Thrombose Veineuse sur Plâtre
Thrombose veineuse profonde sous immobilisation plâtrée du membre inférieur, thromboprophylaxie par HBPM selon le niveau de risque et surveillance IDE des signes d'alerte.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La thrombose veineuse profonde (TVP) sur plâtre est la formation d'un caillot dans les veines profondes du membre inférieur immobilisé, liée à la stase veineuse et au traumatisme initial (triade de Virchow). L'IDE joue un rôle central dans la prévention (administration de la thromboprophylaxie par HBPM prescrite selon le niveau de risque), la surveillance des signes d'alerte sous plâtre et l'éducation du patient.
- Prévalence
- Complication fréquente sous plâtre du membre inférieur sans prophylaxie
- Âge typique
- Tout âge, risque accru après 40 ans et chez la femme sous contraception oestroprogestative
- Mortalité
- Risque d'embolie pulmonaire potentiellement fatale sans prophylaxie. L'HBPM réduit significativement le risque
Précoces
Signes précoces
Douleur du mollet sous plâtreDouleur spontanée rapportée par le patient, difficile à évaluer sous plâtre : ne pas mobiliser ni comprimer le membre pour la reproduire
Oedème des orteils visiblesGonflement des orteils dépassant du plâtre, asymétrie par rapport au côté sain
Sensation de chaleur ou tension sous plâtreImpression de jambe gonflée, inconfort progressif sous l'immobilisation
Évolutifs
Signes évolutifs
Oedème du membre entier à l'ablationMembre gonflé, tendu, avec comblement du creux poplité
Cyanose et dilatation veineuse superficielleColoration bleutée du membre, veines superficielles dilatées (circulation collatérale)
Lourdeur persistante du membreSensation de jambe lourde et tendue persistant après l'ablation, à ne pas banaliser (extension ou syndrome post-thrombotique débutant)
Gravité
Signes de gravité
Dyspnée brutale (embolie pulmonaire)Essoufflement soudain + douleur thoracique + tachycardie = EP jusqu'à preuve du contraire
Phlegmatia caerulea dolensTVP massive ilio-fémorale avec ischémie veineuse : membre cyanosé, froid, douloureux
Syncope ou état de chocEP massive avec défaillance hémodynamique : hypotension, tachycardie, marbrures
Mécanisme
Stase veineuse : immobilisation du membre, perte de la pompe musculaire du mollet
Lésion endothéliale : traumatisme initial (fracture), activation locale de la coagulation
Hypercoagulabilité : inflammation post-traumatique et facteurs de risque associés
Formation du thrombus : agrégation plaquettaire puis thrombus dans les veines profondes
Extension possible : propagation vers les veines proximales (poplitée, fémorale)
Conséquences
Membre inférieur : oedème, douleur du mollet, cyanose des orteils sous plâtre
Poumons : dyspnée brutale, douleur thoracique et tachycardie si embolie pulmonaire
Coeur : défaillance droite si EP massive (hypotension, marbrures, syncope)
Veines : insuffisance veineuse chronique à long terme (lourdeur, oedème vespéral, ulcère)
Récidive : risque élevé si facteurs de risque persistants (contraception, immobilisation)
Évolution
Sans prophylaxie : TVP apparaît en 2 à 6 semaines d'immobilisation, risque maximal à l'ablation du plâtre. Sous HBPM : réduction significative du risque, résolution en 3 à 6 mois si traitement curatif adapté.Immobilisation plâtrée : membre inférieur, surtout sous-gonale
Antécédents thromboemboliques : TVP ou EP personnelle ou familiale
Contraception hormonale : oestro-progestative ou traitement hormonal substitutif
Obésité : IMC supérieur à 30
Cancer actif : néoplasie ou chimiothérapie en cours
Autres facteurs : tabagisme · âge supérieur à 40 ans · varices
Critères diagnostiques
Contexte clinique : immobilisation plâtrée du membre inférieur
Signes cliniques : douleur, oedème, chaleur locale (difficiles à évaluer sous plâtre)
Écho-Doppler veineux : incompressibilité veineuse, thrombus visible (examen qui prime sous plâtre)
