Paramémo
Surveillance clinique

Prise des constantes vitales

Mesurer les paramètres vitaux du patient (température, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation) et interpréter les résultats.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+

Prérequis

Connaître les valeurs normales des constantes chez l'adulte : T 36,1-37,2 °C, PA 120/80 mmHg, FC 60-100 bpm, FR 12-20/min, SpO2 ≥ 94 %
Vérifier la prescription médicale : fréquence de surveillance, paramètres spécifiques demandés
Consulter le dossier : antécédents, traitements en cours (bêta-bloquants, antihypertenseurs), valeurs antérieures
Vérifier le fonctionnement et l'étalonnage du matériel avant utilisation

Patient

Informer le patient du soin et de sa durée
Installer confortablement : assis ou allongé selon le paramètre mesuré
S'assurer que le patient est au repos depuis au moins 5 minutes avant la mesure de la PA
Retirer les vêtements qui compriment le bras pour la PA

Matériel

Tensiomètre avec brassard adapté à la taille du brasStéthoscope (si mesure manuelle)Thermomètre (auriculaire, frontal ou rectal selon protocole)Oxymètre de pouls (saturomètre)Montre avec trotteuse (pour FC et FR manuelles)Feuille de surveillance ou terminal informatique

Hygiène des mains et installation

1 min
Friction hydroalcoolique. Installer le patient au repos depuis 5 minutes.

Mesure de la température

1 min
Prendre la température avec le thermomètre adapté au patient et au site choisi.
Auriculaire : nettoyer l'embout, tirer légèrement le pavillon de l'oreille vers le haut et l'arrière chez l'adulteValeurs normales : 36,1 à 37,2 °C. Fièvre : supérieure à 38 °C. Hypothermie : inférieure à 35 °CAdapter le site selon l'âge et l'état du patient (rectal chez le nourrisson, frontal si agitation)

Mesure de la fréquence cardiaque

1 min
Palper le pouls radial avec la pulpe de 3 doigts pendant 60 secondes.
Noter la fréquence (bpm), le rythme (régulier ou irrégulier) et l'amplitude (bien frappé ou filant)Valeurs normales adulte : 60 à 100 bpm. Bradycardie inférieure à 60, tachycardie supérieure à 100Un pouls irrégulier impose une auscultation cardiaque et un signalement au médecin

Mesure de la pression artérielle

3 min
Poser le brassard au bras, à hauteur du coeur. Gonfler 20 mmHg au-dessus de la disparition du pouls, dégonfler lentement.
Brassard adapté au bras : il doit couvrir 80 % de la circonférence (trop petit = surestimation, trop grand = sous-estimation)Patient au repos depuis 5 minutes minimum, bras posé à hauteur du coeur, paume vers le hautNe pas parler pendant la mesure. Réaliser au moins 2 mesures à 1-2 minutes d'intervalleValeurs normales : 120/80 mmHg. Alerte si systolique inférieure à 90 ou supérieure à 180 mmHg
Brassard adapté au bras. Trop petit = surestimation. Trop grand = sous-estimation.

Mesure de la saturation en oxygène

1 min
Placer le capteur de l'oxymètre sur le doigt (index ou majeur). Attendre la stabilisation.
Nettoyer le doigt, retirer le vernis à ongles si présent (fausse la mesure)Attendre que la courbe de pléthysmographie soit stable avant de lire la valeurValeurs normales : SpO2 supérieure ou égale à 94 % à l'air ambiantSpO2 inférieure à 94 % = alerte. SpO2 inférieure à 90 % = urgence (oxygénothérapie + appel médical)
SpO2 inférieure à 90 % = urgence. Oxygène + appel médical immédiat.

Mesure de la fréquence respiratoire

1 min
Compter les cycles respiratoires pendant 60 secondes en observant discrètement le thorax.
Compter sans prévenir le patient : un patient conscient qu'on observe sa respiration la modifie involontairementTechnique : faire semblant de continuer la prise du pouls radial tout en observant le thoraxNoter la fréquence, l'amplitude, le rythme et les signes de détresse (tirage, battement des ailes du nez)Valeurs normales adulte : 12 à 20 cycles/min. Bradypnée inférieure à 12, tachypnée supérieure à 20

Évaluation de la douleur et de la conscience

2 min
Évaluer la douleur (EVA/EN) et le niveau de conscience (alerte, confus, somnolent).
Utiliser l'échelle adaptée : EVA ou EN chez le patient communiquant, ALGOPLUS chez le non-communiquantÉvaluer la conscience : alerte, réponse à la voix, réponse à la douleur, absence de réponseRechercher les signes d'inconfort associés (agitation, grimaces, position antalgique)

IDE

Traçabilité et alerte

2 min
Transcrire toutes les valeurs dans le dossier. Comparer aux valeurs antérieures. Alerter si anomalie.
Transmissions ciblées (méthode DAR) : paramètre anormal, contexte clinique, action réaliséeComparer aux valeurs précédentes pour détecter une tendance (aggravation progressive)Alerter le médecin si : TA systolique inférieure à 90 ou supérieure à 180, FC inférieure à 45 ou supérieure à 130, SpO2 inférieure à 90 %, FR inférieure à 10 ou supérieure à 25, T supérieure à 39 °CTransmission SAED si alerte : Situation, Antécédents, Évaluation, Demande

