Syndrome de Compartiment
Urgence chirurgicale par hyperpression dans une loge musculaire inextensible. Aponévrotomie de décharge < 6 h.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le syndrome de compartiment aigu est une urgence chirurgicale causée par une augmentation de pression dans une loge musculaire fermée par un fascia inextensible, entraînant une ischémie musculaire et nerveuse. L'IDE joue un rôle clé dans la détection précoce (surveillance des 5P, stretch test) et le geste immédiat (fendre le plâtre), car l'aponévrotomie de décharge doit être réalisée dans les 6 heures pour éviter des séquelles irréversibles.
- Prévalence
- Complication fréquente des fractures du tibia. Cause la plus fréquente : fracture diaphysaire du tibia.
- Âge typique
- Adulte jeune 20 à 40 ans, prédominance masculine. Rare chez l'enfant et la personne âgée.
- Mortalité
- Mortalité faible si traité à temps. Risque majeur : séquelles fonctionnelles définitives (rétraction de Volkmann) si aponévrotomie retardée au-delà de 6 heures.
Précoces
Signes précoces
Douleur intense disproportionnéeDouleur non calmée par les antalgiques de palier II, supérieure à ce que la lésion initiale laisse prévoir. Signe le plus précoce et le plus sensible.
Douleur majorée à l'étirement passifL'extension passive des orteils (loge antérieure jambe) ou des doigts (loge antérieure avant-bras) reproduit la douleur. Stretch test positif = alerte immédiate.
Loge dure et tendue à la palpationTension palpable du compartiment musculaire, peau tendue et luisante. Comparer systématiquement avec le côté controlatéral.
Évolutifs
Signes évolutifs
Paresthésies et hypoesthésie distaleFourmillements puis perte de sensibilité dans le territoire du nerf comprimé (nerf fibulaire commun : dos du pied, 1er espace interdigital).
Déficit moteur (pied tombant)Impossibilité de relever le pied ou les orteils (loge antérieure). Signe tardif traduisant une ischémie nerveuse prolongée.
Œdème croissant du membreGonflement progressif du segment de membre, peau luisante. Maintenir le membre au niveau du coeur (à plat), ni surélevé ni glacé : la surélévation réduit la pression de perfusion et aggrave l'ischémie.
Gravité
Signes de gravité
Pouls conservés : ne jamais rassurerL'ischémie est microcirculatoire : les pouls distaux restent le plus souvent perçus, même en syndrome installé. Leur présence ne doit JAMAIS rassurer ni faire écarter le diagnostic. Une abolition, si elle survient, est très tardive et doit aussi faire évoquer une ischémie artérielle (diagnostic différentiel).
Paralysie complète et anesthésieParalysie motrice complète et anesthésie du territoire. Signe de nécrose nerveuse imminente, aponévrotomie en extrême urgence.
Myoglobinurie (urines brunes)Urines couleur coca-cola traduisant une rhabdomyolyse par nécrose musculaire. CPK très élevées. Risque d'insuffisance rénale aiguë.
Mécanisme
Traumatisme initial : œdème ou hématome dans une loge musculaire fermée par un fascia inextensible
Hyperpression compartimentale : la pression augmente dans la loge fermée jusqu'à comprimer les vaisseaux et les nerfs
Compression capillaire : arrêt de la perfusion musculaire et nerveuse dans la loge. L'ischémie est microcirculatoire : les pouls distaux restent conservés le plus souvent, même en syndrome installé
Cercle vicieux ischémique : ischémie musculaire, métabolisme anaérobie, œdème cellulaire aggravant la pression
Atteinte nerveuse : paresthésies puis paralysie (nerf fibulaire commun à la jambe)
Conséquences
Nécrose musculaire : irréversible si ischémie supérieure à 6 heures
Rhabdomyolyse : libération de myoglobine, risque d'insuffisance rénale aiguë
Rétraction de Volkmann : fibrose et griffe irréductible, séquelle définitive
Paralysie nerveuse : pied tombant si nerf fibulaire commun atteint
Hyperkaliémie : risque cardiaque à la levée d'ischémie post-aponévrotomie
Évolution
Sans traitement : nécrose musculaire complète au-delà de 6 heures, rétraction de Volkmann irréversible. Avec aponévrotomie précoce : récupération complète fréquente, fermeture cutanée différée à J3-J5.Fracture tibiale diaphysaire : cause la plus fréquente
Plâtre circulaire : trop serré ou gonflement sous plâtre dépassant la tolérance
Écrasement de membre : crush syndrome avec rhabdomyolyse associée
Chirurgie orthopédique prolongée : enclouage, ostéosynthèse avec garrot prolongé
Brûlure circulaire : compression par l'œdème sous escarre inextensible
Anticoagulants : hématome intra-compartimental par saignement sous traitement
Critères diagnostiques
Douleur disproportionnée : douleur intense non calmée par antalgiques de palier 2, supérieure à la lésion initiale
