Paramémo
Respiratoire

Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Atteinte inflammatoire pulmonaire aiguë sévère avec hypoxémie réfractaire et opacités bilatérales, survenant en contexte de sepsis, pneumonie grave ou agression systémique.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) correspond à une atteinte inflammatoire pulmonaire sévère, avec hypoxémie importante et opacités bilatérales non expliquées par une cause purement cardiogénique. Il survient le plus souvent sur un sepsis, une pneumonie grave ou une inhalation. Pour l'IDE, tout se joue dans la surveillance continue et dans la conduite des manœuvres prescrites, décubitus ventral en tête.
Prévalence
Il n'existe pas à ce jour de registre national français dédié au SDRA. À l'échelle internationale, l'étude multicentrique LUNG SAFE (50 pays) citée par la SRLF retrouve le SDRA chez environ 10,4 % des admissions en réanimation et 23,4 % des patients ventilés (SRLF RFE 2019). Le SDRA reste en France une cause majeure d'insuffisance respiratoire aiguë grave en réanimation.
Âge typique
Tout âge. Risque accru chez les patients fragiles, immunodéprimés ou déjà sévèrement atteints.
Mortalité
Mortalité hospitalière internationale d'environ 40 % dans LUNG SAFE, pouvant dépasser 45 % dans les formes sévères (SRLF RFE 2019). Le pronostic dépend de la cause, du degré d'hypoxémie, des défaillances associées et de la précocité de la ventilation protectrice.

Précoces

Signes précoces

Dyspnée aiguë sévèreEssoufflement majeur avec polypnée et difficulté à maintenir un échange respiratoire efficace.
Désaturation réfractaireHypoxémie mal corrigée malgré une oxygénothérapie à haut débit, avec saturation persistante basse sous masque à haute concentration.
Contexte critique associéTableau apparaissant au cours d'un sepsis, d'une pneumonie grave, d'un traumatisme ou d'une agression systémique.

Évolutifs

Signes évolutifs

Signes de lutte respiratoire majeursTirage sus-sternal et intercostal, utilisation des muscles accessoires, balancement thoraco-abdominal.
Hypoxémie persistante sous ventilationOxygénation qui reste insuffisante malgré des réglages ventilatoires optimisés. En dessous d'un rapport PaO2/FiO2 de 150 mmHg, le décubitus ventral s'impose par séances d'au moins 16 heures consécutives : c'est une recommandation forte de la RFE SRLF 2019, pas une option de recours.

Tardifs

Signes tardifs

Défaillances associéesMauvaise tolérance hémodynamique, oligurie, troubles neurologiques, élévation des lactates : marqueurs d'une atteinte multi-organes.

Gravité

Signes de gravité

Épuisement respiratoireRespiration qui devient inefficace malgré les efforts du patient : signe paradoxal d'extrême gravité.
Troubles majeurs de conscienceHypoxie sévère ou défaillance globale avec altération neurologique, score de Glasgow inférieur à neuf.
État de choc ou défaillance multiviscéraleHypotension, marbrures, oligurie, acidose lactique : impose une prise en charge réanimatoire continue.

Mécanisme

Une agression pulmonaire directe ou systémique lèse la membrane alvéolo-capillaire.
Les alvéoles se remplissent de liquide inflammatoire riche en protéines, ce qui altère gravement les échanges gazeux.
Le poumon devient moins compliant (œdème alvéolaire, collapsus) et plus difficile à ventiler.
L'hypoxémie persiste malgré une fraction inspirée en oxygène élevée, ce qui définit le caractère réfractaire du SDRA.

Conséquences

Hypoxémie sévère souvent réfractaire aux supports simples
Besoin fréquent d'une ventilation mécanique invasive avec pression expiratoire positive
Risque de défaillances multiviscérales associées (rénale, circulatoire, neurologique)
Complications iatrogènes de la réanimation prolongée (infections, pneumothorax, escarres, neuromyopathie)

Évolution

Évolution rapidement défavorable si la cause et l'hypoxémie ne sont pas contrôlées. En cas d'amélioration, la récupération reste longue avec retentissement respiratoire, musculaire et psychologique durable après la phase aiguë.
Pneumonie communautaire ou acquise sous ventilation, virale ou bactérienne
Sepsis ou choc septique extra-pulmonaire
Inhalation de liquide gastrique ou de fumées (noyade, incendie)
Traumatisme thoracique ou polytraumatisme
Pancréatite aiguë sévère
Transfusion massive (lésion pulmonaire aiguë post-transfusionnelle)

Critères diagnostiques

Définition de Berlin 2012 : début des symptômes respiratoires dans les sept jours suivant un facteur déclenchant
Opacités pulmonaires bilatérales à l'imagerie non expliquées par un épanchement, une atélectasie ou un nodule
Atteinte non expliquée par une insuffisance cardiaque ou une hypervolémie (échocardiographie utile)
Hypoxémie définie par le rapport PaO2 sur FiO2 sous pression expiratoire positive d'au moins cinq centimètres d'eau
Sévérité selon le rapport : léger entre deux cent un et trois cents, modéré entre cent un et deux cents, sévère inférieur ou égal à cent