D-dimères négatifs (seuil < 500 ng/mL) associés à une probabilité clinique faible : permettent d'écarter la TVP, mais peu contributifs en contexte post-fracture
Diagnostic différentiel
Oedème de stase simple : pas de thrombus à l'écho-Doppler, régression à la surélévation
Hématome musculaire : contexte traumatique, échographie normale en veineux
Kyste poplité rompu : douleur brusque du mollet, échographie retrouve le kyste
Cellulite ou érysipèle : fièvre élevée, placard inflammatoire cutané bien délimité
Examens complémentaires
Écho-Doppler veineux des membres inférieurs
Thrombus visible, incompressibilité de la veine, absence de flux DopplerExamen de référence : préparer le patient et transmettre le résultat au médecin pour décision thérapeutiqueD-dimères
Test ELISA, seuil < 500 ng/mL. Peu spécifiques en contexte post-traumatique ou sous plâtre : souvent élevés sans TVPPrélever sur prescription médicale. Des D-dimères négatifs associés à une probabilité clinique faible permettent d'écarter la TVP ; sous plâtre ou post-fracture, l'écho-Doppler prime. Transmettre le résultat au médecinAngioscanner thoracique
Thrombus dans les artères pulmonaires, dilatation du ventricule droit si EP sévèreUrgence diagnostique si suspicion d'EP : préparer le patient, vérifier la voie veineuse, transmettre les constantesBilan de coagulation (TP, TCA, plaquettes)
TP et TCA normaux, plaquettes supérieures à 150 G/LPrélever avant anticoagulation. Alerter le médecin en cas de chute supérieure à 50 % ou de plaquettes inférieures à 100 G/L (dépistage TIH)Actif
HBPM à dose prophylactiqueThromboprophylaxie recommandée selon l'évaluation du niveau de risque thromboembolique, sur prescription : une fracture du membre inférieur plâtrée est une situation à risque qui justifie fréquemment la prophylaxie. Injection sous-cutanée quotidienne à heure fixe pendant la durée prescrite. L'IDE surveille les plaquettes (dépistage TIH) et les points d'injection.Selon la prescription, pendant l'immobilisation
Actif
Anticoagulation curative si TVP confirméeHBPM à dose curative puis relais par anticoagulant oral sur prescription médicale. L'IDE surveille les signes de saignement et l'observance du relais oral.3 à 6 mois selon le contexte
Support
Contention veineuse élastiquePort quotidien dès l'ablation du plâtre si TVP diagnostiquée. L'IDE vérifie la bonne mise en place et la tolérance.Au moins 6 mois
Support
Surélévation du membre et mobilisationMaintenir le membre plâtré surélevé au repos. L'IDE encourage la mobilisation active des orteils toutes les heures.Pendant toute l'immobilisation
Éducation
Éducation thérapeutique patientEnseigner la technique d'auto-injection HBPM (pli cutané, aiguille entière, ne pas masser), les signes d'alerte TVP et EP, l'importance de l'hydratation et de la mobilisation quotidienne.Pendant toute l'immobilisation
Embolie pulmonaire
Migration du thrombus veineux vers les artères pulmonaires. Complication potentiellement fatale si massive.Prévention
Administrer l'HBPM quotidiennement, éduquer le patient sur les signes d'alerte, encourager la mobilisation activeSignes d'alerte
Dyspnée brutale inexpliquée · Douleur thoracique latéralisée · Tachycardie supérieure à 100/min avec désaturation
Syndrome post-thrombotique
Insuffisance veineuse chronique fréquente après TVP : lourdeur de jambe, oedème vespéral, dermite ocre, ulcère veineux.Prévention
Vérifier le port quotidien de la contention élastique, surveiller l'observance du traitement anticoagulantSignes d'alerte
Lourdeur de jambe persistante · Oedème vespéral du mollet · Dermite ocre (pigmentation brunâtre)
Thrombopénie induite à l'héparine (TIH)
Complication immunologique grave de l'héparine : chute plaquettaire supérieure à 50 % avec paradoxalement des thromboses.Prévention
