Paramémo
Soins spécialisés

Hémodialyse

Préparer, surveiller et accompagner une séance d'hémodialyse en assurant la sécurité hémodynamique et l'asepsie de l'abord vasculaire

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+

Prérequis

Vérifier la prescription de dialyse : durée, débit sang, débit dialysat, ultrafiltration programmée, poids sec cible
Consulter le dossier patient : dernière séance, tolérance, résultats biologiques, traitement en cours
Vérifier l'abord vasculaire : type (FAV, cathéter tunnelisé), dernière évaluation, complications antérieures
S'assurer du matériel d'urgence au poste : chariot d'urgence accessible, adrénaline, atropine, sérum physiologique
Vérifier les alarmes du générateur et la qualité du dialysat (conductivité, température)

Patient

Accueillir le patient et évaluer son état général : fatigue, oedèmes, dyspnée, prise de poids inter-dialytique
Peser le patient avant la séance : le poids détermine le volume d'ultrafiltration à programmer
Prendre les constantes pré-dialyse : PA, FC, température, SpO2
Vérifier les médicaments pris avant la séance (attention aux antihypertenseurs : risque d'hypotension per-dialytique)
Installer confortablement le patient sur le fauteuil de dialyse

Matériel

Générateur d'hémodialyse programmé selon la prescriptionDialyseur (filtre) adapté au patientLignes artérielles et veineuses à usage uniqueSérum physiologique pour amorçage (1 L minimum)Héparine ou anticoagulant prescritMatériel de ponction FAV (aiguilles à ailettes) ou kit de connexion cathéterGants stériles, compresses stériles, antiseptiqueSparadrap, pansements compressifsMatériel de surveillance : tensiomètre, oxymètre, scope si prescrit

IDE

Évaluation pré-dialyse

10 min
Évaluer l'état du patient et vérifier l'abord vasculaire avant de brancher.
Vérifier l'identité du patient et la concordance avec la prescription de dialysePeser le patient et calculer la prise de poids inter-dialytique (objectif : environ 2 à 2,5 kg, soit ≈ 3 % du poids sec)Évaluer la FAV : palper le thrill (frémissement vibratoire), ausculter le souffle au stéthoscopeInspecter la peau autour de la FAV : rougeur, chaleur, gonflement (signes d'infection ou hématome)
Disparition du thrill ou du souffle : ne pas ponctionner, alerter le néphrologue (suspicion de thrombose).

Préparation et amorçage du circuit

15 min
Monter le circuit extracorporel et amorcer avec du sérum physiologique.
Installer le dialyseur et les lignes sur le générateur selon les instructions du fabricantAmorcer le circuit avec du sérum physiologique pour chasser l'air et tester l'étanchéitéProgrammer les paramètres prescrits : durée, débit sang, débit dialysat, ultrafiltrationVérifier les alarmes du détecteur d'air, du détecteur de sang et des limites de pression

IDE

Branchement du patient

10 min
Connecter le patient au circuit extracorporel en technique stérile.
Réaliser une friction hydroalcoolique puis enfiler les gants stérilesPonction de la FAV : deux aiguilles (artérielle et veineuse) en technique aseptique stricteOu connexion du cathéter tunnelisé : retrait des bouchons, aspiration des verrous, rinçageDémarrer la circulation extracorporelle à débit progressif et initier l'anticoagulation prescrite
Toute contamination du site d'abord impose un changement de matériel et un nouveau geste aseptique.

IDE

Surveillance per-dialytique

3-4 heures (continue)
Surveiller en continu la tolérance hémodynamique et le fonctionnement du circuit.
Prendre la PA et la FC toutes les 30 minutes minimum (toutes les 15 min si patient à risque)Surveiller le débit sanguin, les pressions artérielle et veineuse du circuit, l'ultrafiltrationObserver le patient : malaise, céphalées, nausées, crampes, douleur thoraciqueAdapter l'ultrafiltration selon la tolérance : réduire ou suspendre si hypotension

Gestion des complications

Selon complication
Détecter et gérer les complications per-dialytiques selon les protocoles du centre.
Hypotension (la plus fréquente : 20-30 % des séances) : réduire ou stopper l'UF, surélever les jambes, remplissage NaCl 0,9 %Crampes musculaires : perfusion de NaCl 0,9 %, vérifier le poids sec, massageCéphalées et nausées (syndrome de déséquilibre) : ralentir le débit sanguin, alerter le néphrologueHémorragie au point de ponction : compression, vérifier la dose d'héparine, alerter le néphrologue