Diagnostic différentiel

Œdème pulmonaire cardiogénique : orthopnée, antécédents cardiaques, amélioration aux diurétiques et cardiomégalie à l'imagerie
Pneumonie bilatérale sans critères SDRA : hypoxémie moins sévère, rapport PaO2 sur FiO2 supérieur à trois cents, tableau moins fulminant
Hémorragie alvéolaire : hémoptysies, anémie, contexte auto-immun ou iatrogène, lavage bronchoalvéolaire hémorragique
Embolie pulmonaire massive : dyspnée brutale, contexte thrombo-embolique, imagerie spécifique (angioscanner), auscultation souvent normale
Exacerbation sévère de BPCO : antécédents BPCO, hypercapnie au premier plan, réponse à la ventilation non invasive

Examens complémentaires

Gazométrie artérielle

Mesure la pression partielle en oxygène (PaO2), le rapport PaO2 sur FiO2 qui sert à la classification de Berlin, la PaCO2 et l'équilibre acido-basique.Prélèvement effectué sur prescription ; l'IDE prépare, assure la compression, transmet le tube au laboratoire et remet le résultat au médecin qui l'interprète.

Radiographie thoracique ou scanner

Montre des opacités pulmonaires bilatérales non expliquées par un épanchement ou un nodule ; le scanner précise l'étendue des lésions et recherche la cause.L'IDE prépare le patient et l'installation dans le respect de la stabilité hémodynamique et respiratoire ; l'interprétation relève du médecin.

Échocardiographie

Évalue une participation cardiaque associée et permet d'écarter un œdème pulmonaire purement cardiogénique.Examen réalisé par le médecin, souvent au lit du patient ; l'IDE assure l'installation et la surveillance pendant l'examen.

Bilan biologique orienté

Numération, ionogramme, créatinine, lactate, marqueurs inflammatoires, hémocultures et prélèvements respiratoires selon la suspicion étiologique.Prélèvements réalisés sur prescription, acheminés dans les délais et tubes requis ; les résultats sont transmis au médecin.

Support

Ventilation protectriceModalité ventilatoire prescrite par le réanimateur. L'IDE vérifie la concordance des réglages prescrits, surveille les alarmes du respirateur, la tolérance clinique et l'intégrité du circuit ventilatoire.

Tant que dure le support ventilatoire

Support

Décubitus ventralManœuvre spécialisée réalisée sur prescription médicale en équipe de quatre à cinq soignants avec check-list. L'IDE prépare le retournement, sécurise la sonde d'intubation, les cathéters et les drains, protège les points d'appui et surveille la tolérance pendant et après la séance. La protection des yeux fait partie de cette préparation et s'oublie facilement : la position ventrale est un facteur de risque reconnu de lésion de la cornée, et chez le patient de réanimation intubé et ventilé il faut probablement employer un gel aqueux ou une chambre humide plutôt que des larmes artificielles (RFE SFAR-SFO-SRLF 2016).

Séances prolongées selon prescription

Support

Sédation et curarisationTraitements administrés sur prescription médicale. L'IDE prépare, administre, surveille la profondeur de sédation, l'adaptation au ventilateur et les complications liées à l'immobilisation (escarres, thromboses, atrophie musculaire).

Selon l'évolution et la prescription

Actif

Traitement de la causeAntibiothérapie sur prescription si origine infectieuse, réanimation du sepsis, drainage d'un foyer, traitement spécifique selon la cause identifiée. L'IDE prépare, administre et surveille les traitements prescrits.

Selon l'étiologie et la réponse clinique

Support

Techniques spécialisées : oxygénation par membrane extra-corporelle (ECMO)En cas de SDRA sévère réfractaire malgré l'optimisation ventilatoire et le décubitus ventral, l'ECMO veino-veineuse est discutée en centre expert sur décision multidisciplinaire. L'IDE assure la surveillance rapprochée du circuit, des cathéters et de la tolérance hémodynamique et hématologique.

Selon décision spécialisée et évolution

Support

Prévention des complications de réanimationSoins de bouche, prévention thromboembolique sur prescription, surveillance cutanée rapprochée (risque d'escarres en décubitus ventral), mobilisation précoce en lien avec la kinésithérapie, nutrition entérale adaptée.

Tout au long du séjour

Pneumothorax sous ventilation

Complication grave de la ventilation mécanique, favorisée par les pressions élevées et la fragilité du parenchyme. Peut être compressif et engager le pronostic vital.

Prévention

Ventilation protectrice (volumes et pressions limités), surveillance continue des paramètres ventilatoires, repérage immédiat d'une désaturation brutale avec asymétrie thoracique.

Signes d'alerte

Désaturation brutale · Hypotension · Abolition unilatérale du murmure vésiculaire · Augmentation brutale des pressions ventilatoires

Pneumonie acquise sous ventilation

Infection pulmonaire nosocomiale survenant après plus de 48 heures de ventilation mécanique ; complication fréquente et grave.

Prévention

Soins de bouche réguliers, position demi-assise à trente degrés quand le décubitus ventral n'est pas indiqué, aspiration des sécrétions sur protocole, hygiène stricte du matériel respiratoire.

