Pneumothorax spontané
Présence d’air dans la cavité pleurale en dehors de tout traumatisme, responsable d’un décollement pulmonaire à risque respiratoire et de récidive.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le pneumothorax spontané correspond à la présence d’air dans la cavité pleurale sans traumatisme préalable, responsable d’un décollement plus ou moins important du poumon. Il survient sur poumon auparavant sain dans la forme primitive (PSP) ou sur une pathologie respiratoire connue dans la forme secondaire. Pour l’IDE, les priorités sont de repérer rapidement les signes de gravité, de surveiller un éventuel drainage pleural et d’éduquer le patient au risque de récidive.
- Prévalence
- Le pneumothorax spontané primitif survient majoritairement chez l’adulte jeune longiligne fumeur, avec une nette prédominance masculine. Il n’existe pas de registre national français dédié permettant un chiffrage annuel précis (RFE SPLF/SFMU/SRLF/SFAR/SFCTCV 2023).
- Âge typique
- Adulte jeune entre 20 et 40 ans pour la forme primitive, souvent longiligne et fumeur. Les formes secondaires surviennent sur pathologie pulmonaire chronique (BPCO, emphysème, mucoviscidose) à un âge plus avancé.
- Mortalité
- Le pronostic est généralement bon pour la forme primitive bien tolérée qui évolue favorablement avec une prise en charge adaptée. Les formes secondaires sur terrain respiratoire fragile et les formes compressives peuvent mettre en jeu le pronostic vital (RFE SPLF 2023).
Précoces
Signes précoces
Douleur thoracique brutaleDouleur latéralisée d’apparition soudaine, souvent augmentée par la respiration
Dyspnée soudaineEssoufflement d’intensité variable selon le volume du pneumothorax et le terrain
Toux sècheToux irritative inconstante pouvant accompagner l’épisode
Évolutifs
Signes évolutifs
Diminution du murmure vésiculaireAuscultation diminuée ou silencieuse du côté atteint
DésaturationSaturation abaissée si le pneumothorax est important ou mal toléré
Tardifs
Signes tardifs
Emphysème sous-cutanéCrépitations palpables sous la peau en cas de fuite d’air importante
Gravité
Signes de gravité
Détresse respiratoirePolypnée, cyanose, tirage, difficulté majeure à respirer
Pneumothorax compressifAggravation rapide avec mauvaise tolérance hémodynamique, urgence vitale
État de chocHypotension, marbrures, altération de conscience dans les formes graves
Mécanisme
La rupture d’une bulle sous-pleurale ou d’une zone pulmonaire fragile laisse l’air passer du poumon vers la cavité pleurale.
L’air accumulé entre les feuillets pleuraux décolle le poumon de la paroi thoracique plus ou moins largement.
Les échanges gazeux deviennent moins efficaces lorsque le décollement est important ou sur terrain respiratoire fragile.
Dans la forme compressive, l’air sous pression refoule le médiastin et gêne le retour veineux : urgence vitale.
Conséquences
Douleur thoracique brutale latéralisée au côté atteint.
Dyspnée d’intensité variable selon le volume du décollement et le terrain.
Désaturation possible sur décollement important ou sur pathologie pulmonaire sous-jacente.
Risque de récidive après un premier épisode, majoré par la poursuite du tabagisme.
