Ulcère Gastroduodénal
Perte de substance de la muqueuse gastrique ou duodénale, principalement liée à Helicobacter pylori ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Évolue par poussées avec un risque d'hémorragie digestive et de perforation pouvant engager le pronostic vital.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'ulcère gastroduodénal est une perte de substance de la muqueuse gastrique ou duodénale dépassant la fine couche musculaire de la muqueuse, appelée muscularis mucosae. Deux causes principales se partagent la responsabilité : l'infection à Helicobacter pylori et la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d'aspirine. L'évolution se fait par poussées et rémissions, avec un risque d'hémorragie digestive ou de perforation pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
- Prévalence
- Données France exploitables limitées dans les sources de référence retenues. L'ulcère gastroduodénal reste une pathologie fréquente en pratique clinique, dominée par deux causes accessibles à l'action IDE : Helicobacter pylori et AINS
- Âge typique
- Ulcère duodénal : âge moyen 30 à 50 ans, prédominance masculine. Ulcère gastrique : âge moyen 50 à 70 ans, sex-ratio plus équilibré. Ulcère sous AINS : tout âge, avec sur-risque marqué chez les plus de 65 ans
- Mortalité
- Complications potentiellement graves : hémorragie digestive haute et perforation, pouvant engager le pronostic vital et nécessitant une alerte médicale immédiate
Précoces
Signes précoces
Douleur épigastrique rythméeUlcère duodénal : douleur à jeun, parfois nocturne entre 2 h et 3 h, soulagée par les repas. Ulcère gastrique : douleur post-prandiale précoce
PyrosisSensation de brûlure épigastrique ascendante, parfois rétrosternale
Nausées et ballonnementsInconfort digestif post-prandial, satiété précoce
Évolutifs
Signes évolutifs
Anémie ferriprivePâleur, asthénie, dyspnée d'effort par saignements chroniques occultes
AmaigrissementPerte de poids modérée par crainte de la douleur et évitement alimentaire
Gravité
Signes de gravité
Hémorragie digestive hauteHématémèse (sang rouge ou noir « marc de café »), méléna, choc hémorragique avec PA inférieure à 90 mmHg et FC supérieure à 120 bpm
Perforation digestiveDouleur brutale intense en coup de poignard, contracture abdominale généralisée, pneumopéritoine à l'imagerie
Sténose pyloriqueVomissements alimentaires tardifs post-prandiaux, stase gastrique objectivée par un clapotage à jeun à l'examen
Mécanisme
Déséquilibre agression/défense : l'acide chlorhydrique et la pepsine attaquent la muqueuse alors que le mucus, les bicarbonates et les prostaglandines la protègent
Helicobacter pylori : colonisation muqueuse antrale, gastrite chronique active, atrophie glandulaire puis ulcère
AINS et aspirine : inhibition de COX-1, diminution des prostaglandines protectrices, réduction du mucus et des bicarbonates, érosion muqueuse
Ulcère duodénal : surtout par hypersécrétion acide. Ulcère gastrique : surtout par défaut de la barrière de protection muqueuse
Conséquences
Douleur épigastrique : stimulation des terminaisons nerveuses sous-muqueuses par l'acide
Hémorragie digestive : érosion d'un vaisseau par l'ulcère, complication la plus fréquente
Perforation : perte de substance transmurale entraînant une péritonite chimique puis bactérienne
Sténose pylorique : cicatrisation fibreuse répétée obstruant la sortie gastrique (rare)
Évolution
Évolution chronique par poussées et rémissions. Sous IPP, cicatrisation en 4 à 8 semaines dans la majorité des cas. Après éradication d'H. pylori, le taux de récidive devient très faible.Helicobacter pylori : environ 40 % des ulcères gastroduodénaux (CNPHGE)
AINS et aspirine : environ 40 % des ulcères, surtout en l'absence de gastroprotection
Indéterminés : environ 20 % des ulcères, dont rôle possible du tabac
Tabagisme : retarde la cicatrisation et augmente les récidives
Antiagrégant, anticoagulant ou corticoïde associé aux AINS : sur-risque hémorragique justifiant une gastroprotection (ANSM)
Stress physiologique intense en réanimation : facteur favorisant des ulcères dits de stress
Critères diagnostiques
Douleur épigastrique rythmée : à jeun pour le duodénal, post-prandiale précoce pour le gastrique
FOGD confirmant l'ulcère : perte de substance ronde ou ovale à fond blanchâtre dépassant la muscularis mucosae
Recherche d'H. pylori : biopsies gastriques avec test rapide à l'uréase, histologie ou mise en culture pour antibiogramme
Biopsies multiples obligatoires sur les berges en cas d'ulcère gastrique pour éliminer un adénocarcinome
