Rectocolite hémorragique (RCH)
MICI colique continue débutant au rectum, évoluant par poussées et rémissions. Surveillance IDE centrée sur diarrhée sanglante, colite aiguë grave et mégacôlon toxique.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La rectocolite hémorragique (RCH) est une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) caractérisée par une inflammation continue et superficielle de la muqueuse colique, débutant toujours au rectum et remontant vers le côlon proximal sans intervalle sain. La RCH atteint le rectum et le côlon, à la différence de la maladie de Crohn qui peut toucher tout le tube digestif. En cas de pancolite, une iléite de reflux peut être observée et relève de l'interprétation spécialisée. Elle évolue par poussées et rémissions, avec un risque de colite aiguë grave, de mégacôlon toxique et de cancer colorectal au long cours.
- Prévalence
- En France, environ 212 700 personnes étaient prises en charge pour une MICI en 2015, dont environ 40 % pour une RCH. Dans le registre EPIMAD, l'incidence de la RCH est restée globalement stable à 4,4 cas pour 100 000 habitants entre 1988 et 2014, contrairement à la maladie de Crohn dont l'incidence a augmenté.
- Âge typique
- Pic principal entre 20 et 40 ans (majorité des diagnostics). Second pic plus modeste entre 50 et 70 ans. La maladie peut se révéler chez l'adolescent.
- Mortalité
- Espérance de vie proche de la population générale lorsque la prise en charge est optimale. Morbidité importante liée aux poussées et au risque de colite aiguë grave. Risque accru de cancer colorectal au long cours en cas de pancolite ancienne (GETAID).
Précoces
Signes précoces
Diarrhée glairo-sanglanteDiarrhée avec présence de sang rouge vif et de glaires. En poussée modérée : 4 à 6 selles par jour, parfois nocturnes.
Urgences défécatoires et ténesmeSensation impérieuse de défécation, épreintes, faux besoins fréquents. Retentissement marqué sur la qualité de vie.
Douleurs abdominales modéréesCrampes de l'hypogastre, soulagées partiellement par la défécation. Plus discrètes que dans la maladie de Crohn.
Évolutifs
Signes évolutifs
Anémie ferriprivePâleur, asthénie, dyspnée d'effort par pertes sanguines digestives chroniques.
Manifestations extra-digestivesArthrites périphériques, érythème noueux, uvéite, lésions cutanées de type pyoderma gangrenosum.
Tardifs
Signes tardifs
Amaigrissement modéréPerte de poids progressive, plus modérée que dans la maladie de Crohn. À évaluer par la pesée hebdomadaire.
Gravité
Signes de gravité
Colite aiguë grave (critères de Truelove-Witts)Au moins 6 selles sanglantes par jour associées à au moins un critère systémique (FC supérieure à 90/min, T° supérieure à 37,8 °C, hémoglobine inférieure à 10,5 g/dL, syndrome inflammatoire marqué). Alerte médicale sans délai : tableau compatible avec une colite aiguë grave nécessitant une prise en charge hospitalière urgente.
Mégacôlon toxiqueDilatation colique majeure avec arrêt brutal du transit, ballonnement abdominal, fièvre élevée et signes de toxicité systémique. Risque de perforation, transfert chirurgical à discuter en urgence.
Hémorragie digestive massiveRectorragies abondantes avec retentissement hémodynamique (tachycardie, hypotension, pâleur). Rare mais potentiellement fatale, urgence vitale.
