Traumatisme crânien (TC)
Lésion cérébrale traumatique par choc direct ou décélération, classée selon le score de Glasgow
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le traumatisme crânien (TC) est une lésion cérébrale d'origine traumatique par choc direct ou décélération brutale. L'IDE joue un rôle central dans la surveillance neurologique rapprochée (Glasgow, pupilles, constantes) et la détection précoce des complications qui conditionnent le pronostic.
- Prévalence
- En France, environ 150 000 hospitalisations par an pour traumatisme crânien (Santé publique France, synthèse épidémiologique 2016), avec une répartition bimodale et une baisse sur la période 1996-2014 liée aux politiques de sécurité routière.
- Âge typique
- Pic bimodal : adultes jeunes 15 à 25 ans (accidents de la route, sports) et personnes âgées de plus de 65 ans (chutes).
- Mortalité
- Environ 8 000 décès par an en France liés aux TC et plus de 30 000 personnes vivant avec des séquelles sévères (Santé publique France 2016). Un quart des TC hospitalisés sont sévères, avec pronostic réservé et séquelles cognitives ou motrices fréquentes chez les survivants. Le TC léger a une mortalité faible mais peut laisser un syndrome post-commotionnel.
Précoces
Signes précoces
Altération de la vigilanceÉvaluer le Glasgow : confusion, désorientation, somnolence, agitation. Documenter l'évolution toutes les 15 min
Céphalées et vomissements post-traumatiquesCéphalées intenses, nausées, vomissements, étourdissements. Évaluer la douleur et surveiller la fréquence des vomissements
Signes externes de traumatismeRechercher plaie du cuir chevelu, écoulement de LCR par le nez ou l'oreille, hématome péri-orbitaire bilatéral (fracture de la base du crâne)
Évolutifs
Signes évolutifs
Déficits neurologiques focauxHémiparésie, aphasie, déficit sensitif, crises convulsives. Alerter le médecin avec l'heure d'apparition, le Glasgow détaillé et les signes associés
Signes d'HTIC progressiveCéphalées croissantes, vomissements en jet, Glasgow décroissant, triade de Cushing (HTA et bradycardie). Alerter en urgence
Tardifs
Signes tardifs
Syndrome post-commotionnelCéphalées persistantes, troubles de concentration et de mémoire, fatigue, vertiges. Orienter vers le neurologue si durée supérieure à 3 mois
Gravité
Signes de gravité
Coma profond (Glasgow inférieur ou égal à 8)Absence d'ouverture des yeux, pas de réponse verbale, réponse motrice inadaptée ou absente. Protéger les voies aériennes et préparer le matériel d'intubation sur décision médicale
Signes d'engagement cérébralMydriase unilatérale aréactive, posture de décérébration, triade de Cushing (HTA avec bradycardie). Alerter immédiatement le médecin ou le neurochirurgien en urgence absolue
Intervalle libre lucideAmélioration transitoire après le TC puis aggravation brutale (hématome extradural). Urgence neurochirurgicale absolue
Mécanisme
Lésion primaire (impact) : contusions cérébrales au point d'impact (coup) et à l'opposé (contrecoup), hématomes extra ou intracrâniens
Lésion secondaire (heures suivantes) : oedème cérébral progressif pouvant entraîner une hypertension intracrânienne (HTIC), ischémie cérébrale puis engagement
Hématomes : extradural artériel (intervalle libre lucide typique), sous-dural veineux (fréquent chez la personne âgée), intraparenchymateux
Conséquences
TC léger (Glasgow 13 à 15) : confusion transitoire, céphalées, récupération habituelle en quelques semaines
TC modéré (Glasgow 9 à 12) : troubles de vigilance, déficits neurologiques possibles, hospitalisation pour surveillance
TC sévère (Glasgow inférieur ou égal à 8) : coma, risque majeur d'inhalation, intubation préparée par l'IDE sur décision médicale, lésions fréquentes au scanner, réanimation
Évolution