Stretch test positif : douleur reproduite par l'étirement passif des muscles de la loge atteinte
Loge tendue : tension palpable du compartiment, peau luisante, comparaison controlatérale
PIC >30 mmHg : confirmation instrumentale si doute clinique, ne pas retarder l'aponévrotomie si clinique évidente
Diagnostic différentiel
Thrombose veineuse profonde : œdème diffus, Homans positif, pas de loge tendue ni stretch test
Cellulite infectieuse : rougeur chaude, fièvre, porte d'entrée cutanée, pas de douleur à l'étirement passif
Fracture non compliquée : douleur proportionnée à la lésion, pas de tension de loge, sensibilité intacte
Ischémie artérielle aiguë : pâleur, froideur, absence de pouls d'emblée, pas de loge tendue
Examens complémentaires
Mesure de la pression intra-compartimentale (PIC)
Normale 0-8 mmHg. Pathologique au-delà de 30 mmHg ou delta (pression diastolique moins PIC) <30 mmHg.Examen de confirmation si doute clinique. Ne doit pas retarder l'aponévrotomie si la clinique est évidente. Mesure au lit du patient par aiguille et manomètre.CPK et myoglobine
CPK au-delà de cinq fois la normale, soit environ 1 000 UI/L, signant la rhabdomyolyse ; myoglobinurie (urines brunes). Pic tardif entre 24 et 36 heures.Prélever sur prescription médicale, en bilan répété. Surveiller la fonction rénale en parallèle. Alerter le médecin si CPK supérieures à 5 000 UI/L, seuil de risque rénal (SFAR), ou si les urines sont brunes.Ionogramme et créatinine
Hyperkaliémie (risque cardiaque), créatinine en hausse (IRA post-rhabdomyolyse).Alerter immédiatement le médecin si kaliémie >6,5 mmol/L. Surveiller la créatinine quotidiennement en post-aponévrotomie.ECG
Ondes T pointues, élargissement QRS si hyperkaliémie.Réaliser et transmettre immédiatement au médecin. Surveillance rapprochée après aponévrotomie (relargage de K+ à la levée d'ischémie).Spécialisé
Aponévrotomie de décharge en urgenceIncision chirurgicale de toutes les loges atteintes sur décision chirurgicale. Seul traitement efficace, délai maximal 6 heures. L'IDE prépare le patient pour le bloc et surveille les signes neurovasculaires.Urgence absolue
Support
Fendre le plâtre (geste IDE immédiat)Si syndrome sous plâtre : fendre immédiatement le plâtre et le jersey sur toute la longueur, geste IDE autonome. Vérifier la levée de la compression (douleur, coloration, pouls).Immédiat
Support
Hydratation IVPerfusion IV sur prescription médicale pour maintenir une diurèse abondante et prévenir l'insuffisance rénale par rhabdomyolyse. L'IDE surveille la diurèse horaire et la couleur des urines.48 à 72 heures post-aponévrotomie
Actif
Analgésie sur prescriptionAnalgésie multimodale sur prescription médicale : la RFE demande que le rapport bénéfice-risque de chaque molécule soit pesé au regard de la volémie et de l'atteinte musculaire, ce qui écarte en pratique les anti-inflammatoires non stéroïdiens devant une rhabdomyolyse, par leur risque rénal. L'IDE évalue la douleur par l'échelle d'évaluation numérique, celle qui a été validée en médecine d'urgence, ou par une échelle d'hétéro-évaluation comportementale adaptée au terrain chez le patient non communicant, et surveille la fréquence respiratoire sous morphiniques (RFE SFAR-SFMU 2020).Selon douleur
Actif
Traitement de l'hyperkaliémieGluconate de calcium IV en cardioprotection et insuline-glucose sur prescription médicale si hyperkaliémie menaçante. L'IDE surveille la kaliémie et l'ECG en continu.Selon kaliémie
Rétraction ischémique de Volkmann
Séquelle définitive d'une aponévrotomie tardive (>6 h). Fibrose musculaire avec rétraction tendineuse irréductible (griffe des doigts ou orteils).Prévention
Surveiller les 5P toutes les heures sur tout membre plâtré, fendre tout plâtre douloureux sans délai, alerter le chirurgien dès les premiers signes.Signes d'alerte
Douleur non calmée par antalgiques · Stretch test positif · Paresthésies distales
Insuffisance rénale aiguë par rhabdomyolyse
Nécrose musculaire libérant de la myoglobine qui obstrue les tubules rénaux. Le risque rénal augmente au-delà de 5 000 UI/L de CPK. Peut nécessiter une dialyse.Prévention
Assurer le remplissage prescrit (objectif de diurèse 2 à 3 mL/kg/h), surveiller CPK et créatinine, alerter si urines brunes ou oligurie.Signes d'alerte
Urines brunes (coca-cola) · Oligurie malgré remplissage · CPK en hausse rapide
Hyperkaliémie post-aponévrotomie
Relargage massif de potassium à la levée de l'ischémie (reperfusion). Risque de troubles du rythme ventriculaire graves.Prévention
Prélever la kaliémie toutes les 4-6 h post-aponévrotomie, maintenir l'ECG continu, préparer gluconate de calcium et insuline-glucose.Signes d'alerte
K+ >6 mmol/L · Ondes T pointues à l'ECG · Arythmies ventriculaires