Mécanisme
Réponse immunitaire inadaptée chez un sujet génétiquement prédisposé : le système immunitaire attaque la flore intestinale normale
Inflammation muqueuse : production de cytokines pro-inflammatoires entraînant des ulcérations superficielles diffuses
Inflammation superficielle de la muqueuse : fragilisation de la paroi colique, saignements et glaires dans les selles
Extension continue : l'inflammation remonte du rectum vers le côlon proximal sans intervalle sain ; l'atteinte du grêle fait discuter une maladie de Crohn, sauf iléite de reflux possible en pancolite
Conséquences
Diarrhée glairo-sanglante : ulcérations muqueuses provoquant des saignements diffus et l'émission de glaires
Ténesme et urgences défécatoires : inflammation rectale permanente perturbant le réflexe de défécation
Anémie ferriprive : pertes sanguines digestives chroniques entraînant pâleur, asthénie et dyspnée d'effort
Manifestations extra-digestives : arthrites périphériques, érythème noueux, uvéite, cholangite sclérosante primitive
Évolution
Évolution par poussées et rémissions. Selon l'extension : atteinte distale (rectum et sigmoïde), colite gauche (jusqu'à l'angle splénique) ou pancolite (ensemble du côlon). Sans prise en charge adaptée, le risque de colite aiguë grave et de cancer colorectal au long cours augmente. L'objectif thérapeutique actuel est la rémission durable avec cicatrisation muqueuse (GETAID).Antécédents familiaux de MICI : risque augmenté en cas d'apparenté du premier degré
Facteurs environnementaux : alimentation occidentale · dysbiose intestinale · urbanisation
Tabagisme : effet protecteur paradoxal, à la différence de la maladie de Crohn ; rechute fréquemment décrite après l'arrêt (GETAID)
Antécédent d'appendicectomie précoce : associé à un risque diminué de RCH
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et stress : facteurs déclencheurs de poussées, à éviter en poussée
Critères diagnostiques
Coloscopie : inflammation continue du rectum vers le côlon proximal, muqueuse érythémateuse friable, ulcérations superficielles, pseudopolypes
Biopsies : abcès des cryptes, infiltrat inflammatoire limité à la muqueuse, absence de granulome (à la différence de la maladie de Crohn)
Biologie : syndrome inflammatoire (CRP), anémie ferriprive, calprotectine fécale élevée selon le contexte
Élimination d'une colite infectieuse associée : coproculture et recherche de toxine Clostridioides difficile négatives
Diagnostic différentiel
Maladie de Crohn colique : atteinte transmurale, segmentaire (saut de puce), granulomes possibles, fistules associées
Colite infectieuse : début aigu ; coproculture, recherche de toxines ou PCR selon contexte pour Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridioides difficile ; colite à CMV à discuter surtout chez le patient immunodéprimé ou corticorésistant, avec biopsies ou PCR selon décision médicale
Colite ischémique : terrain vasculaire, atteinte typique de l'angle splénique, rectum souvent respecté
Colite médicamenteuse : prise récente d'AINS ou d'immunothérapie, régression à l'arrêt du médicament suspect
Examens complémentaires
Iléocoloscopie complète avec biopsies étagées (hors colite aiguë grave)
Iléocoloscopie complète hors colite aiguë grave ; en colite aiguë grave, rectosigmoïdoscopie prudente avec biopsies selon décision médicale. Inflammation continue du rectum vers le côlon proximal, muqueuse érythémateuse friable, ulcérations superficielles, pseudopolypes possibles. À l'histologie : abcès des cryptes, infiltrat limité à la muqueuse, absence de granulome (à la différence de la maladie de Crohn).Préparer le patient selon protocole (à jeun, voie veineuse périphérique pour la sédation prescrite, vérification d'identité, traçabilité du consentement). Transmettre le compte rendu au médecin et alerter en cas de mégacôlon, sténose suspectée ou dysplasie signalée sur biopsies.Bilan biologique inflammatoire et nutritionnel
Élévation de la CRP en poussée active, anémie ferriprive (hémoglobine basse, ferritine basse), hypoalbuminémie possible en forme sévère.Prélever selon prescription médicale et selon les tubes attendus par le laboratoire. Transmettre les résultats au prescripteur. Alerter sans délai en cas de syndrome inflammatoire marqué, d'anémie sévère ou d'hypoalbuminémie pouvant évoquer une colite aiguë grave.Calprotectine fécale
Marqueur non invasif de l'inflammation intestinale. Le seuil d'interprétation est défini par le prescripteur selon le contexte clinique (poussée active, suivi de rémission).Reformuler avec le patient le recueil des selles (récipient propre, acheminement au laboratoire dans le délai indiqué). Tracer le résultat et le transmettre au prescripteur. Reformuler avec le patient l'observance et les signes cliniques en cas de résultat élevé signalé par le médecin.Coproculture et recherche de Clostridioides difficile
Élimination d'une colite infectieuse associée (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridioides difficile). Une co-infection peut décompenser la RCH.Recueillir les selles selon protocole (récipient adapté, délai d'acheminement au laboratoire). Transmettre les résultats au prescripteur. Alerter en cas de toxine Clostridioides difficile positive ou de germe pathogène identifié.ASP ou scanner abdominal en cas de colite grave