Évolution
Un petit pneumothorax primitif bien toléré peut être surveillé sans geste invasif selon la décision médicale. Les formes plus étendues ou mal tolérées nécessitent une exsufflation ou un drainage. Après résolution, le risque de récidive homolatérale est d’environ 30 % après un premier épisode, avec une progression aux épisodes suivants (SPLF 2023).Tabagisme actif : principal facteur de risque ; son sevrage réduit nettement le risque de récidive (environ 4 fois moins de récidives à l’arrêt du tabac et du cannabis, SPLF 2023)
Morphotype longiligne : adulte jeune mince et élancé, fréquent dans la forme primitive
Pathologie pulmonaire chronique : BPCO · emphysème · mucoviscidose · favorisent la forme secondaire
Antécédent personnel de pneumothorax : récidive homolatérale d’environ 30 % après un premier épisode
Antécédent familial : prédisposition minoritaire liée à des bulles sous-pleurales
Critères diagnostiques
Douleur thoracique brutale latéralisée et dyspnée d’installation soudaine
Diminution du murmure vésiculaire du côté atteint à l’auscultation
Confirmation radiologique ou échographique du décollement pleural
Évaluation immédiate de la tolérance respiratoire et hémodynamique
Grand pneumothorax défini par un décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire et supérieur ou égal à 2 cm au niveau du hile sur la radiographie de face (RFE SPLF 2023)
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire : douleur et dyspnée brutales mais sans hypersonorité ni décollement radiologique
Pleurésie : douleur et dyspnée avec matité à la percussion et épanchement liquidien à l’imagerie
Syndrome coronarien aigu : douleur rétrosternale constrictive avec anomalies ECG évocatrices
Douleur thoracique pariétale : douleur reproductible à la palpation sans retentissement respiratoire
Examens complémentaires
Radiographie thoracique de face
Confirme la présence d’air pleural et apprécie l’importance du décollement pulmonaireExamen de référence dans la majorité des situations stables. L’IDE installe le patient en urgence, accompagne le passage radio et transmet immédiatement toute aggravation clinique.Échographie thoracique
Aide au diagnostic au lit du patient en contexte aigu ou chez le patient non mobilisableExamen d’aide diagnostique en équipe entraînée, ne remplace pas la radiographie thoracique de face en inspiration chez le patient stable et ne doit pas servir seule à évaluer la sévérité (RFE SPLF 2023). L’IDE prépare le matériel, maintient l’installation adaptée et assure la surveillance respiratoire pendant l’examen.Scanner thoracique
Recherche une cause secondaire ou un terrain pulmonaire sous-jacent en cas de contexte évocateur, de pneumothorax bilatéral ou de récidivePas d’indication systématique après un premier pneumothorax spontané primitif unilatéral non compliqué. Indiqué avant reprise du parachutisme sportif (RFE SPLF 2023). L’IDE prépare le patient, vérifie les contre-indications au produit de contraste si injecté et surveille la tolérance.Gazométrie artérielle
Apprécie le retentissement respiratoire dans les formes mal tolérées ou secondairesSurtout utile si désaturation, dyspnée importante ou terrain respiratoire fragile. L’IDE prélève sur prescription, note l’heure et les paramètres d’oxygénation au moment du prélèvement.Support
Surveillance simple des formes bien toléréesUn petit pneumothorax peu symptomatique peut être surveillé selon décision médicale, avec contrôle clinique et radiologique rapproché. L’IDE assure les constantes, la tolérance respiratoire et repère toute aggravation.Selon évolution clinique
Support
Oxygénothérapie si nécessaireL’oxygène est administré selon prescription en cas de désaturation ou de mauvaise tolérance. L’IDE règle le débit prescrit, surveille la saturation et adapte l’interface sur avis médical.Selon tolérance respiratoire
Support
Exsufflation ou drainage pleuralLes formes plus importantes ou mal tolérées relèvent d’un geste évacuateur sur décision médicale (exsufflation à l’aiguille ou drainage). L’IDE prépare le matériel stérile, assiste le geste, fixe le système et surveille ensuite le drainage en continu.Selon le geste et l’évolution
Actif
Antalgie prescriteUn traitement antalgique est prescrit pour limiter la douleur thoracique et favoriser une respiration efficace. L’IDE administre selon la prescription, évalue l’EVA régulièrement et transmet toute persistance.Quelques jours selon la douleur
Spécialisé
