Spondylarthrite ankylosante
Rhumatisme inflammatoire chronique axial : sacro-iliite, rachialgies inflammatoires, HLA-B27, enthésites, rééducation quotidienne
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique du squelette axial (rachis et sacro-iliaques), fortement associé au HLA-B27, caractérisé par une sacro-iliite bilatérale et des rachialgies nocturnes améliorées par l'activité. L'IDE surveille l'activité de la maladie (BASDAI), éduque à la rééducation quotidienne et dépiste les manifestations extra-articulaires comme l'uvéite.
- Prévalence
- 150 000 à 200 000 personnes touchées en France
- Âge typique
- Début avant 45 ans dans la grande majorité des cas, pic entre 20 et 30 ans
- Mortalité
- Pas de surmortalité directe si prise en charge adaptée
Précoces
Signes précoces
Rachialgies inflammatoiresDouleur fessière et lombaire insidieuse, nocturne, avec raideur matinale prolongée améliorée par l'activité
Fessalgies bilatérales alternantesDouleur tantôt droite, tantôt gauche, irradiant en face postérieure de cuisse (sacro-iliite)
Enthésites périphériquesTalalgie d'insertion (tendon d'Achille, aponévrose plantaire), douleur à la palpation
Évolutifs
Signes évolutifs
Limitation de la mobilité rachidienneSchober diminué, distance doigts-sol augmentée, rotation cervicale limitée
Tardifs
Signes tardifs
Cyphose dorsale accentuéeAttitude voûtée, tête projetée en avant, disparition de la lordose lombaire
Coxite bilatéraleAtteinte destructrice des hanches, fréquente, indication de prothèse précoce
Gravité
Signes de gravité
Uvéite antérieure aiguëOeil rouge douloureux unilatéral, photophobie, baisse d'acuité visuelle : urgence ophtalmologique
Colonne bambouAnkylose complète du rachis en cyphose rigide avec risque élevé de fracture sur traumatisme minime
Fracture du rachis ankyloséTraumatisme minime provoquant une fracture instable avec risque de tétraplégie
Mécanisme
Prédisposition génétique HLA-B27 : activation immunitaire anormale chez les porteurs du gène
Inflammation des enthèses : atteinte chronique des insertions tendineuses et ligamentaires sur l'os
Cascade inflammatoire TNF-alpha : inflammation auto-entretenue détruisant progressivement les articulations
Sacro-iliite bilatérale : érosion osseuse des sacro-iliaques puis sclérose et fusion progressive
Ossification paravertébrale : formation de syndesmophytes (ponts osseux) aboutissant à l'ankylose rachidienne
Conséquences
Rachialgies inflammatoires : douleurs fessières et lombaires nocturnes, raideur matinale prolongée
Raideur rachidienne progressive : perte de mobilité du rachis en flexion, extension et rotation
Enthésites périphériques : talalgies, douleurs du tendon d'Achille
Atteintes extra-articulaires : uvéite antérieure (fréquente), psoriasis, MICI
Ankylose terminale : fusion vertébrale complète (colonne bambou) dans les formes évoluées
HLA-B27 positif : marqueur génétique principal · présent chez environ 80 à 90 % des spondylarthrites ankylosantes (60 à 90 % pour l'ensemble des spondyloarthrites) · mais un HLA-B27 négatif n'exclut pas le diagnostic
Sexe masculin : formes plus sévères et ankylosantes
Antécédents familiaux : risque nettement augmenté si parent au premier degré atteint
Facteurs infectieux : entérobactéries, infections urogénitales (déclencheurs possibles)
Tabagisme : accélère la progression et diminue la réponse aux traitements
Critères diagnostiques
Critères de New York modifiés : sacro-iliite bilatérale en radiographie associée à au moins un critère clinique
Critères ASAS (forme axiale) : sacro-iliite en IRM ou radiographie chez un patient avec lombalgies depuis plus de 3 mois avant 45 ans
HLA-B27 : positif chez environ 80 à 90 % des spondylarthrites ankylosantes, argument diagnostique fort mais ni nécessaire ni suffisant seul (un HLA-B27 négatif n'élimine pas le diagnostic)