Recherche d'une dilatation colique évoquant un mégacôlon toxique. Recherche d'un pneumopéritoine en cas de suspicion de perforation.Positionner le patient pour l'examen selon protocole. Transmettre l'examen au médecin sans délai. Alerter immédiatement en cas de dilatation colique ou de pneumopéritoine signalé par le radiologue ou le médecin.Phase aiguë
Spécialisé
Transfert pour discussion chirurgicale par l'équipe médicaleTransfert discuté par l'équipe médicale en cas de colite aiguë grave réfractaire au traitement médical, de complication aiguë (mégacôlon toxique, perforation, hémorragie massive) ou de dysplasie de haut grade. La colectomie est le geste curatif de la RCH ; sa modalité et son moment sont décidés par l'équipe spécialisée. L'IDE prépare le dossier de transfert, le bilan préopératoire prescrit, vérifie la traçabilité du consentement et accompagne le patient et ses proches.Urgence chirurgicale (colite grave réfractaire, mégacôlon, perforation) ou démarche programmée (dysplasie, échec médical)
Traitement de fond
Actif
Aminosalicylés (5-ASA) sur prescription médicaleTraitement de référence en induction et en entretien, par voie orale et complété par voie topique (suppositoires, lavements) en cas d'atteinte distale (GETAID). L'IDE administre selon prescription, reformule avec le patient l'enjeu de la prise quotidienne au long cours, surveille la tolérance et trace l'observance rapportée.Traitement prolongé selon prescription, souvent au long cours en entretien
Actif
Biothérapie sur prescription médicaleAnticorps monoclonal anti-TNF, anti-intégrine ou autre selon la molécule prescrite par le gastro-entérologue, administré par perfusion intraveineuse ou injection sous-cutanée. Indiqué en cas d'échec des immunosuppresseurs ou de forme sévère. Le bilan pré-thérapeutique inclut le dépistage de la tuberculose latente et la vérification de l'absence d'infection évolutive (GETAID Checklist Anti-TNF). L'IDE surveille les constantes pendant et après la perfusion et trace toute réaction.Traitement au long cours, réévaluation périodique par le prescripteur
Actif
Corticothérapie en poussée sur prescription médicaleVoie orale, intraveineuse ou topique (lavements) selon la sévérité, prescrite par le gastro-entérologue en poussée modérée à sévère. Décroissance progressive sur plusieurs semaines. Jamais utilisée en traitement d'entretien (GETAID). L'IDE administre selon prescription, surveille la tolérance et trace l'évolution clinique.Plusieurs semaines en induction selon protocole, pas de relais en entretien
Actif
Immunosuppresseur d'entretien sur prescription médicaleImmunosuppresseur de la classe des thiopurines, prescrit par le gastro-entérologue après bilan pré-thérapeutique en cas de corticodépendance ou corticorésistance. Délai d'action retardé. L'IDE administre selon prescription, surveille la NFS et le bilan hépatique selon le calendrier prescrit, signale toute infection ou anomalie biologique au prescripteur.Plusieurs années, durée déterminée par le prescripteur
Colite aiguë grave
Poussée sévère avec au moins 6 selles sanglantes par jour associées à au moins un signe de gravité : fièvre, tachycardie, anémie ou syndrome inflammatoire marqué (critères de Truelove-Witts). Risque évolutif vers le mégacôlon toxique ou la perforation. Pronostic vital potentiellement engagé sans prise en charge rapide.Prévention
Surveiller quotidiennement les critères cliniques et biologiques (selles sanglantes, FC, T°, hémoglobine, CRP) selon prescription. Alerter le médecin sans délai en cas de dépassement des critères de Truelove-Witts. Administrer la corticothérapie selon prescription et préparer le patient pour les explorations endoscopiques décidées par l'équipe médicale.Signes d'alerte
Au moins 6 selles sanglantes par jour · Fièvre supérieure à 37,8 °C · Tachycardie supérieure à 90/min · Élévation marquée de la CRP
Mégacôlon toxique
Dilatation colique majeure avec arrêt du transit, ballonnement, fièvre et signes de toxicité systémique. Risque de perforation et de péritonite. Mortalité élevée sans transfert chirurgical en urgence.Prévention
Reformuler avec le patient l'éviction des antidiarrhéiques et anticholinergiques en poussée. Surveiller le périmètre abdominal selon protocole en colite grave. Alerter le médecin sans délai en cas d'arrêt brutal du transit avec ballonnement et préparer l'imagerie selon prescription.Signes d'alerte
Ballonnement abdominal brutal · Arrêt des selles en pleine poussée · Fièvre élevée associée à une défense · Dilatation colique signalée à l'imagerie
Cancer colorectal
Risque accru au long cours, croissant avec la durée d'évolution et l'extension de la maladie (notamment en pancolite ancienne). Lié à l'inflammation chronique.Prévention
Reformuler avec le patient l'enjeu des coloscopies de surveillance selon le calendrier prescrit. Veiller à la programmation des rendez-vous de suivi. Alerter le médecin en cas de dysplasie signalée sur biopsies de surveillance.Signes d'alerte