Utiliser un brassard non adapté à la taille du bras du patient

Le brassard doit couvrir 80 % de la circonférence du bras. Utiliser un brassard de grande taille pour les patients obèses

Pourquoi

Un brassard trop petit surestime la PA de 10 à 30 mmHg (la pression se répartit sur une surface insuffisante). Un brassard trop grand la sous-estime

Prévenir le patient avant de compter sa fréquence respiratoire

Compter discrètement en faisant semblant de continuer la prise du pouls radial

Pourquoi

La respiration est le seul paramètre vital partiellement contrôlable par la volonté. Un patient informé modifie inconsciemment sa fréquence

Mesurer la PA sur un bras perfusé ou du côté d'un curage ganglionnaire

Toujours mesurer au bras opposé à la perfusion et au côté du curage. Tracer le bras utilisé

Pourquoi

La compression par le brassard perturbe la perfusion en cours et fausse la mesure. Un curage ganglionnaire expose au lymphoedème

Ignorer une valeur anormale isolée en supposant une erreur de mesure

Recontrôler immédiatement en vérifiant la technique. Si la valeur se confirme : alerter le médecin sans attendre

Pourquoi

Une valeur critique (SpO2 inférieure à 90 %, TA inférieure à 90 mmHg) peut être le premier signe d'une détresse vitale débutante

Ne pas adapter la hauteur du lit ni la position du soignant

Régler le lit à hauteur de travail, s'asseoir pour la PA si possible

Pourquoi

La prise de constantes implique des gestes répétés en position penchée si le lit est trop bas

Ne pas comparer les valeurs aux mesures antérieures

Comparer systématiquement aux valeurs précédentes. Une chute de 30 mmHg de systolique est significative même si la valeur reste "normale"

Pourquoi

Une valeur "dans les normes" peut représenter une chute significative pour un patient habituellement hypertendu. La tendance est plus informative que la valeur isolée

Mnémotechnique T-A-FC-FR-SpO2 : "Toujours Après Froid, Fais Signe" (Température, Artérielle, FC, FR, SpO2)
PA : brassard adapté, bras à hauteur du coeur, repos 5 min, au moins 2 mesures
FR : compter discrètement pendant 60 secondes sans prévenir le patient
SpO2 inférieure à 94 % = alerte. SpO2 inférieure à 90 % = urgence avec oxygène + appel médical
Toujours comparer aux valeurs antérieures : la tendance est plus importante que la valeur isolée
Transmission SAED en cas d'alerte : Situation, Antécédents, Évaluation, Demande

Surveiller

Vérifier la cohérence entre les différents paramètres (tachycardie + hypotension = choc ?)
Comparer avec les valeurs antérieures pour identifier une tendance
Planifier la prochaine mesure selon la prescription et l'état clinique

Paramètres

Ensemble des constantes vitalesSelon prescription (standard : toutes les 8 heures, rapproché : toutes les 1-4 heures)
TA systolique inférieure à 90 mmHg (hypotension) ou supérieure à 180 mmHg (urgence hypertensive)
FC inférieure à 45 bpm (bradycardie sévère) ou supérieure à 130 bpm (tachycardie sévère)
SpO2 inférieure à 90 % à l'air ambiant (hypoxémie sévère)
FR inférieure à 10 (bradypnée) ou supérieure à 25 (tachypnée)

Transmettre et noter

Valeurs de chaque paramètre mesuré avec l'heure et les conditions
Comparaison avec les valeurs antérieures et tendance observée
Signes cliniques associés (pâleur, sueurs, dyspnée, agitation)
Transmissions ciblées (DAR) et SAED si alerte médicale

Objectifs

Mesurer les paramètres vitaux avec une technique fiable pour obtenir des valeurs exactes
Interpréter les résultats en fonction du contexte clinique et des traitements du patient
Détecter précocement les signes de détresse vitale par la surveillance régulière
Alerter rapidement le médecin en cas de valeurs critiques

Indications

Surveillance régulière de tout patient hospitalisé (fréquence selon prescription)
Bilan d'admission de tout nouveau patient
Avant et après procédure diagnostique ou thérapeutique
Modification de l'état clinique du patient (malaise, douleur, chute)

Contre-indications

Aucune contre-indication absolue à la prise des constantes
Adapter le site et la technique selon l'état du patient (PA au membre supérieur non perfusé, thermomètre non rectal si chirurgie rectale)

Erreur de mesure par technique inadaptée

Valeurs incohérentes entre elles
Valeur aberrante isolée
Brassard inadapté au bras

Conduite

Recommencer la mesure en vérifiant la technique et le matériel. Ne jamais ignorer une valeur anormale

Retard de détection d'une urgence vitale

Constantes non prises selon la fréquence prescrite
Valeur critique non signalée

Conduite

Respecter la fréquence de surveillance prescrite. Alerter immédiatement si valeur critique

Références

Actualisation des précautions standard · SF2H · 2017

Bon usage du médicament · ANSM

Prévention des risques biologiques · INRS

Autres protocoles surveillance clinique
Bilan hydriqueSurveillance cardiaqueÉvaluation de la douleurSurveillance glycémiqueSurveillance neurologique

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.