Douleur thoracique brutale unilatéraleDouleur latérothoracique vive du côté atteint, survenant immédiatement après le traumatisme ou le geste invasif.
Dyspnée d'apparition soudaineEssoufflement brutal, plus ou moins marqué selon l'étendue du pneumothorax.
Toux sèche irritativeToux réflexe parfois présente, aggravée par l'inspiration profonde.

Évolutifs

Signes évolutifs

Diminution des bruits respiratoires d'un côtéÀ l'examen, le murmure vésiculaire peut être diminué ou aboli du côté atteint.
Emphysème sous-cutanéGonflement palpable du cou ou du thorax avec crépitations sous les doigts, évoquant une fuite aérienne importante.
Désaturation progressiveBaisse de la SpO2 ou besoin croissant en oxygène selon l'évolution.

Gravité

Signes de gravité

Pneumothorax compressifDétresse respiratoire majeure, cyanose, hypotension, mauvaise tolérance hémodynamique : urgence vitale.
Choc obstructifHypotension, tachycardie, marbrures et altération rapide de la perfusion en lien avec la compression thoracique.
HémopneumothoraxAssociation d'air et de sang dans la plèvre avec aggravation respiratoire et risque hémodynamique.

Mécanisme

L'air pénètre dans l'espace pleural après une lésion traumatique ou un geste invasif.
Cette entrée d'air supprime la pression pleurale normale et entraîne une rétraction du poumon du côté atteint.
Plus le volume d'air est important, plus la dyspnée et la douleur thoracique augmentent.
Dans le pneumothorax compressif, l'air s'accumule sous pression et comprime les structures thoraciques, ce qui met rapidement la vie en danger.

Conséquences

Diminution de la ventilation du côté atteint avec dyspnée variable
Douleur thoracique et parfois désaturation
Aggravation hémodynamique possible en cas de forme compressive
Nécessité d'une surveillance rapprochée après tout geste thoracique à risque

Évolution

Un petit pneumothorax peut parfois être surveillé, alors qu'une forme symptomatique, étendue ou compressive impose une prise en charge rapide.
Traumatisme thoracique : choc fermé (AVP · chute) ou plaie pénétrante (arme blanche · projectile)
Lésions associées : fractures costales déplacées, lésions intra-thoraciques voisines
Geste invasif thoracique : pose de cathéter veineux central · ponction ou biopsie pleurale · biopsie transbronchique
Ventilation mécanique : barotraumatisme par pressions élevées, surtout sur poumon fragilisé
Terrain pulmonaire fragilisé : BPCO, emphysème ou autre pathologie pulmonaire chronique préexistante

Critères diagnostiques

Contexte évocateur : traumatisme thoracique récent ou geste invasif à risque
Douleur thoracique et dyspnée brutales
Diminution des bruits respiratoires du côté atteint à l'examen
Confirmation radiologique ou échographique selon la situation
En cas de suspicion de pneumothorax compressif, priorité au repérage clinique et à l'alerte immédiate

Diagnostic différentiel

Pneumothorax spontané
Hémothorax
Contusion pulmonaire
Épanchement pleural liquidien

Examens complémentaires

Radiographie thoracique

Met en évidence un décollement pleural et aide à apprécier l’étendue du pneumothorax ainsi que les lésions associées.L'IDE prépare le patient, respecte les précautions de mobilisation et transmet sans délai tout résultat aggravant ou incompatible avec la tolérance clinique.

Échographie pleurale

Peut montrer l'absence de glissement pleural et orienter rapidement le diagnostic au lit du patient.L'IDE prépare le patient, aide à l'installation et transmet immédiatement les résultats quand le contexte clinique est sévère.

Scanner thoracique en contexte traumatique stable ou si lésions associées suspectées

Permet un bilan plus complet en contexte traumatique stabilisé : recherche de lésions pleurales, parenchymateuses, vasculaires ou pariétales associées.L'IDE prépare le patient selon la prescription, sécurise le transfert et transmet les résultats utiles à la réévaluation.

Gaz du sang si prescrits

Peuvent objectiver une hypoxémie ou un retentissement respiratoire, surtout en cas de forme étendue ou mal tolérée.L'IDE réalise ou aide au prélèvement selon le protocole et transmet rapidement toute aggravation biologique cohérente avec le tableau clinique.

Support

Exsufflation d'urgence si forme compressiveEn cas de pneumothorax compressif, le geste d'urgence est réalisé sur décision médicale sans attendre l'imagerie. L'IDE prépare immédiatement le matériel, installe le patient et surveille la tolérance.

Geste immédiat en situation d'urgence

Support

Surveillance si forme minime et bien toléréeUn pneumothorax minime peut relever d'une surveillance clinique et radiologique avec oxygénothérapie selon prescription.

Selon l'évolution clinique et les contrôles d'imagerie

Support

Drainage pleuralIndiqué en première intention dans le pneumothorax traumatique si la taille et le retentissement le justifient, ou pour un pneumothorax iatrogène mal toléré (RFE traumatologie thoracique SFAR/SFMU 2015). Les drains de petit calibre sont privilégiés quand la situation le permet. L'IDE prépare le matériel, assiste la pose, puis surveille le système (oscillations, bullage, quantification du recueil).

Quelques jours en moyenne selon l'évolution

Actif

AntalgieAntalgiques sur prescription pour limiter la douleur thoracique et permettre une ventilation plus efficace.