Dysplasie signalée sur biopsies de surveillance · Sténose colique nouvelle · Masse colique palpée à l'examen
Cholangite sclérosante primitive
Atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires, complication associée à la RCH dans une minorité de cas. Risque de cholangiocarcinome au long cours.Prévention
Surveiller le bilan hépatique (PAL, GGT, bilirubine) selon prescription et alerter le médecin en cas de cholestase clinique (prurit, ictère). Préparer le patient pour l'IRM biliaire si elle est prescrite et orienter vers le suivi hépatologique selon décision médicale.Signes d'alerte
Élévation des PAL et GGT au bilan · Prurit chronique · Ictère progressif
Maladie chronique : évolution par poussées et rémissions, objectif de rémission durable avec cicatrisation muqueuse (GETAID)
Observance : prise quotidienne des aminosalicylés au long cours selon prescription, même en rémission, pour réduire le risque de rechute et participer à la prévention du cancer colorectal
Signes d'alerte : au moins 6 selles sanglantes par jour, fièvre, ballonnement avec arrêt des selles, rectorragies abondantes : consulter sans délai
Tabac : à la différence de la maladie de Crohn, l'arrêt peut s'accompagner d'une rechute dans la RCH (effet protecteur paradoxal). Toute modification du statut tabagique se discute avec le médecin
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et stress : à éviter ou à gérer en poussée (facteurs déclencheurs reconnus)
Surveillance : coloscopies de surveillance selon le calendrier prescrit après plusieurs années d'évolution, en particulier en pancolite (GETAID)
Surveillance prioritaire
Fréquence et caractère des selles en poussée
Quotidienne en poussée (comptage précis), hebdomadaire en rémission stable · Tendance à la baisse du nombre de selles sanglantes, EVA douleur inférieure ou égale à 3 sur 10, T° entre 36 et 37,8 °C, absence d'arrêt brutal du transit
Alerte
Au moins 6 selles sanglantes par jour : tracer la fréquence exacte, la quantité et la présence de glaires, rechercher T°, FC, PA, douleur, ballonnement et résultats biologiques disponibles ; alerter sans délai si associé à un critère systémique ou biologique de gravitéRectorragies abondantes avec tachycardie et pâleur : quantifier les pertes, vérifier la voie veineuse et alerter le médecin sans délai pour évaluation hémodynamiqueArrêt brutal du transit avec ballonnement croissant : mesurer le périmètre abdominal selon protocole, tracer et alerter sans délai (suspicion de mégacôlon toxique)
État général et signes de gravité
Constantes toutes les 4 heures en poussée, quotidienne en rémission stable · T° entre 36 et 37,8 °C, FC inférieure à 90/min, PA stable, poids stable d'une mesure à l'autre
Alerte
En poussée avec au moins 6 selles sanglantes par jour, fièvre supérieure à 37,8 °C ou FC supérieure à 90/min : tracer les constantes et alerter le médecin sans délai, tableau compatible avec une colite aiguë graveBallonnement abdominal avec défense palpée : alerter le médecin sans délai et préparer le patient pour l'imagerie selon prescription (suspicion de mégacôlon ou de perforation)Perte de poids rapide ou aggravation de l'asthénie : peser quotidiennement, tracer la courbe pondérale et coordonner avec la diététicienne sur prescription
Tolérance et observance des traitements
À chaque consultation et selon calendrier biologique prescrit · NFS et bilan hépatique selon calendrier prescrit (rapproché en début de traitement, espacé ensuite), absence d'oubli rapporté ou oubli tracé, tolérance perfusion ou injection notée, absence de fièvre supérieure à 38,5 °C, d'angine, d'ecchymoses spontanées ou de saignement
Alerte
Inobservance rapportée du traitement de fond : tracer dans le dossier, planifier un entretien d'éducation thérapeutique et reformuler avec le patient l'enjeu de la rémission durableLeucopénie ou neutropénie signalée par le prescripteur : alerter le médecin sans délai, tracer le résultat, appliquer le protocole écrit ou la prescription anticipée concernant la suspension du traitement, organiser les mesures de protection si indiquéesRéaction lors d'une perfusion de biothérapie (frissons, dyspnée, rash) : interrompre la perfusion selon protocole, installer en position semi-assise, alerter le médecin sans délai et tracer la réaction
Rôle IDE détaillé
Évaluer les selles : nombre par 24 heures (comptage précis), aspect (sang, glaires), urgences défécatoires, ténesme
Évaluer l'état général : T°, FC, PA, poids, signes d'anémie (pâleur, asthénie, dyspnée d'effort)
Évaluer l'abdomen et la région périnéale : douleurs, ballonnement, irritation périnéale liée à la diarrhée
Références
Recommandations de pratique pour le diagnostic et la prise en charge de la rectocolite hémorragique · GETAID · 2022
Checklist Anti-TNF avant initiation chez les patients atteints de MICI · GETAID · 2024
Vaccinations chez les patients atteints de MICI · GETAID · 2024
Recommandations nutrition et MICI · GETAID / ESPEN · 2023
Épidémiologie descriptive et évolution de l'incidence des MICI dans le registre EPIMAD, 1988-2014 · Santé publique France / BEH · 2019
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.