Paramémo
Rénal

Pyélonéphrite Aiguë

Infection bactérienne parenchyme rénal : fièvre, douleur lombaire, infection urinaire haute

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+
La pyélonéphrite aiguë (PNA) est une infection bactérienne du parenchyme rénal, le plus souvent par voie ascendante à partir d'une infection urinaire basse, constituant une urgence infectieuse nécessitant une antibiothérapie précoce. L'IDE joue un rôle central dans le prélèvement de l'ECBU avant antibiotiques, l'administration du traitement IV, la surveillance de la courbe thermique et la détection précoce des signes de gravité.
Prévalence
Environ 250 000 cas par an en France, pathologie fréquente surtout chez la femme en âge de procréer
Âge typique
Femme jeune 20 à 40 ans (pic), femme enceinte, homme après 50 ans (adénome prostatique)
Mortalité
Faible si traitement précoce et adapté. Mortalité nettement augmentée en cas de choc septique urinaire

Précoces

Signes précoces

Fièvre élevée >38,5 °CInstallation brutale avec frissons intenses, sueurs. Élément cardinal distinguant PNA de la cystite
Douleur lombaire unilatéraleFosse lombaire, spontanée ou provoquée par la palpation (signe de Giordano positif = ébranlement lombaire)
Signes urinaires basBrûlures mictionnelles, pollakiurie, urines troubles et malodorantes (cystite associée)

Évolutifs

Signes évolutifs

Syndrome septiqueTachycardie, frissons intenses, sueurs profuses, altération de l'état général
Troubles digestifsNausées, vomissements, douleurs abdominales (iléus réflexe par contiguïté)

Tardifs

Signes tardifs

Douleur bilatéraleAtteinte rénale bilatérale exceptionnelle mais grave (risque d'IRA)

Gravité

Signes de gravité

Choc septique urinaireHypotension PAS <90 mmHg, marbrures, oligurie, confusion. Prise en charge en réanimation urgente
Insuffisance rénale aiguëOligurie, créatininémie élevée. PNA bilatérale, sur obstacle, ou sur rein unique
Abcès rénal ou pyonéphroseCollection purulente intraparenchymateuse ou dans les cavités rénales. Fièvre persistante malgré antibiotiques

Mécanisme

Contamination périnéale : les bactéries digestives (surtout E. coli) colonisent le méat urétral, les femmes sont plus touchées en raison de l'urètre court.
Ascension bactérienne : les bactéries remontent de la vessie vers le rein par les uretères, surtout si stase urinaire ou reflux.
Infection du rein : les bactéries envahissent le tissu rénal, provoquant une inflammation avec micro-abcès et oedème de la capsule rénale (douleur lombaire).
Fièvre élevée : l'infection rénale déclenche une réponse inflammatoire intense avec fièvre et frissons.
Passage dans le sang : les bactéries peuvent passer dans le sang (bactériémie), avec risque de choc septique.

Conséquences

Douleur lombaire intense : le rein infecté gonfle et distend sa capsule, provoquant une douleur à la palpation (Giordano positif).
Fièvre élevée avec frissons : frissons intenses, altération de l'état général, sueurs profuses.
Urines troubles et BU positive : l'ECBU retrouve leucocytes et bactéries en quantité significative.
Risque de sepsis : les bactéries peuvent passer dans le sang avec risque de choc septique (hypotension, marbrures).

Évolution

Favorable en 48 à 72 h si antibiothérapie adaptée. Apyrexie attendue à J2-J3. Guérison complète en 7 à 14 jours. Risque de récidive fréquent si facteur favorisant non corrigé. Complications rares mais graves : abcès rénal, pyonéphrose, choc septique.
Sexe féminin : urètre court, proximité périnéale et rapports sexuels
Grossesse : compression urétérale et stase urinaire favorisée par la progestérone
Obstruction urinaire : lithiase · adénome prostatique · tumeur compressive
Reflux vésico-urétéral : malformation congénitale ou acquise favorisant l'ascension bactérienne
Diabète : glycosurie favorisant la colonisation bactérienne
Immunodépression : corticoïdes au long cours · chimiothérapie · VIH

Critères diagnostiques

Triade clinique : fièvre >38,5 °C + douleur lombaire unilatérale + signes urinaires
Signe de Giordano : douleur provoquée à l'ébranlement de la fosse lombaire
Confirmation biologique : BU positive (leucocytes + nitrites) puis ECBU avec leucocyturie >10⁴/mL et bactériurie significative
Syndrome inflammatoire : CRP >50 mg/L et hyperleucocytose à PNN
Échographie rénale : systématique si PNA compliquée, homme, grossesse ou échec du traitement à 72 h

