Rhabdomyolyse
Nécrose des fibres musculaires striées avec libération de myoglobine, CPK > 5N et risque d'insuffisance rénale aiguë myoglobinurique.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La rhabdomyolyse est une nécrose des fibres musculaires striées avec libération massive de myoglobine et de CPK dans la circulation, définie par des CPK supérieures à 5 fois la normale. La complication principale est l'insuffisance rénale aiguë myoglobinurique, imposant une hyperhydratation précoce et une surveillance IDE rapprochée de la diurèse et de la kaliémie.
- Prévalence
- Pathologie fréquente en traumatologie et réanimation, formes mineures sous-diagnostiquées
- Âge typique
- Tout âge, pic chez l'adulte jeune (traumatisme, effort intense, intoxication)
- Mortalité
- Mortalité élevée des formes sévères avec insuffisance rénale, nettement réduite par une hyperhydratation précoce
Précoces
Signes précoces
Douleurs musculaires intenses (myalgies)Douleurs diffuses ou localisées, crampes, faiblesse musculaire, impotence fonctionnelle
Urines brunes foncées "coca-cola"Myoglobinurie visible : urines brun-rouge sans hématurie microscopique
Oedème musculaire et indurationGonflement dur et douloureux des masses musculaires atteintes
Évolutifs
Signes évolutifs
Oligurie ou anurieDiurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h signant l'IRA myoglobinurique installée
Signes d'hyperkaliémieParesthésies, faiblesse musculaire, troubles du rythme cardiaque
Syndrome des logesDouleur extrême, membre tendu, paresthésies, abolition du pouls : urgence chirurgicale
Gravité
Signes de gravité
Arrêt cardiaque par hyperkaliémieK+ supérieur à 6,5 mmol/L avec troubles du rythme ventriculaire (TV, FV)
IRA anurique nécessitant dialyseAnurie complète, créatinine en ascension rapide, surcharge hydrique
CIVD avec défaillance multiviscéraleSaignements diffus, chute plaquettes et fibrinogène, D-dimères élevés
Mécanisme
Destruction des cellules musculaires : écrasement, toxique ou effort excessif provoquent la mort des fibres musculaires
Libération du contenu cellulaire : myoglobine, CPK, potassium et phosphore passent massivement dans le sang
Surcharge rénale : la myoglobine en grande quantité bouche les petits canaux du rein (tubules) et les abîme
Insuffisance rénale aiguë : les reins ne filtrent plus correctement, la créatinine monte et les urines diminuent
Hyperkaliémie : libération massive de potassium des muscles détruits, risque de troubles du rythme cardiaque
Conséquences
Reins : urines brunes (myoglobine), oligurie puis anurie, créatinine en hausse rapide
Coeur : hyperkaliémie menaçante avec risque d'arrêt cardiaque si K+ > 6,5 mmol/L
Métabolisme : hypocalcémie secondaire avec risque de crampes et convulsions
Muscles : oedème musculaire majeur pouvant évoluer vers un syndrome des loges
Coagulation : saignements diffus aux points de ponction dans les formes sévères (CIVD)
Évolution
Sans traitement : IRA oligurique installée en 24-72 h, hyperkaliémie menaçante, risque de décès par arrêt cardiaque ou défaillance multiviscérale. Avec traitement précoce : normalisation des CPK en 5-10 jours, récupération rénale en 2-4 semaines si hyperhydratation rapide.Traumatisme : écrasement musculaire prolongé (crush syndrome), polytraumatisme
Effort physique intense : marathon · crossfit · exercice inhabituel sans entraînement
Statines : facteur de risque médicamenteux fréquent, surtout en association avec les fibrates
Intoxication : alcool · cocaïne · héroïne · amphétamines
Hyperthermie : coup de chaleur · hyperthermie maligne · canicule
Immobilisation prolongée : personnes âgées au sol · coma · chirurgie longue
Critères diagnostiques
CPK supérieures à 5 fois la normale : seuil diagnostique