TC léger : récupération complète habituelle, syndrome post-commotionnel possible. TC modéré : récupération variable, séquelles possibles. TC sévère : réanimation prolongée, rééducation longue, séquelles cognitives et motrices fréquentes.Accidents de la voie publique (AVP) : cause la plus fréquente · traumatismes à haute énergie · absence de ceinture ou casque
Chutes : fréquentes chez les personnes de plus de 65 ans, majorées par les troubles de la marche et les traitements anticoagulants
Agressions et coups volontaires : contexte de violence, syndrome du bébé secoué chez le nourrisson
Sports de contact ou de vitesse : rugby · équitation · ski · sports extrêmes
Traitement anticoagulant ou antiagrégant en cours : risque hémorragique intracrânien majoré même en cas de TC léger
Alcoolisation aiguë : favorise les chutes et les agressions, complique l'évaluation du Glasgow
Critères diagnostiques
Score de Glasgow : classification en TC léger (13 à 15), modéré (9 à 12), sévère (inférieur ou égal à 8). Réévaluation toutes les 15 à 30 min
Scanner cérébral sans injection en urgence : examen de référence pour les lésions intracrâniennes
Éléments cliniques à transmettre au médecin pour décision d'imagerie en TC léger : Glasgow inférieur à 15 à 2 heures, amnésie supérieure à 30 minutes, vomissements répétés, signes évocateurs de fracture, déficit neurologique focal, traitement anticoagulant ou antiagrégant, âge supérieur à 65 ans, mécanisme à haute énergie
Mécanisme lésionnel : énergie du traumatisme, perte de connaissance initiale, amnésie péri-traumatique
Diagnostic différentiel
Intoxication aiguë (alcool, drogues) : confusion sans traumatisme significatif, scanner normal
Accident vasculaire cérébral : déficit neurologique focal sans contexte traumatique
Crise épileptique inaugurale : convulsions pouvant provoquer une chute avec TC secondaire
Hypoglycémie : confusion, correction rapide par resucrage, glycémie capillaire basse
Examens complémentaires
Score de Glasgow (GCS)
Score sur 15 : ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice. TC léger 13 à 15, modéré 9 à 12, sévère inférieur ou égal à 8Évaluer et documenter le Glasgow toutes les 15 à 30 min en phase aiguë. Alerter le médecin immédiatement si aggravation de 2 points ou plusScanner cérébral sans injection en urgence
Recherche d'hématomes, contusions, oedème, fractures. Normal dans la majorité des TC légersPréparer le patient (retrait des bijoux, recueil des antécédents et des allergies), accompagner l'examen et transmettre les résultats au médecin pour décision thérapeutiqueBilan biologique d'urgence
NFS, plaquettes, hémostase, groupe sanguin et RAI, glycémie capillaire, alcoolémie si suspicionPrélever sur prescription médicale. Transmettre les résultats au médecin pour interprétation et adaptation thérapeutiqueMonitoring PIC et PPC en réanimation (TC sévère)
Valeurs de PIC et PPC affichées en continu sur le scope de surveillance, évolution à tracer par l'IDE selon le protocole du serviceSurveiller les valeurs affichées, vérifier la cohérence avec l'état clinique, tracer l'évolution sur la feuille de surveillance et alerter le médecin selon les seuils prescrits ou le protocole du serviceSupport
Prise en charge initiale préhospitalièreLibérer les voies aériennes, maintenir l'axe tête-cou-tronc et poser un collier cervical dès suspicion de traumatisme rachidien associé, oxygénothérapie pour maintenir la SpO2, mise en place du scope.Phase aiguë urgence
Support
Protection des voies aériennes (TC sévère)En cas de Glasgow inférieur ou égal à 8, risque majeur d'inhalation. L'IDE protège les voies aériennes, prépare le matériel d'intubation et assiste l'intubation orotrachéale sur décision médicale. Sédation administrée sur prescription médicale.Phase aiguë réanimation
Support