IDE

Restitution et débranchement

15 min
Restituer le sang au patient et déconnecter le circuit en technique stérile.
Arrêter la pompe à sang et restituer le sang du circuit au patient avec du NaCl 0,9 %Retirer les aiguilles de la FAV et comprimer chaque point de ponction pendant 10-15 minutesOu verrouiller le cathéter (héparine ou citrate selon protocole) et reboucher avec des bouchons stérilesVérifier l'hémostase complète avant de poser les pansements compressifs
Ne jamais relâcher la compression avant l'arrêt complet du saignement.

Évaluation post-dialyse

10 min
Évaluer l'efficacité de la séance et la tolérance du patient.
Peser le patient après la séance : la différence avec le poids pré-dialyse confirme l'ultrafiltration réaliséePrendre les constantes post-dialyse : PA, FC (surveiller l'hypotension orthostatique)Évaluer le bien-être du patient : fatigue, céphalées résiduelles, crampesVérifier la FAV avant le départ : thrill présent, hémostase des points de ponction

Traçabilité et transmission

5 min
Tracer les données de la séance et transmettre les informations pertinentes.
Tracer dans le dossier : poids pré et post, constantes, UF réalisée, durée effective, complicationsNoter les paramètres du circuit : débit sang effectif, pressions, héparine administréeTransmettre toute anomalie au néphrologue : intolérance, FAV suspecte, poids sec à réévaluerInformer le patient : prochaine séance, restriction hydrique, consignes de surveillance de la FAV

Ne pas vérifier le thrill et le souffle de la FAV avant la ponction

Palper le thrill et ausculter le souffle systématiquement avant chaque séance. Alerter le néphrologue si absence

Pourquoi

Ponctionner une FAV thrombosée est inutile et retarde la prise en charge de la thrombose (la fistule reste sauvable environ 48 à 72 heures)

Programmer une ultrafiltration excessive en une seule séance

Respecter la prescription. Éduquer le patient sur la restriction hydrique entre les séances pour limiter la prise de poids

Pourquoi

L'ultrafiltration rapide dépasse la capacité de remplissage vasculaire, provoquant hypotension, crampes et malaise

Rompre l'asepsie lors de la ponction de la FAV ou de la connexion du cathéter

Friction hydroalcoolique, gants stériles, désinfection du site en 4 temps. Si contamination : recommencer avec du matériel neuf

Pourquoi

L'infection de l'abord vasculaire est une complication grave pouvant entraîner une bactériémie et une hospitalisation prolongée

Ne pas adapter la hauteur du fauteuil et travailler penché pour la ponction

Régler le fauteuil du patient et utiliser un tabouret pour se positionner à hauteur du bras de ponction

Pourquoi

La ponction de FAV demande précision et stabilité. Travailler penché augmente le risque de geste imprécis et de lombalgies

Laisser le patient exposé pendant la préparation de l'abord vasculaire

Utiliser un paravent ou un rideau si salle commune. Couvrir le bras non utilisé. Respecter l'intimité et les préférences du patient

Pourquoi

La ponction de FAV au bras est visible par les autres patients en salle. Le patient peut être gêné par l'exposition de son abord

Relâcher la compression des points de ponction trop tôt après le débranchement

Comprimer chaque point pendant 10-15 minutes. Ne poser le pansement compressif qu'après arrêt complet du saignement

Pourquoi

Le patient est anticoagulé par l'héparine de la séance. Un saignement prolongé ou un hématome peut compromettre les ponctions futures

Mnémo

FILTRE : FAV vérifiée (thrill + souffle), Installation aseptique du circuit, Limiter l'ultrafiltration selon la tolérance, Tension artérielle toutes les 30 min, Restitution complète en fin de séance, Évaluer le poids post-dialyse