Diagnostic différentiel

Cystite aiguë : pas de fièvre ni de douleur lombaire, infection urinaire basse isolée
Colique néphrétique fébrile : lithiase obstructive infectée nécessitant un drainage urgent
Appendicite aiguë : douleur FID avec défense, pas de signes urinaires
Cholécystite aiguë : douleur hypocondre droit avec Murphy+, pas de leucocyturie
Pneumopathie basale droite : fièvre et douleur basithoracique projetée, pas de signes urinaires

Examens complémentaires

ECBU (examen cytobactériologique des urines)

Leucocyturie et bactériurie significatives, antibiogramme à 48-72 hPrélever les urines du milieu du jet AVANT toute antibiothérapie, sur prescription médicale. Alerter le médecin si bactériurie significative confirmée. Transmettre l'antibiogramme au médecin pour adaptation du traitement.

Hémocultures et bilan biologique (NFS, CRP, créatinine)

Hémocultures si fièvre élevée ou signes de gravité. Hyperleucocytose, CRP élevée, créatinine normale ou augmentéePrélever hémocultures et bilan sur prescription médicale AVANT antibiotiques. Alerter le médecin si créatinine élevée (suspicion IRA) ou hémocultures positives. Transmettre les résultats pour évaluation de la gravité.

Bandelette urinaire (BU)

Leucocytes positifs, nitrites positifs (entérobactéries), parfois hématurieRéaliser avant l'ECBU si disponible, sur prescription médicale. Alerter le médecin si leucocytes et nitrites positifs (forte probabilité PNA). Transmettre le résultat immédiatement pour décision antibiotique.

Échographie rénale et vésicale

Rein augmenté de volume. Recherche obstacle (calcul, dilatation pyélocalicielle), abcès. Scanner en complément si besoinPréparer le patient pour l'examen. Alerter immédiatement le médecin si dilatation pyélocalicielle confirmée (PNA obstructive : drainage urgent). Transmettre le résultat au médecin référent.

Actif

Antibiothérapie probabiliste IV (PNA simple)C3G injectable ou fluoroquinolone en première intention sur prescription médicale. L'IDE prélève l'ECBU avant la première injection et surveille la température toutes les 4 h (apyrexie attendue à J2-J3).

48-72 h IV puis relais oral adapté à l'antibiogramme

Actif

Bi-antibiothérapie IV (PNA grave)C3G associée à un aminoside sur prescription médicale. L'IDE surveille la tolérance rénale et auditive de l'aminoside et transmet les résultats biologiques au médecin.

Aminoside 48-72 h puis arrêt. Antibiothérapie 10-14 jours au total

Actif

Relais oral selon antibiogrammeAdaptation à 48-72 h selon antibiogramme sur prescription médicale. L'IDE vérifie la tolérance digestive et s'assure de l'observance du traitement oral.

PNA simple : 7 jours si fluoroquinolone ou ceftriaxone, 10 jours pour les autres relais oraux (amoxicilline, cotrimoxazole, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime). PNA à risque de complication : 10 à 14 jours

Actif

Paracétamol 1 g (antalgique et antipyrétique)Paracétamol 1 g sur prescription médicale. Les AINS sont déconseillés dans la PNA : ils exposent à un risque de complication infectieuse grave.

3-5 jours selon évolution

Support

Hydratation abondanteApports hydriques abondants par voie orale si tolérée, sinon perfusion IV sur prescription. L'IDE quantifie la diurèse et surveille les signes de déshydratation.

Jusqu'à amélioration clinique

Support

Prise en charge du choc septiqueRemplissage vasculaire par cristalloïdes en urgence sur prescription. Vasopresseurs IVSE si hypotension réfractaire. L'IDE assure le monitorage hémodynamique continu.

Selon gravité, en réanimation

Spécialisé

Drainage urinaire en urgence (PNA obstructive ou abcès)Sonde JJ ou néphrostomie percutanée sur décision urologique si obstacle confirmé. L'IDE prépare le patient, le dossier et le matériel de drainage.