Position proclive et mesures généralesInstallation en proclive à 30 degrés, tête dans l'axe tête-cou-tronc et sans compression jugulaire : c'est le retour veineux cérébral libre qui fait baisser la PIC, pas l'angle seul. Nursing minimal, environnement calme et faible luminosité.Toute la phase aiguë
Actif
Osmothérapie sur prescription médicaleAdministrer sur prescription médicale (mannitol ou sérum salé hypertonique) pour réduire l'HTIC. L'IDE surveille la tolérance et la natrémie.Selon PIC
Actif
Antiépileptiques sur prescription médicaleAdministrer les antiépileptiques sur prescription en cas de crise avérée ou d'indication ciblée (la prophylaxie antiépileptique primaire systématique n'est pas recommandée, SFNC 2025). L'IDE surveille la récurrence des crises convulsives et les effets indésirables.Selon prescription médicale
Spécialisé
Évacuation chirurgicale d'hématomeÉvacuation d'hématome extradural ou sous-dural sur décision neurochirurgicale. L'IDE prépare le patient pour le bloc, le dossier et le transfert.Urgence
Hématome extradural en expansion
Hématome artériel à expansion rapide. Intervalle libre lucide typique : amélioration transitoire puis aggravation brutale. Urgence neurochirurgicale absoluePrévention
Surveiller le Glasgow toutes les 15 min en phase aiguë. Alerter le médecin si aggravation de 2 points ou plus. Informer l'entourage des signes imposant le retour aux urgencesSignes d'alerte
Aggravation du Glasgow après amélioration transitoire · Céphalées croissantes · Mydriase unilatérale homolatérale
HTIC et engagement cérébral
Oedème cérébral progressif entraînant une élévation de la PIC, ischémie puis engagement. Principale cause de mortalité du TC sévèrePrévention
Installer en position proclive à 30 degrés. Alerter le médecin si triade de Cushing ou Glasgow décroissant. Administrer l'osmothérapie sur prescriptionSignes d'alerte
Céphalées croissantes et vomissements répétés · Glasgow décroissant · Triade de Cushing (HTA et bradycardie)
Épilepsie post-traumatique
Convulsions précoces ou tardives après TC. Facteurs de risque : contusions cérébrales, hématomes, Glasgow basPrévention
Administrer les antiépileptiques sur prescription en cas de crise avérée ou d'indication ciblée (la prophylaxie antiépileptique primaire systématique n'est pas recommandée, SFNC 2025). Surveiller les crises (caractère, durée, conscience) et les transmettre au médecinSignes d'alerte
Crises convulsives tonico-cloniques · Crises focales motrices ou sensitives · Crise prolongée de plus de 5 min
Syndrome post-commotionnel prolongé
Symptômes persistants au-delà de 3 mois après un TC léger : céphalées chroniques, troubles de concentration et de mémoire, fatigue, irritabilitéPrévention
Repos cognitif strict 24 à 48 heures après le TC. Reprise progressive des activités selon tolérance. Orienter vers le neurologue si troubles persistantsSignes d'alerte
Céphalées quotidiennes · Difficultés de reprise du travail ou des études · Fatigabilité et intolérance au bruit
Expliquer à l'entourage la surveillance à domicile pendant 48 heures : vigilance, somnolence excessive, vomissements, céphalées résistantes, convulsions, troubles de la parole, de l'équilibre ou déficit d'un membre. Appeler le 15 en cas d'apparition de l'un de ces signes.
Rappeler le repos cognitif 24 à 48 heures : pas d'écrans, pas de lecture ni de travail intellectuel, avec une reprise progressive des activités selon la tolérance ressentie.
Expliquer que toute activité à risque de nouveau traumatisme crânien est évitée au moins 15 jours, puis reprise progressive après avis médical si symptômes persistants ou sport à risque.
Accompagner les symptômes post-commotionnels (céphalées, fatigue, troubles de concentration) souvent transitoires, et orienter vers le neurologue si persistance au-delà de 3 mois.