Score BASDAI supérieur ou égal à 4 : maladie active justifiant une biothérapie
Diagnostic différentiel
Lombalgie commune mécanique : rythme mécanique (effort/fin de journée), pas de raideur matinale inflammatoire
Polyarthrite rhumatoïde : atteinte des petites articulations, anti-CCP positifs, pas de sacro-iliite
Rhumatisme psoriasique : atteinte asymétrique, psoriasis cutané associé, dactylite fréquente
Hyperostose ankylosante (DISH) : ossifications coulantes sans érosion ni inflammation
Examens complémentaires
IRM des sacro-iliaques
Oedème osseux en séquence STIR (inflammation active précoce)Préparer le patient selon protocole IRM (contre-indications, retrait des bijoux). Transmettre les résultats au rhumatologue pour orientation diagnostique précoce.Radiographie du bassin
Sacro-iliite bilatérale (érosions, sclérose, ankylose)Accompagner le patient à la radiologie. Transmettre les résultats au rhumatologue pour évaluation des critères de New York.HLA-B27
Positif chez environ 80 à 90 % des spondylarthrites ankylosantes (60 à 90 % pour l'ensemble des spondyloarthrites)Prélever sur prescription médicale. Transmettre les résultats au rhumatologue. Alerter le médecin si contexte clinique très évocateur avec HLA-B27 négatif (diagnostic non éliminé).Bilan inflammatoire (CRP, VS)
CRP modérément élevée dans environ la moitié des casPrélever sur prescription médicale. Transmettre CRP et VS au rhumatologue. Alerter le médecin si CRP nettement élevée (poussée sévère ou infection intercurrente).Radiographie du rachis de profil
Syndesmophytes, squaring vertébral, ankylose (colonne bambou)Accompagner le patient à la radiologie. Transmettre les résultats au rhumatologue pour évaluation de la progression de l'ankylose rachidienne.Phase aiguë
Actif
AINS en continu sur prescriptionPrise régulière à dose anti-inflammatoire pendant les phases actives, avec protection gastrique (IPP) en cas de facteurs de risque digestif. Seul traitement symptomatique validé en première intention.Phase active
Traitement de fond
Actif
Anti-TNF sur prescription spécialiséeIndiqués si BASDAI supérieur ou égal à 4 malgré AINS bien conduits. Bilan pré-thérapeutique obligatoire : quantiféron, sérologies hépatites, radiographie thoracique.Au long cours
Actif
Anti-IL17 sur prescription spécialiséeIndiqué si échec ou contre-indication aux anti-TNF. Précaution : contre-indiqué si maladie de Crohn active.Au long cours
Support
Rééducation quotidienneExtension du rachis, ampliation thoracique, natation dos crawlé. Mesure thérapeutique indispensable à vie pour prévenir l'ankylose.A vie
Spécialisé
Chirurgie sur décision spécialiséeProthèse totale de hanche si coxite destructrice. Ostéotomie de redressement si cyphose majeure invalidante. L'IDE prépare le patient et le bilan préopératoire.Ponctuel
Ankylose rachidienne (colonne bambou)
Fusion vertébrale progressive en cyphose. Perte de mobilité du rachis, impossibilité de tourner la tête dans les formes évoluées.Prévention
Rééducation intensive quotidienne dès le diagnostic, anti-TNF précoces si maladie activeSignes d'alerte
Diminution progressive de l'indice de Schober · Limitation de la rotation cervicale · Syndesmophytes à la radiographie
Uvéite antérieure aiguë
Complication extra-articulaire fréquente. Épisodes récidivants unilatéraux. Risque de synéchies et de cécité si traitement retardé.Prévention
Éducation du patient aux signes d'alerte, consultation ophtalmo en urgence dans les 24 heuresSignes d'alerte
Oeil rouge douloureux unilatéral brutal · Photophobie et larmoiement · Baisse d'acuité visuelle
Fracture du rachis ankylosé
Le rachis ankylosé se fracture comme un os long rigide sur traumatisme minime, avec risque majeur de compression médullaire et de tétraplégie.Prévention
