Paramémo
Surveillance clinique

Surveillance neurologique

Évaluer l'état de conscience par le score de Glasgow, surveiller les pupilles et détecter les signes de dégradation neurologique.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+

Prérequis

Connaître le score de Glasgow : E (ouverture yeux 1-4) + V (réponse verbale 1-5) + M (réponse motrice 1-6) = total /15
Vérifier la prescription : fréquence de surveillance neurologique, seuils d'alerte personnalisés
Consulter le dossier : pathologie neurologique, score de Glasgow précédent, traitements en cours (sédation, anticoagulants)
Connaître le score de référence du patient pour détecter toute variation significative

Patient

Informer le patient du soin si son état de conscience le permet
Installer dans un environnement calme et bien éclairé pour l'évaluation
Protéger l'intimité du patient lors des stimulations douloureuses (porte fermée, paravent)

Matériel

Grille de score de Glasgow imprimée ou sur le dossier informatiséLampe stylo (examen pupillaire)Feuille de surveillance neurologique horodatée

Évaluation de l'ouverture des yeux (E)

1-2 min
Observer si le patient ouvre les yeux spontanément, à la demande, à la douleur, ou pas du tout.
Spontanée = E4 : le patient a les yeux ouverts sans stimulationÀ la voix = E3 : les yeux s'ouvrent quand on lui parle ou qu'on l'appelle par son nomÀ la douleur = E2 : les yeux s'ouvrent uniquement lors d'une stimulation douloureuseAucune = E1 : pas d'ouverture des yeux malgré les stimulations

Évaluation de la réponse verbale (V)

2 min
Poser des questions d'orientation (nom, date, lieu) et évaluer la qualité de la réponse.
Orientée = V5 : le patient répond correctement aux questions d'orientation (nom, date, lieu)Confuse = V4 : le patient répond mais de façon inappropriée ou incohérenteMots inappropriés = V3 : des mots isolés reconnaissables mais sans conversationSons incompréhensibles = V2 : des gémissements ou grognements sans mots identifiablesAucune = V1 : pas de réponse verbale

Évaluation de la réponse motrice (M)

2-3 min
Donner un ordre simple ("serrez mes doigts"). Si pas de réponse : appliquer une stimulation douloureuse calibrée.
Obéit aux ordres = M6 : le patient exécute l'ordre simple ("levez les bras", "serrez les doigts")Orientée à la douleur = M5 : le patient localise la douleur et tente de la retirerRetrait = M4 : le patient retire le membre stimulé mais sans localiserFlexion anormale = M3 : flexion des bras avec rotation interne (décortication)Extension = M2 : extension des quatre membres (décérébration)Aucune = M1 : pas de réponse motrice
La composante M est la plus informative pour le pronostic. Toujours la détailler.

Examen pupillaire

2 min
Évaluer la taille, la symétrie et la réactivité des pupilles à la lumière.
Taille : mesurer en mm (normale 2-5 mm). Myosis inférieure à 2 mm, mydriase supérieure à 5 mmSymétrie (isocorie) : les deux pupilles doivent être de même taille. Anisocorie = asymétrieRéactivité : chaque pupille doit se contracter à la lumière (réflexe photomoteur direct et consensuel)Mydriase fixe unilatérale + dégradation Glasgow = suspicion d'engagement temporal, urgence neurochirurgicale
Anisocorie nouvelle + chute du Glasgow = engagement. Alerte médicale immédiate.

IDE

Recherche des signes de dégradation

2-3 min
Comparer le score actuel au score précédent. Rechercher les signes d'alerte associés.
Chute de 2 points ou plus du Glasgow par rapport à l'évaluation précédente = dégradation significative, alerter le médecinTriade de Cushing (bradycardie + hypertension artérielle + troubles respiratoires) = HTIC menaçanteApparition d'un déficit moteur unilatéral (hémiparésie) non présent à l'évaluation précédenteConvulsions : noter l'heure de début, la durée, le type (tonique, clonique, tonico-clonique), l'état post-critique

Constantes vitales associées

3 min
Prendre les constantes hémodynamiques en parallèle de la surveillance neurologique.
PA : une hypertension associée à une bradycardie évoque une HTIC (triade de Cushing)FC : une bradycardie isolée chez un patient neurologique est un signe d'alerteSpO2 : l'hypoxie aggrave les lésions cérébrales. Objectif SpO2 supérieure à 94 %Température : l'hyperthermie augmente la consommation cérébrale en oxygène

IDE

Traçabilité et alerte

2 min
Tracer le score détaillé (E+V+M), les pupilles et les constantes. Alerter si dégradation.
Toujours noter le score détaillé E_V_M et pas seulement le total (ex. : E3V4M5 = 12 et non juste "Glasgow 12")Tracer la taille et la réactivité pupillaire de chaque côtéTransmissions ciblées (méthode DAR) et SAED si alerte médicaleProgrammer la prochaine évaluation selon la fréquence prescrite

Noter uniquement le score total du Glasgow sans détailler les composantes

Toujours noter E_V_M séparément (ex. : E3V4M5 = 12). Le détail des composantes est plus informatif que le total

