Paramémo
Explorations et prélèvements

Assistance ponction lombaire

Préparer le patient et le matériel, assister le médecin pendant la ponction lombaire, étiqueter les tubes et surveiller le patient après le geste.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+

Prérequis

Vérifier la prescription médicale de ponction lombaire et son indication
Rechercher les facteurs de risque hémorragique (anticoagulant à dose efficace, coagulopathie ou thrombopénie connue, saignement spontané) : un bilan d'hémostase n'est pas systématique et ne doit pas retarder une PL urgente (SPILF)
Vérifier que le consentement éclairé du patient est recueilli
Recueillir et transmettre les signes neurologiques (troubles de conscience, déficit focal, anomalie pupillaire) : leur présence fait discuter une imagerie cérébrale avant la PL

Patient

Expliquer le geste : durée, sensation de pression, importance de rester immobile
Rassurer : l'anesthésie locale rend le geste supportable
Vérifier les constantes de base avant le geste
Protéger l'intimité : découvrir uniquement le dos, porte fermée ou paravent

Matériel

Set de ponction lombaire stérileAiguille atraumatique à extrémité non tranchante avec introducteur (calibre maximal 22G), recommandée en première intention ; aiguille de Quincke en alternativeTubes stériles numérotés (3 à 4 tubes)Anesthésique local (lidocaïne 1 %)Antiseptique alcoolique pour asepsie chirurgicale (povidone iodée alcoolique ou chlorhexidine alcoolique)Champs stériles, gants stériles, masque chirurgicalCompresses stérilesPansement occlusifManomètre (si mesure de pression d'ouverture prévue)

IDE

Évaluation du patient et vérification des conditions

5 min
Vérifier les conditions de réalisation et l'absence de contre-indication.
Vérifier la prescription et l'indication (suspicion de méningite, hémorragie méningée)Rechercher les facteurs de risque hémorragique : anticoagulant à dose efficace, coagulopathie ou thrombopénie connue, saignement spontané (le bilan d'hémostase n'est pas systématique et ne doit pas retarder une PL urgente)Vérifier le consentement éclairé du patientConstantes de base : conscience, FC, PA, température

IDE

Information et installation du patient

5 min
Expliquer le geste et installer le patient en position fœtale.
Réexpliquer le déroulement : piqûre, anesthésie locale, recueil de quelques millilitres de LCRPosition en décubitus latéral : genoux fléchis vers la poitrine, menton vers le sternumAider le patient à arrondir le dos au maximum pour ouvrir les espaces interépineuxProtéger l'intimité : découvrir uniquement la zone lombaire
Maintenir le patient immobile en position fœtale pendant toute la procédure. Prévenir de chaque étape.

Collaboration

Préparation du matériel et asepsie chirurgicale

8 min
Préparer le set de PL et assister l'asepsie chirurgicale.
Ouvrir aseptiquement le set de PL sur le plan de travail stérilePréparer l'antiseptique, les compresses, les tubes numérotésAssister le médecin pour la friction chirurgicale et l'habillage stérileVeiller au respect de la chaîne d'asepsie pendant toute la préparation
Asepsie chirurgicale obligatoire : friction chirurgicale, gants stériles, champs stériles, antisepsie en solution alcoolique (nettoyage préalable seulement si souillure visible) et séchage complet avant la ponction.

Collaboration

Assistance pendant la ponction

10-15 min
Maintenir le patient en position, soutenir psychologiquement et surveiller les constantes.
Maintenir le patient en position fœtale (une main sur les genoux, une sur la nuque si besoin)Rassurer et prévenir le patient de chaque sensation (pression, anesthésie, recueil)Surveiller l'état de conscience, le faciès et les constantes pendant le gesteSignaler au médecin toute modification de l'état du patient (malaise, douleur radiculaire)

IDE

Recueil du LCR et étiquetage

5 min
Recueillir les tubes dans l'ordre, noter l'aspect et étiqueter au lit du patient.
Réceptionner les tubes numérotés dans l'ordre de recueil (tube 1, 2, 3, éventuellement 4)Noter l'aspect macroscopique du LCR : limpide eau de roche, trouble, xanthochromique, hémorragiqueÉtiqueter chaque tube au lit du patient avec l'identité et le numéro de tubeSi mesure de pression : noter la valeur de pression d'ouverture

