Tuberculose pulmonaire
Infection pulmonaire à Mycobacterium tuberculosis transmissible par voie aérienne, à prise en charge prolongée et déclaration obligatoire.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La tuberculose pulmonaire est une infection respiratoire due à Mycobacterium tuberculosis. Elle se transmet par voie aérienne, surtout lors de la toux d’une personne contagieuse, et impose des précautions air dès la suspicion. Pour l’IDE, les priorités sont de repérer les signes évocateurs, d’appliquer les précautions prescrites, de surveiller la tolérance des antituberculeux et l’observance, et de transmettre les éléments utiles à la déclaration obligatoire portée par le médecin et au suivi par le centre de lutte antituberculeuse.
- Prévalence
- En France, l’incidence de la tuberculose maladie était de 6,6 cas pour 100 000 habitants en 2024, en baisse d’environ 8 % par rapport à 2023 où 4 866 cas avaient été déclarés (taux de 7,1 pour 100 000) (SpF 2024). Les disparités régionales restent marquées : en 2023, Guyane 24,0 pour 100 000, Île-de-France 14,2 pour 100 000, Mayotte 12,8 pour 100 000.
- Âge typique
- Adulte jeune surtout : 42 % des cas entre 20 et 39 ans, âge médian 41 ans. Prédominance masculine (68 % d’hommes). Cas pédiatriques rares (environ 2 % chez les moins de 5 ans, BEH 6-7/2024).
- Mortalité
- Pronostic globalement favorable sous traitement bien suivi. En 2023, 30 décès ont été notifiés (environ 0,6 % des cas) et 13 formes graves (méningée ou miliaire) ont été repérées chez des enfants de moins de 15 ans (SpF 2023).
Précoces
Signes précoces
Toux prolongéeToux de plus de 3 semaines, souvent persistante malgré les traitements symptomatiques habituels.
Altération de l’état généralAsthénie, amaigrissement et anorexie d’installation progressive sur plusieurs semaines.
Fièvre prolongée et sueurs nocturnesFièvre modérée souvent vespérale, associée à des sueurs nocturnes répétées très évocatrices.
Évolutifs
Signes évolutifs
Expectoration parfois hémoptoïqueCrachats persistants, parfois associés à des stries de sang ou à un crachat sanglant minime.
DyspnéeGêne respiratoire qui s’installe quand l’atteinte pulmonaire devient étendue.
Tardifs
Signes tardifs
Retentissement général marquéAmaigrissement important, fatigue majeure et limitation des activités quotidiennes.
Gravité
Signes de gravité
Hémoptysie abondanteExpectoration de sang en quantité notable nécessitant une alerte rapide et une surveillance hémodynamique.
Détresse respiratoireDésaturation, polypnée importante, tirage ou aggravation respiratoire rapide.
Dissémination ou atteinte neurologiqueTableau de tuberculose miliaire, méningée ou multiviscérale : confusion, céphalées, fièvre persistante, aggravation générale.
Mécanisme
La contamination se fait par inhalation de gouttelettes très fines émises par la toux d’une personne ayant une tuberculose pulmonaire contagieuse.
Le bacille atteint les voies respiratoires profondes et se multiplie lentement dans les alvéoles pulmonaires.
L’infection peut rester latente (ITL, sans symptôme et non contagieuse) ou évoluer vers une tuberculose maladie active.
Dans la forme pulmonaire active avec bacilles à l’examen direct, le patient est contagieux tant que les précautions air n’ont pas été levées sur avis médical.
Conséquences
Toux prolongée et atteinte pulmonaire évolutive sur plusieurs semaines.
Altération de l’état général avec amaigrissement, asthénie et anorexie.
Fièvre prolongée modérée et sueurs nocturnes très évocatrices.
Risque de transmission à l’entourage tant que le patient n’est pas traité efficacement.