Diagnostic différentiel
Adénocarcinome gastrique ulcériforme : biopsies obligatoires, FOGD de contrôle à 6 à 8 semaines
Reflux gastro-oesophagien : pyrosis ascendant postural sans rythme prandial
Dyspepsie fonctionnelle : FOGD normale, sans lésion muqueuse
Pancréatite chronique : douleur épigastrique transfixiante, lipase normale, calcifications au scanner
Examens complémentaires
Fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD)
Visualisation directe de l'ulcère : perte de substance ronde ou ovale à fond blanchâtre. Biopsies multiples des berges si ulcère gastrique pour éliminer une néoplasie : l'IDE vérifie la traçabilité du compte-rendu et coordonne le contrôle endoscopique si prescrit. Biopsies pour recherche d'H. pylori (test rapide à l'uréase, histologie, mise en culture pour antibiogramme)Préparer le patient à jeun depuis au moins 6 heures et poser une VVP pour la sédation. Vérifier les anticoagulants et antiagrégants en cours. Transmettre le compte-rendu au médecin. FOGD de contrôle à 6 à 8 semaines à coordonner si ulcère gastrique.Test Helicobacter pylori non invasif
Test respiratoire à l'urée marquée au carbone 13 ou recherche d'antigène d'H. pylori dans les selles. Positif : infection active confirméeInformer le patient que les IPP doivent être arrêtés au moins 2 semaines avant le test respiratoire et les antibiotiques au moins 4 semaines avant (HAS 2025). Transmettre le résultat au médecin pour décision d'éradication.Numération formule sanguine (NFS)
Anémie microcytaire ferriprive (hémoglobine diminuée, VGM inférieur à 80 fL, ferritine basse) en cas de saignements chroniquesAlerter le médecin si Hb inférieure à 7 g/dL ou chute brutale. Surveiller PA et FC en cas d'hémorragie active. Prélever sur prescription médicale.ASP debout et scanner abdominal
ASP : croissant gazeux sous-diaphragmatique évoquant un pneumopéritoine. Scanner : pneumopéritoine et localisation de la perforation, à interpréter par le radiologue ou le médecinAlerter sans délai le médecin selon la procédure du service si pneumopéritoine décrit dans le compte-rendu. Préparer le patient au bilan préopératoire (à jeun, VVP de bon calibre, groupe-RAI) si chirurgie urgente.Phase aiguë
Actif
Trithérapie guidée par antibiogrammeIPP associé à l'antibiothérapie prescrite selon le schéma retenu (HAS 2025) si souche sensible à la clarithromycine. L'IDE administre selon les horaires prescrits, vérifie l'observance complète, surveille la tolérance et transmet les effets indésirables.10 jours
Spécialisé
Chirurgie d'urgence (perforation ou hémorragie non contrôlée)L'IDE prépare le patient sur prescription : à jeun strict, VVP de bon calibre, bilan préopératoire (groupe-RAI, NFS, coagulation). Suture chirurgicale pour perforation, hémostase chirurgicale ou embolisation pour hémorragie non contrôlée par endoscopie.Urgence vitale
Traitement de fond
Éducation
Réduction des facteurs agressifsÉduquer le patient à ne pas modifier seul son traitement AINS et à revoir l'indication avec le médecin prescripteur. Transmettre la demande d'alternative antalgique, notamment paracétamol si adapté et prescrit. Si AINS indispensable et facteur de risque : gastroprotection par IPP pendant la durée de l'AINS, sur prescription médicale. Arrêt du tabac fortement recommandé.Au long cours
Actif
IPP sur prescription médicaleInhibiteur de la pompe à protons sur prescription médicale, à administrer selon l'horaire prescrit. L'IDE vérifie l'observance et transmet les effets indésirables. Cicatrisation dans la majorité des cas.4 à 8 semaines
Actif
Quadrithérapie probabilisteSi antibiogramme indisponible : quadrithérapie concomitante 14 jours OU quadrithérapie bismuthée 10 jours en cas de macrolides antérieurs ou d'allergie à l'amoxicilline (HAS 2025). L'IDE administre selon le schéma retenu, vérifie l'observance et transmet les effets indésirables.10 à 14 jours
Hémorragie digestive haute
Érosion d'un vaisseau par l'ulcère, complication la plus fréquente. Hématémèse, méléna, choc hémorragique pouvant engager le pronostic vital et nécessitant une alerte médicale immédiate.Prévention
Administrer les IPP sur prescription médicale. Éduquer à la réduction des AINS. Surveiller les selles, les vomissements et les constantes.Signes d'alerte
Méléna (selles noires goudronneuses) · Hématémèse (sang rouge ou marc de café) · Chute brutale de l'hémoglobine · Tachycardie et hypotension
Perforation digestive
Perte de substance transmurale entraînant une péritonite par déversement du contenu gastrique dans la cavité péritonéale. Douleur en coup de poignard, contracture abdominale, pneumopéritoine.Prévention