Prélever la NFS plaquettes 2 fois par semaine pendant environ 3 semaines à 1 mois, alerter le médecin si chute plaquettaireSignes d'alerte
Chute plaquettaire supérieure à 50 % entre J5 et J14 · Nouvelle thrombose sous héparine · Nécrose cutanée au point d'injection
Extension de la TVP (proximale)
Propagation du thrombus distal vers les veines proximales (poplitée, fémorale), augmentant le risque d'EP.Prévention
Surveiller l'évolution de l'oedème et de la douleur, transmettre toute aggravation au médecinSignes d'alerte
Aggravation de l'oedème du membre · Douleur remontant vers la cuisse · Dilatation veineuse superficielle extensive
Injection HBPM quotidienne : tous les jours à heure fixe, ne jamais sauter une dose. Technique : pli cutané, aiguille entière, ne pas masser
Mobilisation active : bouger les orteils et la cheville régulièrement, contracter les muscles du mollet. Surélever le membre au repos
Signes d'alerte TVP : douleur du mollet, orteils gonflés ou bleus. Consulter en urgence
Signes d'alerte EP : essoufflement brutal et douleur thoracique. Appeler le 15 immédiatement
Saignements : signaler tout saignement inhabituel (nez, gencives, selles noires) au médecin sans délai
Prise de sang : plaquettes régulières les 2 premières semaines pour dépister la TIH. Ne pas manquer les rendez-vous
Surveillance prioritaire
Signes de TVP sous plâtre
À chaque consultation et auto-surveillance quotidienne par le patient · Orteils non gonflés, non cyanosés, absence de douleur spontanée
Alerte
Oedème ou cyanose des orteils : inspecter le plâtre (compression, bord tranchant), comparer la couleur et la taille au côté sain et transmettre au médecinDouleur spontanée du mollet rapportée par le patient : la noter et alerter le médecin pour un écho-Doppler, sans masser ni mobiliser le membre suspectSensation de chaleur ou tension progressive sous plâtre : alerter le médecin pour organiser un écho-Doppler
Observance HBPM et tolérance
Vérification à chaque passage IDE (injection quotidienne) · Injection quotidienne respectée, pas d'hématome majeur, pas de saignement
Alerte
Oubli d'injection <12 h : rattraper l'injection immédiatement, ne jamais doubler la doseHématomes extensifs aux points d'injection : mesurer la taille de l'hématome et alerter le médecin si extension rapideSaignement anormal (gingivorragies, épistaxis, sang dans les selles) : noter le type et l'abondance du saignement et transmettre au médecin
Plaquettes (dépistage TIH)
NFS plaquettes 2 fois par semaine pendant environ 3 semaines à 1 mois en contexte post-traumatique · Plaquettes supérieures à 150 G/L, pas de chute supérieure à 50 %
Alerte
Chute plaquettaire supérieure à 50 % : alerter immédiatement le médecin pour suspicion de TIH et suspendre l'injection HBPMPlaquettes inférieures à 100 G/L sous HBPM : vérifier le résultat sur le bilan antérieur et transmettre la tendance au médecinNouvelle thrombose sous héparine : rechercher les signes de TVP (oedème, cyanose des orteils) et prévenir le médecin en urgence
Signes d'embolie pulmonaire
Éducation patient : auto-surveillance permanente · Absence de dyspnée, de douleur thoracique, de tachycardie
Alerte
Dyspnée brutale inexpliquée : appeler le 15 immédiatement et installer le patient en position semi-assiseDouleur thoracique latéralisée avec tachycardie : mesurer la SpO2, la FR et la PA et alerter le médecin en urgenceMalaise ou syncope : allonger le patient jambes surélevées et préparer le matériel de réanimation à proximité
Rôle IDE détaillé
Inspecter les orteils : oedème, cyanose, chaleur, mobilité, comparaison au côté sain
Évaluer l'observance HBPM : injection réalisée, sites d'injection, hématomes
Vérifier les plaquettes de contrôle selon le protocole (dépistage TIH)
Rechercher les signes d'EP : dyspnée, douleur thoracique, tachycardie
Autres fiches orthopédique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.