IDE

Pansement et réinstallation

3 min
Comprimer le point de ponction, appliquer le pansement et réinstaller le patient.
Comprimer le point de ponction avec une compresse stérileAppliquer un pansement occlusifRéinstaller le patient confortablement en décubitus dorsalProposer une boisson selon le confort

IDE

Acheminement et traçabilité

5 min
Acheminer les tubes au laboratoire en urgence et tracer la procédure.
Acheminer les tubes au laboratoire immédiatement, à température ambiante : ne jamais réfrigérer le LCR (perte du méningocoque et du pneumocoque)Mise en culture dans les 2 heures maximum : les cellules du LCR se dégradent rapidementTracer dans le dossier : heure, indication, aspect du LCR, pression d'ouverture, toléranceSignaler au laboratoire le contexte clinique (suspicion de méningite = analyse en urgence)

IDE

Surveillance post-ponction

2 h
Surveiller le patient pendant au moins 2 heures après le geste.
Laisser le patient reprendre une position libre selon son confort : le repos forcé au lit ne prévient pas les céphalées (HAS 2019)Surveillance : conscience, constantes, céphalées, point de ponctionNi l'alitement strict ni l'hyperhydratation ne préviennent le syndrome post-PL (HAS 2019)Signaler au médecin toute céphalée, malaise ou signe neurologique nouveau

Laisser le patient bouger pendant la ponction

Maintenir fermement la position fœtale. Prévenir le patient de chaque étape. Faire une pause si le patient est trop tendu.

Pourquoi

Un mouvement brusque pendant l'insertion de l'aiguille peut provoquer une lésion nerveuse ou une ponction traumatique (sang dans le LCR, résultats faussés).

Rompre la chaîne d'asepsie pendant la préparation

Asepsie chirurgicale stricte. Surveiller la stérilité du champ pendant toute la procédure. Signaler tout contact non stérile.

Pourquoi

La ponction lombaire accède à l'espace sous-arachnoïdien, directement en contact avec les méninges. Une contamination peut provoquer une méningite iatrogène.

Ne pas numéroter les tubes dans l'ordre de recueil

Numéroter chaque tube dans l'ordre de recueil. La répartition des analyses (biochimie, cytologie, bactériologie) suit le protocole du laboratoire.

Pourquoi

Le premier tube est le plus contaminé par le sang de ponction (la coloration s'éclaircit du premier au dernier tube). La comparaison des hématies entre le premier et le dernier tube distingue la ponction traumatique (nombre décroissant) de l'hémorragie méningée (nombre stable).

Retarder l'acheminement des tubes au laboratoire

Acheminer immédiatement, à température ambiante, sans jamais réfrigérer (mise en culture dans les 2 heures). Signaler au laboratoire le contexte clinique pour analyse en urgence.

Pourquoi

Les cellules du LCR se dégradent rapidement. Une réfrigération fait perdre le méningocoque et le pneumocoque ; un délai trop long fausse la cytologie et peut masquer une méningite.

Retarder une PL urgente pour un bilan d'hémostase systématique, ou méconnaître un facteur de risque hémorragique

Ne pas retarder une PL urgente pour un bilan systématique. Signaler au médecin les facteurs de risque hémorragique (anticoagulants, coagulopathie ou thrombopénie connue, saignement) : ce sont eux qui contre-indiquent le geste.

Pourquoi

En cas de suspicion de méningite, la PL doit être réalisée dans l'heure et ne requiert pas de bilan d'hémostase systématique (SPILF). Mais une anticoagulation à dose efficace, une coagulopathie ou une thrombopénie connue (< 50 000/mm3) ou un saignement spontané exposent à l'hématome spinal (compression médullaire).

Ne pas expliquer le geste au patient

Expliquer le déroulement, la durée et les sensations attendues. Prévenir de chaque étape pendant le geste. Rassurer sur l'anesthésie locale.

Pourquoi

La ponction lombaire est anxiogène. Un patient non informé est plus tendu, bouge davantage et risque un malaise vagal.