Pendant la phase douloureuse

Support

Positionnement et mobilisationInstallation adaptée, mobilisation progressive et exercices respiratoires selon la tolérance pour favoriser la récupération.

Pendant l'hospitalisation puis selon les consignes de sortie

Éducation

Consignes de sortieInformations sur les signes d'alerte, le suivi radiologique, les précautions de voyage et la conduite à tenir en cas de récidive de douleur thoracique ou de dyspnée.

Avant la sortie et au suivi

Pneumothorax compressif

Urgence vitale par accumulation d'air sous pression dans la plèvre, avec retentissement respiratoire et hémodynamique rapide.

Prévention

Surveiller étroitement toute aggravation respiratoire ou circulatoire et transmettre sans attendre en cas de suspicion.

Signes d'alerte

Dyspnée brutale · Désaturation rapide · Hypotension · Auscultation très diminuée du côté atteint

Hémopneumothorax

Association d'air et de sang dans la plèvre, surtout en contexte traumatique.

Prévention

Surveiller l'état hémodynamique, l'aspect du drainage et l'évolution clinique.

Signes d'alerte

Saignement dans le drain · Pâleur · Tachycardie · Douleur thoracique persistante

Emphysème sous-cutané

Diffusion de l'air dans les tissus sous-cutanés, témoignant d'une fuite aérienne parfois importante.

Prévention

Vérifier la qualité du drainage et tracer toute extension du phénomène.

Signes d'alerte

Crépitations sous-cutanées · Gonflement du cou ou du thorax · Extension rapide autour du drain

Expliquer le mécanisme du pneumothorax et le rôle du drain s'il est présent.
Informer que la douleur thoracique doit être signalée pour permettre une analgésie suffisante.
Encourager les exercices respiratoires et la mobilisation progressive selon la tolérance.
Faire repérer les signes d'alerte après la sortie : dyspnée brutale, douleur thoracique importante, malaise ou fièvre.
Rappeler l'importance du contrôle radiologique et du suivi médical.
Préciser les précautions post-épisode : éviter l'avion tant que la résolution radiologique n'est pas obtenue, puis respecter le délai recommandé par l'équipe médicale ; la plongée sous-marine est classiquement contre-indiquée en cas d'antécédent de pneumothorax et nécessite un avis spécialisé.

Surveillance prioritaire

Respiration

Rapprochée au début puis selon l’évolution · SpO2 conforme à l'objectif prescrit (habituellement supérieure ou égale à 94 % ou cible adaptée au terrain) ; fréquence respiratoire entre 12 et 20 cycles/min ; absence d'aggravation de la dyspnée par rapport à la mesure précédente.

Alerte

Dyspnée brutale ou désaturation : alerter immédiatementDouleur thoracique qui s'aggrave brutalement : prévenir sans délaiHypotension ou signes de mauvaise tolérance : évoquer une forme compressive ou associéeAggravation rapide après un geste thoracique récent : transmettre sans attendre

Drain pleural si présent

À chaque surveillance et à chaque manipulation · Bullage et oscillations cohérents avec l'évolution clinique ; recueil quantifié et tracé en millilitres à chaque relève ; absence de coudure, de déconnexion ou de traction sur le drain.

Alerte

Arrêt brutal des oscillations ou modification du drainage avec aggravation clinique : vérifier le circuit et alerterDéconnexion, coudure ou fuite du système : corriger si possible selon protocole et transmettreSaignement important dans le drain : alerter rapidementEmphysème sous-cutané qui s'étend : signaler sans délai

Douleur et mobilisation

Plusieurs fois par jour et avant les soins douloureux · EVA inférieure ou égale à 3/10 au repos et lors des soins ; respiration ample et symétrique sans frein lié à la douleur ; mobilisation progressive selon la prescription.

Alerte

Douleur non soulagée malgré le traitement : réévaluer et transmettreRespiration superficielle liée à la douleur : renforcer la prise en charge antalgiqueRefus de mobilisation par douleur ou angoisse : réévaluer le confort et accompagner

État hémodynamique en contexte traumatique

Selon la gravité et le contexte lésionnel · Pression artérielle systolique supérieure ou égale à 90 mmHg ; fréquence cardiaque stable par rapport aux valeurs antérieures ; temps de recoloration cutanée inférieur à 3 s ; absence de marbrures.

Alerte

Hypotension avec tachycardie : alerter immédiatementPâleur, marbrures ou malaise : renforcer la surveillanceSuspicion d'hémorragie associée : transmettre sans délai

Rôle IDE détaillé

Évaluer la douleur thoracique, la dyspnée, la fréquence respiratoire et la saturation
Surveiller le drain pleural s'il est présent : perméabilité, recueil et sécurité du système
Rechercher des signes de gravité respiratoire ou hémodynamique
Apprécier la tolérance à la mobilisation et aux exercices respiratoires

Références

Traumatisme thoracique : prise en charge des 48 premières heures · SFAR / SFMU · 2015

Utilisation de l'échographie lors de la mise en place des accès vasculaires · SFAR · 2014

Recommandations formalisées d’experts : prise en charge des pneumothorax spontanés primaires · SPLF / SFMU / SRLF / SFAR / SFCTCV · 2023

Référentiel national de pneumologie : pneumothorax · CEP · 2023

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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.