Vérifier l'observance du traitement anti-ulcéreux sur prescription. Éduquer à la réduction des AINS. Alerter sans délai en cas de douleur brutale en coup de poignard.Signes d'alerte
Douleur brutale en coup de poignard · Contracture abdominale · Arrêt du transit · Défense généralisée
Sténose pylorique
Fibrose cicatricielle des ulcères récidivants (rare) entraînant une obstruction gastrique. Vomissements alimentaires tardifs, alcalose métabolique.Prévention
Coordonner la FOGD de contrôle à 6 à 8 semaines en cas d'ulcère gastrique. Éduquer à l'observance complète des IPP jusqu'à cicatrisation.Signes d'alerte
Vomissements alimentaires tardifs · Ballonnement post-prandial · Clapotage gastrique à jeun à l'examen · Amaigrissement progressif
Ipp : respecter l'horaire de prise indiqué sur la prescription, à poursuivre jusqu'à la fin de la durée prescrite, même si l'amélioration est rapide
Éradication d'H. pylori : observance complète des antibiotiques sur la durée prescrite (10 ou 14 jours selon le schéma). Contrôle par test respiratoire à l'urée 4 semaines après la fin du traitement, en ayant arrêté les IPP au moins 2 semaines avant
Ains : ne pas modifier seul son traitement, revoir l'indication avec le médecin prescripteur (alternative antalgique comme le paracétamol si adapté et prescrit). Si AINS indispensable et facteur de risque : gastroprotection IPP pendant la durée de l'AINS, sur prescription médicale
Tabac et alcool : arrêt du tabac fortement recommandé (retarde la cicatrisation et augmente les récidives), modération de l'alcool
Signes d'alerte à connaître : hématémèse, méléna, douleur brutale intense en coup de poignard. En cas de survenue, appeler le 15 sans délai
Alimentation : pas de régime spécifique imposé. Fractionner les repas en cas de douleur, éviter les aliments individuellement déclenchants
Surveillance prioritaire
Douleur épigastrique
Quotidienne · Régression progressive sous IPP, le plus souvent dans les 48 à 72 heures
Alerte
Douleur brutale en coup de poignard avec contracture abdominale : alerter sans délai le médecin selon la procédure du service (suspicion de perforation)Douleur réfractaire aux IPP après 4 semaines : transmettre au médecin pour réévaluation du diagnosticIrradiation dorsale transfixiante inhabituelle : transmettre au médecin pour rechercher une complication postérieure
Surveillance hémorragique
Quotidienne, plurihoraire en cas d'hémorragie active · Absence d'hématémèse et de méléna, PA systolique supérieure ou égale à 90 mmHg, FC inférieure à 120/min, hémoglobine sans chute brutale par rapport au dernier contrôle
Alerte
Hématémèse (sang rouge ou marc de café) : alerter le médecin sans délai et poser une VVP de gros calibreSelles noires goudronneuses (méléna) : tester les selles, surveiller les constantes et transmettre le résultat au médecinFC supérieure à 120 bpm et PA inférieure à 90 mmHg : alerter le médecin, poser une VVP de gros calibre et préparer le remplissage vasculaire prescrit
Observance du traitement d'éradication
Quotidienne pendant la durée du traitement · Prise des IPP selon l'horaire prescrit, antibiotiques aux horaires prescrits sur la durée totale (10 ou 14 jours selon le schéma)
Alerte
Non-observance persistante : renforcer l'éducation thérapeutique et transmettre au médecinEffets indésirables gênants des antibiotiques (diarrhée, candidose) : évaluer la tolérance et transmettre au médecinRécidive douloureuse après l'arrêt des IPP : rechercher un méléna associé et alerter le médecin
Rôle IDE détaillé
Douleur épigastrique : caractère (brûlure, crampe), rythme (à jeun ou post-prandial), EVA, horaire nocturne
Signes hémorragiques : aspect des selles (méléna), vomissements (hématémèse), pâleur, constantes
Observance thérapeutique : vérifier la prise des IPP selon l'horaire prescrit et le respect complet de la durée d'antibiothérapie
Références
Choix et durées d'antibiothérapies : traitement guidé de l'infection par Helicobacter pylori chez l'adulte · HAS · 2025
Choix et durées d'antibiothérapies : traitement probabiliste de l'infection par Helicobacter pylori chez l'adulte · HAS · 2025
Pertinence des actes et prescriptions médicamenteuses chez un patient adulte infecté par Helicobacter pylori · HAS · 2017
Ulcères gastro-duodénaux · CNPHGE · 2024
Hémostase chimique ou mécanique en endoscopie digestive · FMC-HGE POST'U · 2021
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : ibuprofène, kétoprofène, acide acétylsalicylique · ANSM · 2024
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.