Éducation sur la fragilité du rachis ankylosé, consultation en urgence après tout traumatisme même minimeSignes d'alerte
Douleur rachidienne brutale après un choc · Signes neurologiques (paresthésies, déficit moteur) · Déformation rachidienne nouvelle
Coxite destructrice bilatérale
Atteinte fréquente des hanches entraînant une destruction progressive. Prothèse de hanche souvent nécessaire chez le sujet jeune.Prévention
Dépistage clinique régulier, radiographies de suivi, traitement anti-inflammatoire précoceSignes d'alerte
Douleur inguinale uni ou bilatérale · Boiterie à la marche · Limitation progressive de la mobilité des hanches
Rééducation quotidienne : exercices d'extension du rachis, natation dos crawlé, ne jamais arrêter
Posture et hygiène de vie : dos droit, matelas ferme, oreiller plat, éviter les positions fléchies prolongées
Ains : prise régulière pendant les phases actives (pas à la demande), avec protection gastrique (IPP) en cas de facteurs de risque digestif
Uvéite : tout oeil rouge douloureux avec photophobie est une urgence ophtalmologique dans les 24 heures
Biothérapies : arrêter si fièvre ou infection, tenir les vaccinations à jour
Fragilité du rachis : arrêt du tabac impératif, consulter en urgence après tout choc même minime
Surveillance prioritaire
Activité de la maladie (BASDAI)
Mensuelle en phase active, trimestrielle si stable · BASDAI < 4, CRP dans les normes
Alerte
BASDAI >= 4 malgré AINS bien conduit : alerter le médecin pour discussion d'une biothérapieDouleurs nocturnes réveillant le patient : évaluer l'EVA et la fréquence des réveils pour adapter l'antalgieRaideur matinale prolongée persistante : consigner la durée exacte et transmettre au rhumatologue
Mobilité rachidienne (indices métrologiques)
Semestrielle (Schober, distance doigts-sol, rotation cervicale, ampliation thoracique) · Stabilité des mesures, pas de limitation progressive
Alerte
Schober diminué : mesurer l'indice à chaque consultation et alerter le rhumatologue si diminution progressiveAmpliation thoracique diminuée : vérifier la mesure sous-mamelonnaire et signaler le risque de syndrome restrictifDistance doigts-sol en augmentation progressive : reporter les valeurs sur la courbe de suivi pour objectiver la perte de mobilité
Tolérance des AINS au long cours
Créatinine semestrielle, surveillance digestive et tensionnelle · Fonction rénale stable, pas de symptômes digestifs, TA normale
Alerte
Épigastralgies ou pyrosis sous AINS : vérifier l'observance du protecteur gastrique et signaler au médecinMéléna ou anémie inexpliquée sous AINS : alerter immédiatement le médecin pour suspicion d'hémorragie digestiveCréatinine en augmentation sous AINS : comparer avec les valeurs antérieures et transmettre au prescripteur
Dépistage des manifestations extra-articulaires
Éducation du patient, consultation ophtalmo annuelle si antécédent d'uvéite · Absence d'uvéite, de psoriasis évolutif ou de MICI
Alerte
Oeil rouge douloureux unilatéral avec photophobie : alerter immédiatement le médecin pour orientation ophtalmologique en urgenceDiarrhée chronique sanglante : rechercher la fréquence et l'aspect des selles pour orienter vers une MICI associéePlaques érythémato-squameuses cutanées nouvelles : photographier les lésions et transmettre au dermatologue pour suspicion de psoriasis associé
Rôle IDE détaillé
Douleur rachidienne : EVA, rythme inflammatoire, réveils nocturnes
Raideur matinale : évaluer la durée et l'amélioration par l'activité
Mobilité rachidienne : Schober, distance doigts-sol, rotation cervicale
Observance thérapeutique : vérifier la rééducation quotidienne et la prise régulière des AINS
Autres fiches rhumatologie
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.