Évolution
Sans traitement, l’évolution peut être prolongée et grave (cavernes pulmonaires, hémoptysie, dissémination). Avec un traitement antituberculeux complet et bien suivi, l’amélioration clinique est habituellement progressive en quelques semaines, mais la durée totale de traitement reste de 6 mois (CEP/SPLF item 159, 2023).Pays de naissance ou séjour : 71,6 % des cas concernent des personnes nées hors de France, taux de 32 pour 100 000 (BEH 6-7/2024)
Précarité sociale : taux de 63 pour 100 000 chez les personnes sans domicile, 44 pour 100 000 chez les personnes détenues (BEH 6-7/2024)
Immunodépression : infection VIH · traitement immunosuppresseur · corticothérapie prolongée
Terrain fragile : dénutrition · alcoolisme chronique · diabète déséquilibré · tabagisme
Contage récent : exposition à une personne atteinte de tuberculose pulmonaire contagieuse
Région d’incidence élevée : Guyane, Île-de-France et Mayotte concentrent les taux les plus hauts (SpF 2023)
Critères diagnostiques
Clinique évocatrice : toux de plus de 3 semaines, altération de l’état général, fièvre prolongée et sueurs nocturnes
Contexte de risque : pays d’endémie, précarité, immunodépression ou contage documenté
Imagerie thoracique compatible : opacités, cavernes ou miliaire
Confirmation microbiologique : bacilles à l’examen direct, PCR positive ou culture mycobactérienne
Diagnostic différentiel
Pneumonie communautaire bactérienne : début plus aigu, antigénurie pneumocoque parfois positive, résolution sous antibiothérapie courte
Cancer broncho-pulmonaire : terrain tabagique âgé, hémoptysie, image non rétractile sur l’imagerie
Mycobactériose non tuberculeuse : terrain pulmonaire chronique, espèce différente identifiée en culture
Pneumonie à germe atypique (Legionella, Mycoplasma) : contexte épidémique ou exposition environnementale, antigénurie ou sérologie spécifique
Examens complémentaires
Examen direct des crachats (recherche de BAAR)
Recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants par microscopie sur prélèvements respiratoires. La nouvelle recommandation française privilégie 2 prélèvements de crachats sur le même jour (CEP/SPLF item 159, 2023).Examen d’orientation rapide qui oriente vers une forme contagieuse. L’IDE explique le geste, recueille les crachats selon protocole, étiquette et achemine sans délai au laboratoire.Test de biologie moléculaire (PCR Mycobacterium tuberculosis)
PCR rapide sur prélèvement respiratoire qui confirme l’espèce et oriente sur la résistance à la rifampicine en quelques heures.Examen complémentaire prescrit en parallèle de l’examen direct. L’IDE prépare le prélèvement et transmet le résultat sans le commenter au patient.Culture mycobactérienne et antibiogramme
Confirme le diagnostic de certitude et guide l’adaptation médicale du traitement. Résultats différés de plusieurs semaines.L’IDE n’interprète pas le résultat ; il en transmet la disponibilité au médecin et l’intègre à la traçabilité du suivi.Radiographie thoracique
Peut montrer des opacités, des cavernes ou une miliaire évocatrices ; à interpréter avec la clinique et la microbiologie.Examen de première intention réalisable rapidement. L’IDE organise l’examen, vérifie l’installation et transmet toute aggravation respiratoire pendant l’attente.Bilan biologique de référence
Bilan hépatique (ALAT, ASAT, bilirubine), créatinine, NFS, glycémie et sérologies VIH, VHB, VHC, prescrits avant l’instauration du traitement antituberculeux puis pour le suivi.L’IDE prélève selon prescription, transmet les résultats critiques (cytolyse hépatique, ictère biologique) et trace les bilans dans le dossier.Actif
Quadrithérapie antituberculeuse prescriteTraitement standard sur 6 mois associant 4 antituberculeux pendant 2 mois (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol) puis 2 antituberculeux pendant 4 mois (isoniazide, rifampicine), selon prescription médicale (CEP/SPLF item 159, 2023). L’IDE administre aux horaires prescrits, surveille la prise réelle et trace chaque dose.Habituellement 6 mois selon prescription et évolution
Support
Précautions complémentaires airMises en place dès la suspicion sur prescription : chambre individuelle porte fermée, appareil de protection respiratoire FFP2 (norme EN 149) pour les soignants et visiteurs, masque chirurgical pour le patient lors des sorties de chambre prescrites (SF2H 2013). L’IDE met en place les mesures, les explique au patient et alerte sur tout écart.Jusqu’à la levée prescrite par le médecin
Support
Surveillance biologique du traitementBilan hépatique et ionogramme prescrits régulièrement pour repérer une hépatotoxicité ou une intolérance des antituberculeux. L’IDE prélève selon prescription et alerte sur toute valeur critique.Tout au long du traitement
Éducation
Éducation thérapeutique et accompagnementL’IDE explique l’importance d’une prise quotidienne sans interruption pendant 6 mois, signale les principaux effets indésirables à transmettre, informe sur la coloration orange des urines et larmes par la rifampicine et oriente vers le centre de lutte antituberculeuse pour le suivi de l’entourage.Pendant l’hospitalisation et au suivi