Signes d'alerte sous plâtre : douleur intense non calmée, fourmillements, doigts ou orteils froids ou bleutés. Consulter en urgence, ne jamais attendre
Plâtre douloureux : tout plâtre provoquant une douleur anormale doit être fendu. L'IDE peut le faire sans attendre le médecin
Position du membre : maintenir le membre au niveau du coeur (à plat), ni surélevé ni glacé, car la surélévation réduit la pression de perfusion et aggrave l'ischémie, et le froid vasoconstricte et aggrave la souffrance des muscles
Aponévrotomie : chirurgie de sauvetage du membre, plaie laissée ouverte puis refermée à J3-J5. Aspect impressionnant mais nécessaire
Hydratation post-opératoire : boire abondamment après chirurgie pour protéger les reins. Kinésithérapie indispensable pour récupérer la mobilité
Délai critique de 6 heures : au-delà, risque de séquelles irréversibles (rétraction de Volkmann). Chaque heure compte
Surveillance prioritaire
Signes neurovasculaires du membre (5P, en pesant leur valeur d'alerte)
Toutes les 30 minutes à 2 heures au cours des 24 heures suivant la prise en charge chez un patient à risque (RFE SFAR-SFMU 2020), en pratique horaire sur tout membre plâtré ou post-traumatique · Douleur contrôlée, absence de douleur à l'étirement passif, sensibilité et motricité intactes. Les pouls et la coloration se notent, mais leur normalité ne vaut pas absence de syndrome
Alerte
Douleur non calmée par antalgiques palier II : alerter le chirurgien en urgence et mesurer le périmètre du membre au repère tracéStretch test positif : évaluer la douleur à l'étirement passif des orteils ou doigts et transmettre le résultat au chirurgienParesthésies ou hypoesthésie distale : vérifier les pouls distaux comparativement et tester la sensibilité au toucher finLoge dure et tendue à la palpation : fendre le plâtre immédiatement sur toute sa longueur et surveiller la réponse clinique
Diurèse et coloration des urines
Diurèse horaire (sonde urinaire si aponévrotomie) · Diurèse 2 à 3 mL/kg/h en cas de rhabdomyolyse (SFAR), urines claires
Alerte
Urines brunes ou coca-cola : surveiller la couleur des urines à chaque recueil horaire et transmettre l'évolution au médecinOligurie <0,5 mL/kg/h malgré hydratation : vérifier le débit de perfusion et alerter le médecin pour réévaluation du remplissageCPK supérieures à 5 000 UI/L : renforcer la surveillance de la diurèse horaire et préparer un ionogramme de contrôle sur prescription
Kaliémie et ECG
Kaliémie toutes les 4-6 h post-aponévrotomie, ECG si K+ >5,5 mmol/L · K+ 3,5-5 mmol/L, ECG normal
Alerte
K+ >6,5 mmol/L : alerter immédiatement le médecin et préparer le gluconate de calcium IVOndes T pointues ou élargissement QRS : réaliser un ECG si hyperkaliémie suspectée et le transmettre au médecin sans délaiArythmies ventriculaires : vérifier le scope en continu et positionner le chariot d'urgence au chevet du patient
Plaie d'aponévrotomie
Pansement quotidien, évaluation œdème et vitalité musculaire · Diminution de l'œdème, muscle viable (rose, contractile), absence d'infection
Alerte
Muscle nécrotique (gris, non contractile) : alerter le chirurgien et documenter l'aspect de la plaie (photo si protocole)Signes d'infection (pus, fièvre, rougeur périlésionnelle) : réaliser un prélèvement bactériologique sur prescription et surveiller la température toutes les 4 hImpossibilité de fermeture à J5 : préparer le patient pour une consultation chirurgicale et maintenir le pansement humide en attendant
Rôle IDE détaillé
Surveillance rapprochée des quatre signes précoces : douleur, douleur à l'étirement passif, paresthésies, parésie. Noter aussi pouls et coloration, sans leur prêter de valeur rassurante
Stretch test : étirement passif des orteils ou doigts reproduisant la douleur
Comparaison bilatérale : tension de la loge, pouls, sensibilité, motricité
Évaluer la douleur : échelle numérique, réponse aux antalgiques, évolution horaire
Références
Prise en charge des patients présentant un traumatisme sévère de membre(s) (RFE 2020, question 8 : stratégie devant un syndrome des loges) · RFE commune SFAR-SFMU, en association avec SOFCOT, SCVE et SSA · 2020
Prise en charge du patient électrisé ou foudroyé (gestes de décompression des membres dans un délai de six heures en cas d'ischémie constatée) · SoFIA / SFAR · 2015
Rhabdomyolyse et crush syndrome (définition biologique, seuil de risque rénal et objectif de diurèse) · SFAR · 2013
Article R.4311-7 du code de la santé publique : actes conservatoires de l'infirmier en situation d'urgence, en vigueur depuis le 30 juin 2026 · Légifrance
Autres fiches orthopédique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.