Temporaire puis traitement de la cause

Choc septique urinaire

Sepsis sévère à point de départ urinaire : hypotension réfractaire, défaillance multi-organes. Prise en charge en réanimation urgente

Prévention

Antibiothérapie précoce et adaptée, remplissage vasculaire rapide, transfert en réanimation

Signes d'alerte

Hypotension PAS <90 mmHg · Marbrures, extrémités froides · Oligurie persistante · Confusion, agitation

Abcès rénal

Collection purulente intraparenchymateuse. Favorisé par diabète, immunodépression, retard thérapeutique

Prévention

Antibiothérapie adaptée précoce, scanner si fièvre persistante au-delà de 72 h, drainage sur décision médicale

Signes d'alerte

Fièvre persistante malgré antibiothérapie adaptée · Masse lombaire palpable · Collection au scanner injecté

Pyonéphrose (PNA obstructive)

Rétention purulente en amont d'un obstacle (lithiase, tumeur). Urgence vitale nécessitant drainage immédiat

Prévention

Échographie dans les 24 h si PNA à risque, drainage urgent sur décision urologique, antibiothérapie IV associée

Signes d'alerte

Fièvre avec dilatation pyélocalicielle à l'échographie · Douleur lombaire intense réfractaire · Sepsis rapidement évolutif

Récidive de pyélonéphrite

Récidive fréquente si facteur favorisant non corrigé (obstacle, reflux, diabète)

Prévention

Correction du facteur favorisant, réévaluation clinique à 72 heures (ECBU de contrôle réservé aux évolutions défavorables), antibioprophylaxie sur prescription si récidives multiples

Signes d'alerte

Nouvelle PNA dans les mois suivants · IU basses récidivantes · Facteur favorisant persistant non corrigé

Antibiotiques : observance stricte de la durée prescrite, ne pas arrêter même si amélioration rapide
Hydratation : boire abondamment pour favoriser l'élimination bactérienne et diluer les urines
Mictions et hygiène : uriner régulièrement sans se retenir, miction après les rapports, essuyage d'avant en arrière
Signes d'alerte : fièvre persistante, douleur majorée ou malaise, consulter en urgence sans délai
Pas d'ECBU de contrôle si l'évolution clinique est favorable : il est réservé aux évolutions défavorables au-delà de 72 heures
Prévention récidive : traiter toute cystite précocement, corriger les facteurs favorisants identifiés

Surveillance prioritaire

Température (courbe thermique)

3-4 fois/jour minimum · Apyrexie (<38 °C) attendue en 48-72 h sous antibiotiques adaptés

Alerte

Fièvre persistante au-delà de 72 h sous antibiothérapie : alerter le médecin, la réévaluation à 72 heures est systématique et un ECBU de contrôle comme une imagerie relèvent de sa prescriptionPic fébrile >39,5 °C avec frissons intenses : surveiller la tension artérielle et le pouls toutes les 15 minRéascension thermique après apyrexie initiale : alerter le médecin pour réévaluation (abcès ou échec thérapeutique)

Douleur lombaire (EVA)

2-3 fois/jour · Amélioration progressive, EVA <3/10 à J3-J5

Alerte

Douleur lombaire majorée ou devenant bilatérale : réaliser une bandelette urinaire et noter l'aspect des urinesDouleur persistante >5 jours sous traitement adapté : surveiller la température et transmettre la courbe thermique au médecinMasse lombaire palpable à l'examen : alerter immédiatement le médecin (suspicion abcès rénal)

Diurèse et aspect des urines

À chaque miction, quantification /24 h · Diurèse >1,5 L/j, urines progressivement claires

Alerte

Oligurie <500 mL/24 h : quantifier la diurèse horaire et vérifier les apports hydriquesUrines persistantes troubles et malodorantes >48 h sous traitement : réaliser une bandelette urinaire de contrôleHématurie macroscopique apparue ou persistante : alerter le médecin et conserver un échantillon pour analyse

Bilan inflammatoire (CRP, NFS)

À J3 puis selon évolution · CRP décroissante (>50 % de baisse à J5), leucocytes se normalisant

Alerte

CRP croissante ou en plateau à J3 : surveiller la température et les signes de sepsis toutes les 4 hCréatininémie en hausse : quantifier la diurèse horaire et peser le patient quotidiennementAbsence d'amélioration biologique à 72 h : alerter le médecin pour réévaluation (scanner à discuter)

Rôle IDE détaillé

Triade : fièvre + douleur lombaire + signes urinaires. Signe de Giordano
Facteurs de risque de complication : grossesse, anomalie de l'arbre urinaire, insuffisance rénale sévère, immunodépression grave, âge supérieur à 75 ans (le diabète n'en fait pas partie) ; signes de gravité : sepsis grave, choc septique, obstacle nécessitant un drainage
Signes de sepsis : PA, FC, FR, conscience, marbrures, diurèse
ATCD : PNA récidivantes, lithiase, reflux vésico-urétéral

Références

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l'adulte : mise au point · SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) · 2015 (actualisation 2018)

Antibiothérapie des infections urinaires : pyélonéphrite aiguë de la femme · HAS (Haute Autorité de Santé) · 2021

Référentiel néphrologie : infections urinaires hautes · CUEN (Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie) · 2023

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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.