Symphyse pleurale (pleurodèse)Geste chirurgical de pleurodèse proposé en cas de récidive, d’échec du drainage ou dès le premier épisode chez le personnel navigant et les pratiquants de parachutisme sportif (RFE SPLF 2023). L’IDE prépare le patient, le dossier préopératoire et le transfert en chirurgie thoracique.Phase hospitalière, puis suivi pneumologique
Éducation
Éducation à la prévention de la récidiveL’IDE explique les signes d’alerte d’une récidive, renforce le sevrage tabagique, transmet les consignes sur l’avion et la plongée sous-marine et prépare le suivi pneumologique.Pendant l’hospitalisation et au suivi
Pneumothorax compressif
Accumulation d’air sous pression avec retentissement respiratoire et circulatoire sévère, urgence vitale.Prévention
Repérer très tôt toute aggravation respiratoire ou hémodynamique et alerter immédiatement.Signes d'alerte
Dyspnée majeure · Hypotension · Aggravation brutale avec tirage
Récidive
Nouvel épisode homolatéral fréquent après un premier pneumothorax, d’environ 30 % puis majoré aux épisodes suivants, surtout si le tabagisme persiste.Prévention
Éducation aux signes d’alerte, accompagnement du sevrage tabagique et suivi pneumologique après l’épisode.Signes d'alerte
Nouvelle douleur thoracique brutale · Nouvelle dyspnée soudaine · Anxiété respiratoire inhabituelle
Complication locale du drainage
Douleur persistante, déplacement, dysfonctionnement ou signes infectieux au point d’insertion.Prévention
Surveillance rapprochée du dispositif, de la fixation, du pansement et du système de drainage en circuit fermé.Signes d'alerte
Point d’insertion inflammatoire ou douloureux · Drain déplacé ou système ouvert · Aggravation respiratoire sous drainage
Expliquer les signes d’alerte d’une récidive (nouvelle douleur thoracique brutale, dyspnée soudaine) et s’assurer que le patient sait consulter en urgence.
Renforcer le sevrage tabagique : expliquer que le tabac est le principal facteur de risque de récidive et orienter vers un accompagnement.
Informer qu’un délai minimum de 2 semaines après résolution radiologique est recommandé avant de prendre l’avion (RFE SPLF 2023).
Expliquer que la plongée sous-marine en bouteille est contre-indiquée définitivement, y compris après symphyse, en raison du risque de barotraumatisme.
Préparer le suivi pneumologique après l’épisode et le scanner thoracique si indiqué (pneumothorax bilatéral, récidive ou reprise du parachutisme sportif).
Vérifier que le patient a compris le fonctionnement du drain avant la sortie et qu’il ne doit jamais le manipuler seul.
Surveillance prioritaire
Respiration et oxygénation
Rapprochée en phase aiguë · Saturation supérieure ou égale à 94 % sans facteur de risque d'hypercapnie oxo-induite, 88-92 % en présence d'un tel facteur (BPCO, autre insuffisance respiratoire chronique, obésité morbide), fréquence respiratoire entre 12 et 20/min, absence de tirage ni de polypnée
Alerte
Désaturation qui s’aggrave malgré l’oxygènePolypnée supérieure à 30/min ou tirage marquéNouvelle douleur thoracique brutale avec dyspnée
Tolérance hémodynamique
Régulière, renforcée si mauvaise tolérance · Pression artérielle systolique supérieure ou égale à 90 mmHg, fréquence cardiaque inférieure à 100/min, temps de recoloration cutanée inférieur à 3 s
Alerte
Hypotension persistante ou mal toléréeTachycardie importante avec pouls faibleMarbrures, sueurs ou sensation de malaise
Drainage pleural si en place
Très rapprochée après la pose puis régulière · Système étanche et bien fixé, bullage et oscillations conformes à la prescription, volume recueilli tracé en millilitres à chaque tour, pansement propre sans saignement actif
Alerte
Bullage inhabituel, arrêt brutal ou absence de fonctionnement du systèmeSaignement abondant, point d’insertion inflammatoire ou drain déplacéAggravation respiratoire malgré le drainage en place
Douleur thoracique
Régulière, avant et après chaque antalgique · EVA inférieure ou égale à 3/10 après antalgique prescrit, respiration plus confortable sans blocage inspiratoire
Alerte
Douleur brutale qui réaugmente ou non soulagée par l’antalgiqueDouleur associée à une aggravation respiratoire ou à une désaturationDouleur au point d’insertion du drain avec signes locaux
Rôle IDE détaillé
Repérer rapidement la dyspnée, la douleur thoracique et la tolérance globale du patient.
Surveiller saturation, fréquence respiratoire, douleur EVA et constantes hémodynamiques.
Rechercher les signes de forme compressive ou de récidive devant toute aggravation.
Évaluer la tolérance psychologique et l’anxiété liée à l’épisode et au dispositif de drainage.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.