Hépatotoxicité des antituberculeux
L’isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide peuvent entraîner une cytolyse hépatique, parfois sévère, surtout en début de traitement et chez les patients fragilisés.Prévention
Surveiller cliniquement l’ictère et les troubles digestifs, transmettre tout résultat de bilan hépatique en hausse selon prescription.Signes d'alerte
Ictère ou urines foncées · Nausées et anorexie persistantes · Élévation des transaminases au bilan prescrit
Hémoptysie
L’atteinte pulmonaire évoluée peut s’accompagner d’une expectoration sanglante parfois importante et brutale.Prévention
Surveiller l’aspect et la quantité des crachats, transmettre tout saignement et préparer la surveillance hémodynamique demandée.Signes d'alerte
Stries de sang dans les crachats · Augmentation rapide du volume sanglant · Pâleur ou hypotension associée
Échec ou rechute par mauvaise observance
Une prise irrégulière ou un arrêt prématuré du traitement expose à un échec thérapeutique et à l’émergence de résistances bactériennes.Prévention
Repérer précocement les freins à l’observance (coût, mémoire, lassitude, addictions, isolement social) et transmettre pour réajustement.Signes d'alerte
Oublis répétés ou comprimés non pris · Discours de lassitude ou volonté d’arrêt prématuré · Absence d’amélioration clinique attendue
Toxicité visuelle de l’éthambutol
L’éthambutol peut entraîner une névrite optique avec baisse d’acuité visuelle et trouble de la vision des couleurs, le plus souvent réversible à l’arrêt.Prévention
Demander régulièrement au patient s’il perçoit normalement les couleurs et la netteté visuelle, transmettre tout symptôme oculaire pour réévaluation médicale.Signes d'alerte
Baisse d’acuité visuelle progressive · Confusion entre rouge et vert · Sensation de vision floue persistante
Prendre le traitement tous les jours sans interruption pendant la durée prescrite, même quand les symptômes disparaissent rapidement.
La prise s’effectue habituellement le matin à jeun, selon les modalités précisées par le médecin et le pharmacien.
La rifampicine colore les urines, les larmes et la sueur en orange : un effet attendu et sans gravité, qui peut décolorer durablement les lentilles souples.
Signaler rapidement à l’équipe médicale tout ictère, urine foncée, nausée importante, trouble visuel ou paresthésie des pieds.
Les précautions air sont à respecter tant qu’elles sont prescrites : masque chirurgical lors des sorties de chambre et limitation des visiteurs sans protection.
Le centre de lutte antituberculeuse propose un dépistage gratuit de l’entourage et accompagne le suivi du traitement après la sortie.
Surveillance prioritaire
Respiration et oxygénation
Quotidienne, renforcée en cas d’aggravation · Saturation supérieure ou égale à 94 % (ou cible adaptée si bronchopathie chronique), fréquence respiratoire entre 12 et 20/min, absence d’hémoptysie significative.
Alerte
Désaturation qui s’aggrave malgré l’oxygène prescritHémoptysie d’apparition récente ou en augmentationPolypnée supérieure à 30/min ou tirage marqué
Tolérance hépatique du traitement
Clinique quotidienne, biologique selon prescription · Absence d’ictère cutanéo-muqueux, urines claires, transaminases dans la norme du laboratoire ou en surveillance encadrée.
Alerte
Ictère ou urines foncées d’apparition récenteNausées ou vomissements importants persistantsDouleur abdominale haute associée
Tolérance neurologique et visuelle
À chaque tour clinique · Acuité visuelle stable, perception des couleurs préservée, absence de paresthésies des extrémités.
Alerte
Trouble visuel d’apparition récente sous éthambutolParesthésies ou douleurs des pieds sous isoniazideDésorientation ou confusion nouvelle
Observance et état général
À chaque prise · Prise effective des comprimés sous regard infirmier, poids stable ou en reprise, température en diminution, fatigue régressive.
Alerte
Oublis répétés ou refus de priseAmaigrissement qui se poursuit malgré le traitementFièvre persistante ou réapparition après plusieurs semaines
Rôle IDE détaillé
Surveiller la toux, la dyspnée, l’expectoration et les constantes respiratoires.
Repérer les signes d’altération de l’état général, de dénutrition et de retentissement social.
Évaluer la tolérance clinique du traitement : ictère, troubles digestifs, paresthésies, trouble visuel.
Identifier les freins à l’observance (compréhension, isolement, addictions, précarité).
Références
Tuberculose en France : une légère hausse de l’incidence en 2023 · Santé publique France · 2023
L’épidémiologie de la tuberculose en France (BEH 6-7/2024) · Santé publique France · 2024
ALD n° 29 Tuberculose maladie, guide des actes et prestations · HAS · 2025
Item 159 Tuberculose de l’adulte et de l’enfant · CEP / SPLF · 2023
Recommandations de prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air ou gouttelettes · SF2H · 2013
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.