Position fœtale : genoux vers la poitrine, menton vers le sternum, dos arrondi au maximum
Asepsie chirurgicale obligatoire : gants stériles, champs, antiseptique alcoolique et séchage complet avant la ponction
Tubes numérotés dans l'ordre de recueil : le premier tube est le plus chargé en sang de ponction ; la répartition des analyses suit le protocole du laboratoire
Acheminement immédiat à température ambiante, ne jamais réfrigérer (perte du pneumocoque et du méningocoque) ; mise en culture dans les 2 heures
Céphalées post-PL : positionnelles (debout = douleur, allongé = soulagé), signaler au médecin
Signes d'engagement = CI absolue de la PL : scanner cérébral obligatoire avant le geste

Surveiller

Position libre selon le confort : le repos allongé forcé ne prévient pas les céphalées (HAS 2019)
Surveiller la conscience et les constantes toutes les 30 minutes pendant 2 heures
Rechercher les céphalées positionnelles (aggravées debout, soulagées allongé)
Vérifier le point de ponction : absence de saignement, pansement en place
Autoriser une hydratation et une mobilisation selon le confort (ni alitement ni hyperhydratation systématiques)

Paramètres

Conscience et signes neurologiquesToutes les 30 min pendant 2 h, puis toutes les 4 h pendant 24 h
Troubles de conscience, confusion
Déficit moteur ou sensitif nouveau
Céphalées intenses non positionnelles
Céphalées post-PLÀ chaque évaluation
Céphalées intenses en position debout, soulagées en décubitus
Céphalées persistantes malgré repos et hydratation
Point de ponctionToutes les heures pendant 6 h
Saignement persistant
Tuméfaction locale
Signes inflammatoires (rougeur, chaleur)

Transmettre et noter

Heure de la ponction et conditions de réalisation
Aspect macroscopique du LCR et pression d'ouverture si mesurée
Tolérance du patient pendant et après le geste
Céphalées post-PL : caractère positionnel, intensité (EVA), évolution
Tout signe neurologique nouveau

Objectifs

Préparer le patient et le matériel dans des conditions d'asepsie chirurgicale
Assister le médecin en maintenant le patient en position et la stérilité du champ
Assurer le recueil, l'étiquetage et l'acheminement des tubes dans les règles
Surveiller le patient après le geste et reconnaître les complications

Indications

Suspicion de méningite bactérienne ou virale
Suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne (scanner normal)
Certaines pathologies neurologiques (sclérose en plaques, Guillain-Barré)
Administration intrathécale de médicaments

Contre-indications

Signes d'engagement cérébral (anisocorie, troubles de conscience, déficit focal) : scanner avant PL obligatoire
Coagulopathie connue, thrombopénie < 50 000/mm3, anticoagulation à dose efficace ou saignement spontané évoquant une CIVD
Infection cutanée au site de ponction
Instabilité hémodynamique sévère

Céphalées post-PL (syndrome post-PL)

Céphalées intenses en position debout
Soulagées en décubitus (caractère positionnel)
Apparition dans les 5 jours suivant le geste (souvent 24 à 72 heures)

Conduite

Antalgiques simples et position de confort (le repos forcé et l'hyperhydratation ne raccourcissent pas l'épisode). Signaler au médecin. Si persistance > 48-72 h : le médecin peut proposer un blood patch épidural.

Hématome spinal

Douleurs dorsales intenses post-ponction
Déficit neurologique progressif des membres inférieurs

Conduite

Urgence : alerter le médecin immédiatement. IRM en urgence. Risque de compression médullaire.

Méningite iatrogène

Fièvre apparue dans les 48 à 72 heures post-ponction
Céphalées non positionnelles, raideur de nuque

Conduite

Alerter le médecin immédiatement. Hémocultures et nouvelle PL pour analyse. Antibiothérapie en urgence.

Malaise vagal pendant le geste

Pâleur, sueurs, bradycardie pendant la ponction

Conduite

Prévenir le médecin, allonger le patient si possible, surveiller les constantes. La PL peut être poursuivie après récupération.

Références

Prévention et prise en charge des effets indésirables pouvant survenir après une ponction lombaire · HAS · 2019

Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires · SPILF · 2018

Antisepsie de la peau saine avant un geste invasif chez l'adulte · SF2H · 2016

Ponction lombaire et analyse du liquide cérébrospinal (chapitre 17) · Collège des enseignants de neurologie

Autres protocoles explorations et prélèvements
ECBUÉlectrocardiogramme (ECG)HémoculturesPrélèvement capillaire (glycémie)Prélèvement sanguin veineux

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.