Pourquoi

Un Glasgow à 7 peut être E1V1M5 (réponse motrice préservée) ou E2V2M3 (flexion anormale). Deux situations cliniques radicalement différentes avec des pronostics opposés

Ne pas comparer au score précédent

Comparer systématiquement au score de référence et au score précédent. Chute de 2 points ou plus = alerte médicale

Pourquoi

Un Glasgow à 12 peut être normal pour ce patient ou représenter une chute de 3 points par rapport à l'évaluation précédente. Sans comparaison, la dégradation passe inaperçue

Négliger l'examen pupillaire

Examiner les pupilles à CHAQUE évaluation neurologique : taille (mm), symétrie, réactivité

Pourquoi

L'anisocorie avec mydriase fixe unilatérale est le premier signe d'engagement temporal. Sans examen pupillaire, ce signe passe inaperçu

Appliquer une stimulation douloureuse inadaptée

Stimulation calibrée : pression du lit unguéal avec un stylo ou pression sus-orbitaire. Jamais de pincement du mamelon ni de frottement sternal

Pourquoi

Une stimulation trop faible ne déclenche pas de réponse et sous-estime le score. Une stimulation inappropriée (pincement du mamelon) est maltraitante

Ne pas surveiller les constantes hémodynamiques en parallèle

PA, FC, FR et SpO2 à chaque évaluation neurologique. Bradycardie + HTA = alerte HTIC

Pourquoi

La triade de Cushing (bradycardie + HTA + troubles respiratoires) est un signe d'HTIC menaçante. Sans constantes, ce signe est manqué

Découvrir le patient sans assurer l'intimité lors des stimulations douloureuses

Fermer la porte, tirer les rideaux. Couvrir le patient entre les stimulations

Pourquoi

Les stimulations douloureuses exposent le corps du patient. En chambre partagée, l'absence d'intimité porte atteinte à la dignité

Glasgow = E (yeux 1-4) + V (verbal 1-5) + M (moteur 1-6). Maximum 15, coma si inférieur ou égal à 8
Toujours noter E_V_M en détail, pas seulement le total. M est la composante la plus informative
Comparer systématiquement au score précédent. Chute de 2 points ou plus = alerte médicale
Pupilles à chaque évaluation : taille, symétrie, réactivité. Anisocorie + chute Glasgow = engagement
Triade de Cushing : bradycardie + HTA + troubles respiratoires = HTIC menaçante, urgence
Patient intubé : V = VT (non testable). Évaluer E et M lors des fenêtres de sédation

Surveiller

Comparer le score actuel au score de référence et aux scores précédents
Planifier la prochaine évaluation selon la fréquence prescrite et l'état clinique
Maintenir un environnement calme et sécurisé pour le patient neurologique

Paramètres

Score de Glasgow et pupillesSelon prescription (standard : toutes les 4 h, rapproché : toutes les 1-2 h)
Chute du Glasgow de 2 points ou plus par rapport à l'évaluation précédente
Glasgow inférieur ou égal à 8 (coma, protection des voies aériennes)
Anisocorie nouvelle avec mydriase fixe unilatérale (engagement temporal)
Triade de Cushing : bradycardie + HTA + troubles respiratoires (HTIC)

Transmettre et noter

Score détaillé E+V+M (pas seulement le total), heure, conditions d'évaluation
Pupilles : taille (mm), symétrie, réactivité de chaque côté
Constantes hémodynamiques associées
Transmissions ciblées (DAR) et SAED si alerte médicale

Objectifs

Évaluer le niveau de conscience avec le score de Glasgow de façon reproductible
Surveiller les pupilles pour détecter un signe d'engagement cérébral
Détecter précocement une dégradation neurologique et alerter sans délai
Corréler la surveillance neurologique avec les constantes hémodynamiques

Indications

Traumatisme crânien (surveillance horaire les premières 24 heures)
AVC confirmé ou suspecté
Post-opératoire de neurochirurgie
Troubles de la conscience d'étiologie indéterminée
Patient sous sédation en réanimation (fenêtres d'évaluation)

Contre-indications

Aucune contre-indication à la surveillance neurologique
Chez le patient intubé : noter V = VT (non testable) et évaluer E et M lors des fenêtres de sédation

Engagement cérébral non détecté

Mydriase fixe unilatérale + chute du Glasgow
Anisocorie nouvelle
Triade de Cushing

Conduite

Alerter le médecin en urgence absolue. Préparer le patient pour un scanner cérébral. Anticiper un transfert au bloc opératoire

Convulsions

Mouvements tonico-cloniques
Perte de conscience brutale
Morsure de langue, perte d'urine

Conduite

Protéger le patient (retirer les objets dangereux, ne pas mettre de doigt dans la bouche), noter l'heure et la durée, alerter le médecin, administrer le traitement antiépileptique si prescrit

Références

Actualisation des précautions standard · SF2H · 2017

Bon usage du médicament · ANSM

Prévention des risques biologiques · INRS

Autres protocoles surveillance clinique
Bilan hydriquePrise des constantes vitalesSurveillance cardiaqueÉvaluation de la douleurSurveillance glycémique

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.