Contexte évocateur : traumatisme, effort intense, toxique ou immobilisation prolongée
Signes cliniques : myalgies et/ou urines brunes (myoglobinurie)
Bandelette urinaire : sang positif sans hématurie microscopique au sédiment
Diagnostic différentiel
Infarctus du myocarde : CPK-MB et troponine élevées, pas de myalgies diffuses
Hématurie macroscopique : GR au sédiment urinaire, CPK normales
Myosite auto-immune : installation progressive, pas de nécrose aiguë
Thrombose veineuse profonde : oedème unilatéral, D-dimères, écho-Doppler positif
Examens complémentaires
CPK (créatine phosphokinase)
CPK supérieures à 5N (supérieur à 1 000 UI/L), au-delà de 15 000 UI/L dans les formes sévères, pic retardé entre 24 h et 36 hPrélever sur prescription médicale, transmettre le résultat en urgence au médecin, surveiller la tendance toutes les 12-24 hIonogramme sanguin (K+, Ca2+, phosphore)
Hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hypocalcémie secondaireAlerter immédiatement le médecin si K+ supérieur à 6 mmol/L, préparer un ECG en urgenceCréatinine, urée, bandelette urinaire
Créatinine en hausse, bandelette positive au sang sans hématies au sédiment (myoglobinurie)Réaliser la bandelette urinaire, noter la couleur des urines, transmettre les résultats au médecinECG 12 dérivations
Signes d'hyperkaliémie : ondes T pointues, élargissement QRS, disparition onde PRéaliser l'ECG et le transmettre immédiatement au médecin, alerter en urgence si anomaliesPhase aiguë
Spécialisé
Aponévrotomie de déchargeIntervention chirurgicale en urgence sur décision chirurgicale si syndrome des loges confirmé. L'IDE prépare le patient pour le bloc et surveille les pouls distaux.Urgence chirurgicale
Traitement de fond
Éducation
Prévention des récidivesHydratation abondante avant et après effort intense, progression sportive graduelle, arrêt des toxiques. Si traitement par statines : signaler toute douleur musculaire pour dosage CPK de contrôle.Mesures à vie
Support
Hyperhydratation IVPerfusion IV au débit prescrit pour maintenir une diurèse abondante. L'IDE surveille la diurèse horaire, le bilan entrées/sorties et la couleur des urines.Jusqu'à normalisation des CPK et diurèse satisfaisante
Actif
Traitement de l'hyperkaliémieGluconate de calcium IV en cardioprotection, insuline-glucose et résines échangeuses sur prescription médicale. L'IDE surveille la kaliémie et l'ECG en continu.Tant que kaliémie supérieure à 5,5 mmol/L
Support
HémodialyseÉpuration extra-rénale sur prescription si insuffisance rénale anurique avec hyperkaliémie menaçante. L'IDE surveille l'abord vasculaire et les constantes pendant la séance.Séances selon la récupération rénale
Insuffisance rénale aiguë myoglobinurique
IRA oligurique par obstruction tubulaire et nécrose toxique, complication fréquente des formes sévères. Dialyse parfois nécessaire.Prévention
Surveiller la diurèse horaire, alerter le médecin si diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h, maintenir l'hyperhydratation IV au débit prescritSignes d'alerte
Diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h · Créatinine en hausse rapide · Urines brunes persistantes
Hyperkaliémie menaçante
K+ supérieur à 6,5 mmol/L par libération potassique massive. Risque de troubles du rythme ventriculaire et arrêt cardiaque.Prévention
Prélever la kaliémie toutes les 4-6 h sur prescription, réaliser l'ECG si K+ supérieur à 5,5 mmol/L, alerter le médecin dès le résultatSignes d'alerte
Paresthésies des extrémités · Faiblesse musculaire · Ondes T pointues à l'ECG
Syndrome des loges
Hyperpression intra-compartimentale par oedème musculaire. Cercle vicieux ischémie-nécrose. Urgence chirurgicale.Prévention