Rappeler que la conduite est à éviter dans les premiers jours après un TC léger, et accompagner la reprise progressive du travail avec aménagements adaptés si besoin.
Insister auprès du patient sous anticoagulant, trouble de l'hémostase connu ou bithérapie antiplaquettaire : signaler ce traitement dès l'accueil car il modifie l'évaluation du risque et peut conduire à une imagerie cérébrale selon les recommandations. Chez la personne âgée, accompagner la prévention des chutes (aménagement du domicile, éclairage, revue des traitements avec le médecin).
Surveillance prioritaire
Score de Glasgow et état neurologique
Toutes les 15 minutes les 2 premières heures, puis toutes les 30 minutes pendant 6 heures, puis toutes les heures pendant 48 heures · Glasgow noté sur 15 (ouverture des yeux 1 à 4, réponse verbale 1 à 5, réponse motrice 1 à 6), stable ou en amélioration progressive, aucune baisse de 2 points ou plus entre deux mesures
Alerte
Aggravation du Glasgow de 2 points ou plus : alerter le médecin en urgence avec l'heure d'aggravation, le score détaillé (E, V, M) et les signes associésGlasgow inférieur ou égal à 8 : protéger les voies aériennes et préparer le matériel d'intubation sur décision médicaleMydriase unilatérale aréactive : prévenir le médecin ou le neurochirurgien en urgence absolue
Pupilles et réflexes protecteurs observables
Toutes les 30 minutes les 6 premières heures, puis toutes les heures pendant 48 heures · Pupilles de taille normale, symétriques et réactives à la lumière (photomoteur), réflexe de toux présent à l'aspiration chez le patient intubé, clignement palpébral conservé lors des soins
Alerte
Mydriase unilatérale aréactive : alerter immédiatement le médecin ou le neurochirurgien (suspicion d'engagement cérébral)Myosis bilatéral serré : signaler au médecin (suspicion d'atteinte du tronc cérébral ou intoxication associée)Anisocorie apparue ou majorée : documenter taille et réactivité puis prévenir le médecin sans délai
Paramètres hémodynamiques et respiratoires
Scope continu : PA, FC, SpO2, FR. Glycémie capillaire toutes les 2 à 4 heures selon prescription · PAS supérieure à 110 mmHg (TC grave), SpO2 supérieure à 94 %, FR 12 à 20/min. Glycémie et température surveillées selon prescription ou protocole, avec signalement au médecin de toute hypoglycémie, hyperglycémie persistante, fièvre ou hypothermie
Alerte
PAS inférieure à la cible prescrite (souvent 110 mmHg chez le TC grave) : prévenir le médecin ; PAS inférieure à 90 mmHg : alerter en urgence et préparer le remplissage vasculaire sur prescriptionHTA associée à une bradycardie (triade de Cushing) : évaluer le Glasgow et prévenir le médecin en urgenceHyperglycémie persistante : surveiller la glycémie et signaler au médecin pour adaptation thérapeutique sur prescription
Rôle IDE détaillé
Évaluer le Glasgow toutes les 15 min en phase aiguë : ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice. Alerter si aggravation de 2 points ou plus
Vérifier les pupilles : taille, symétrie, réactivité. Mydriase unilatérale aréactive : urgence neurochirurgicale
Rechercher les signes de complication : céphalées croissantes, vomissements répétés, déficits moteurs nouveaux, convulsions
Examiner les signes externes : plaies du cuir chevelu, écoulement de LCR, hématome péri-orbitaire bilatéral
Surveiller les constantes en continu : PA, FC, SpO2, glycémie capillaire
Références
Prise en charge neurochirurgicale des traumatismes cranio-encéphaliques de l'adulte et de l'enfant à la phase initiale (RPP) · SFNC + SFAR · 2025
Prise en charge des patients présentant un traumatisme crânien léger de l'adulte (RPP SFMU) · SFMU · 2022
Épidémiologie des traumatismes crâniens en France et dans les pays occidentaux (synthèse bibliographique) · Santé publique France · 2016
Autres fiches neurologique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.