L'hypotension est la complication la plus fréquente (20-30 % des séances) : réduire ou stopper l'UF, surélever les jambes, remplissage NaCl
Disparition du thrill ou du souffle de la FAV : ne pas ponctionner, alerter le néphrologue en urgence
3 séances de 4 heures par semaine minimum (12 h/semaine) : schéma standard recommandé par la SFNDT
Prise de poids inter-dialytique : objectif ≈ 2-2,5 kg (3 % du poids sec) ; au-delà de 5 % : risque hémodynamique accru
La FAV native est l'abord de référence en hémodialyse chronique : meilleur taux de perméabilité, moindre risque infectieux
Première séance : durée et débit réduits pour prévenir le syndrome de déséquilibre

Surveiller

Vérifier l'hémostase des points de ponction 15 minutes après le débranchement
Surveiller les constantes post-dialyse : hypotension orthostatique fréquente
Évaluer la tolérance : fatigue, crampes résiduelles, céphalées
Vérifier la FAV avant le départ : thrill et souffle présents

Paramètres

Pression artérielleToutes les 30 minutes per-dialyse, puis post-dialyse
PAS < 90 mmHg (hypotension)
Chute > 30 mmHg par rapport à la valeur initiale
Malaise, sueurs, nausées
Abord vasculaire (FAV)Avant et après chaque séance
Disparition du thrill ou du souffle (thrombose)
Rougeur, chaleur, douleur (infection)
Hématome ou gonflement anormal
PoidsAvant et après chaque séance
Prise de poids > 5 % du poids sec entre deux séances
Poids post-dialyse inférieur au poids sec (sur-ultrafiltration)

Transmettre et noter

Méthode DAR : Données (poids pré/post, constantes, UF, durée), Actions (branchement, complications gérées, adaptations), Résultat (tolérance, efficacité, état FAV)
Transmettre toute complication per-dialytique et les mesures prises
Signaler au néphrologue toute anomalie de la FAV ou intolérance répétée
Noter le degré d'autonomie du patient dans la gestion de sa FAV et ses restrictions

Objectifs

Épurer le sang des déchets azotés (urée, créatinine) en les faisant passer à travers une membrane semi-perméable
Rétablir l'équilibre hydro-électrolytique (retirer l'eau en excès par ultrafiltration)
Maintenir la stabilité hémodynamique pendant la séance
Prévenir les complications de l'abord vasculaire et de la dialyse

Indications

Insuffisance rénale chronique terminale (DFG < 15 ml/min avec symptômes)
Insuffisance rénale aiguë sévère (hyperkaliémie menaçante, surcharge, acidose réfractaire)
Intoxications par substances dialysables (lithium, méthanol, éthylène glycol)
Surcharge hydrosodée réfractaire aux diurétiques

Contre-indications

Instabilité hémodynamique majeure : contre-indication relative, préférer l'hémofiltration continue en réanimation
Absence d'abord vasculaire fonctionnel : poser un cathéter en urgence avant de dialyser
Hémorragie active non contrôlée : adapter l'anticoagulation (dialyse sans héparine)
Refus éclairé du patient : respecter le consentement après information complète

Hypotension per-dialytique

Chute de PA > 30 mmHg
Malaise, nausées, sueurs
Crampes musculaires

Conduite

Réduire ou stopper l'ultrafiltration, surélever les jambes, remplissage NaCl 0,9 % (100-200 ml)

Thrombose de la FAV

Disparition du thrill et du souffle
Absence de pouls
Membre froid en aval

Conduite

Ne pas ponctionner, alerter le néphrologue en urgence, préparer un abord alternatif

Infection de l'abord vasculaire

Rougeur, chaleur, douleur au site
Fièvre pendant ou après la séance
Écoulement purulent

Conduite

Hémocultures sur prescription avant toute antibiothérapie, alerter le néphrologue, renforcer l'asepsie

Syndrome de déséquilibre

Céphalées en cours de séance
Nausées, vomissements
Confusion, convulsions (forme grave)

Conduite

Ralentir le débit sanguin, alerter le néphrologue, première séance : durée et débit réduits pour prévention

Références

Recommandations sur la prise en charge de l'hémodialyse chronique · SFNDT · 2022

Parcours de soins en insuffisance rénale chronique terminale · HAS · 2022

Actualisation des précautions standard · SF2H · 2017

Autres protocoles soins spécialisés
Alimentation entéraleAdministration de chimiothérapieDialyse péritonéaleIrrigation vésicalePose de sonde nasogastrique

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.