Surélever les membres, surveiller les pouls périphériques et la sensibilité toutes les 4 h, ne pas appliquer de bandage compressifSignes d'alerte
Douleur disproportionnée à l'examen · Membre tendu et induré · Paresthésies et perte de sensibilité
CIVD et défaillance multiviscérale
Activation massive de la coagulation par nécrose tissulaire. Saignements diffus, thromboses microvasculaires.Prévention
Surveiller les points de ponction, alerter le médecin si saignements anormaux, transmettre les résultats de coagulation en urgenceSignes d'alerte
Saignements aux points de ponction · Thrombopénie rapide · Chute du fibrinogène
Signes d'alerte : douleurs musculaires intenses et urines brunes "coca-cola" nécessitent une consultation en urgence
Hydratation : boire abondamment avant et après un effort intense, hydratation renforcée en cas de chaleur
Effort physique : progression sportive graduelle, éviter les efforts inhabituels violents sans entraînement préalable
Statines : signaler toute douleur musculaire au médecin pour dosage CPK de contrôle. Ne jamais arrêter sans avis médical
Toxiques : alcool, cocaïne et amphétamines sont des causes directes de rhabdomyolyse
Personnes âgées : une immobilisation au sol prolongée nécessite un bilan musculaire. Prévenir les chutes
Surveillance prioritaire
Diurèse et aspect des urines
Diurèse horaire sur sonde vésicale ou recueil strict · Diurèse cible de 2 à 3 mL/kg/h sous hyperhydratation, éclaircissement progressif des urines
Alerte
Diurèse <0,5 mL/kg/h malgré remplissage : vérifier le débit de perfusion, ajuster selon prescription et transmettre le bilan entrées-sorties au médecinUrines brun foncé persistantes malgré hyperhydratation : surveiller la couleur des urines à chaque recueil et noter l'évolution horaireAnurie complète : alerter immédiatement le médecin et préparer le matériel de dialyse
Kaliémie et ECG
Kaliémie toutes les 4-6 h en phase aiguë, ECG si K+ supérieur à 5,5 mmol/L · K+ inférieur à 5,5 mmol/L, ECG normal sans ondes T pointues
Alerte
K+ >6 mmol/L : alerter immédiatement le médecin et préparer le gluconate de calcium IVOndes T pointues ou élargissement QRS : réaliser un ECG 12 dérivations et le transmettre au médecin sans délaiTroubles du rythme ventriculaire : vérifier le scope en continu et préparer le chariot d'urgence au chevet
CPK et fonction rénale
CPK et créatinine toutes les 12-24 h · CPK en décroissance, créatinine stable ou en baisse
Alerte
CPK en ascension continue : tracer la courbe d'évolution sur le dossier et transmettre la tendance au médecinCréatinine en hausse rapide : vérifier la diurèse horaire et alerter le médecin pour réévaluation du remplissageCPK supérieures à 5 000 UI/L, seuil de risque rénal (SFAR) : renforcer la surveillance de la diurèse horaire et prélever un ionogramme de contrôle sur prescription
Examen musculaire et des membres
Toutes les 4 h : douleur, oedème, sensibilité, pouls périphériques · Membres souples, pouls perçus, sensibilité normale
Alerte
Membre tendu, dur et extrêmement douloureux : alerter immédiatement le chirurgien pour suspicion de syndrome des logesAbolition du pouls distal ou paresthésies : vérifier les pouls distaux comparativement et évaluer la sensibilité toutes les heuresAugmentation rapide du périmètre du membre : mesurer le périmètre au même repère et noter l'évolution dans le dossier
Rôle IDE détaillé
Surveiller la diurèse : recueil horaire sur sonde, aspect et couleur des urines
Évaluer la douleur musculaire : EVA, oedème, sensibilité des membres atteints
Prélever la kaliémie et les CPK : selon prescription, transmettre les résultats en urgence
Détecter les signes d'hyperkaliémie : paresthésies, faiblesse musculaire, malaise
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.