Signes d'alerte

Fièvre · Sécrétions trachéales purulentes · Aggravation respiratoire · Élévation des marqueurs inflammatoires

Escarres en décubitus ventral

Lésions de pression aux points d'appui spécifiques du décubitus ventral (front, pommettes, menton, crêtes iliaques, genoux, dos des pieds).

Prévention

Installation minutieuse avec protections dédiées, changements de position de la tête toutes les deux à quatre heures, surveillance cutanée à chaque intervention, matelas adapté.

Signes d'alerte

Rougeur persistante · Douleur localisée à la détumescence de la sédation · Altération cutanée visible

Défaillance multiviscérale

Le SDRA s'intègre souvent à une maladie critique avec atteinte rénale, hépatique, hématologique ou neurologique associée.

Prévention

Surveillance rapprochée de tous les paramètres vitaux et biologiques, alerte précoce sur toute aggravation, traçabilité rigoureuse pour l'équipe médicale.

Signes d'alerte

Oligurie · Troubles de conscience · Instabilité hémodynamique · Élévation des lactates

Expliquer aux proches la gravité initiale et la nécessité des soins de réanimation : ventilation prolongée, sédation, décubitus ventral possible.
Informer sur la durée souvent longue de la récupération après un SDRA : plusieurs semaines à plusieurs mois.
Préparer, quand l'état du patient le permet, la rééducation respiratoire et motrice ainsi que le suivi post-réanimation.
Vérifier que les proches savent à qui s'adresser pour les informations médicales et les décisions importantes.
S'assurer que le patient, lorsqu'il peut communiquer, comprend les gestes réalisés, le rythme des soins et les étapes à venir.

Surveillance prioritaire

Oxygénation et ventilation

Continue en réanimation · Saturation pulsée en oxygène (SpO2) entre 88 et 95 % ou conforme à la cible prescrite ; paramètres ventilatoires affichés conformes aux réglages prescrits (volume courant, pression expiratoire positive, pression de plateau) ; absence d'alarme répétée.

Alerte

Désaturation persistante ou aggravée malgré les réglages ventilatoiresAlarmes ventilatoires répétées (pression haute, volume bas, déconnexion)Aggravation de la gazométrie transmise par le médecin

Tolérance hémodynamique

Continue ou très rapprochée selon le monitorage en place · Pression artérielle systolique supérieure ou égale à 90 mmHg ou pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 65 mmHg ; diurèse supérieure ou égale à 0,5 mL/kg/h ; absence de marbrures ; lactates en baisse.

Alerte

Hypotension inférieure aux seuils prescritsOligurie, marbrures, extrémités froidesTachycardie ou bradycardie mal tolérée

Tolérance du décubitus ventral

Très rapprochée pendant la manœuvre et toutes les heures ensuite · Amélioration de l'oxygénation dans la première heure ; absence de déplacement de sonde, cathéter ou drain ; points d'appui préservés (front, menton, crêtes iliaques, genoux) ; yeux protégés et libres de toute compression, l'absence de compression du globe se contrôlant à chaque repositionnement de la tête (RFE SFAR-SFO-SRLF 2016) ; séance d'au moins seize heures selon prescription.

Alerte

Instabilité hémodynamique au retournementDéplacement de la sonde d'intubation, d'un cathéter ou d'un drainLésion cutanée aux points d'appuiŒil comprimé par l'appui ou paupière restée entrouverte : la kératopathie est punctiforme et invisible à l'œil nu au début, mais elle peut évoluer vers un ulcère de cornée avec séquelles visuelles (RFE SFAR-SFO-SRLF 2016)Intolérance imposant un retour précoce en décubitus dorsal

Complications de réanimation

Continue pour certaines (pneumothorax), quotidienne pour les surveillances cycliques · Absence de pneumothorax, de pneumonie acquise sous ventilation, de lésion cutanée de grade deux ou supérieure et d'aggravation d'une défaillance d'organe.

Alerte

Désaturation brutale avec asymétrie thoracique (pneumothorax)Fièvre avec sécrétions purulentes ou aggravation respiratoire (pneumonie acquise sous ventilation)Escarre débutante aux points d'appuiAggravation rénale, neurologique ou circulatoire

Rôle IDE détaillé

Surveiller en continu la respiration, l'oxygénation, l'hémodynamique, la conscience et la diurèse.
Repérer les complications respiratoires (pneumothorax, pneumonie acquise sous ventilation), infectieuses et cutanées.
Évaluer la tolérance des thérapeutiques de réanimation : sédation, curarisation, décubitus ventral, ECMO si présente.
Suivre l'évolution globale du patient et transmettre toute rupture par rapport à l'état attendu.

Références

Prise en charge du SDRA de l'adulte à la phase initiale, recommandations formalisées d'experts · SRLF · 2019

Protection oculaire en anesthésie et réanimation, recommandations formalisées d'experts (R2 patients de réanimation intubés et ventilés, position ventrale comme facteur de risque de lésion cornéenne) · SFAR / SFO / SRLF · 2016

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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.