Paramémo
Surveillance clinique

Évaluation de la douleur

Évaluer la douleur du patient avec l'échelle adaptée, surveiller l'efficacité du traitement antalgique et alerter en cas d'échec.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+

Prérequis

Connaître les échelles d'évaluation : EVA (réglette 0-100 mm), EN (0-10), EVS (0-4), Algoplus (hétéro-évaluation)
Consulter le dossier : traitements antalgiques en cours, horaires de prise, scores précédents
Identifier le contexte douloureux : post-opératoire, pathologie chronique, traumatisme, soins douloureux
Repérer si le patient est communicant (auto-évaluation) ou non communicant (hétéro-évaluation obligatoire)

Patient

Informer le patient que l'évaluation de sa douleur fait partie du soin : sa parole est la référence
Expliquer le fonctionnement de l'échelle choisie avant la première utilisation
Installer dans un environnement calme pour favoriser l'expression
Respecter l'intimité : la douleur peut être liée à une zone corporelle intime

Matériel

Réglette EVA (10 cm) ou support de l'échelle numériqueÉchelle Algoplus imprimée (si patient non communicant)Feuille de surveillance de la douleur ou terminal informatique

IDE

Choix de l'échelle adaptée

1 min
Sélectionner l'outil d'évaluation selon les capacités du patient.
Patient communiquant adulte : EVA (réglette) ou EN (échelle numérique 0-10)Patient âgé avec troubles cognitifs légers : EVS (échelle verbale simple 0-4)Patient non communicant (troubles cognitifs sévères, coma) : Algoplus (hétéro-évaluation par le soignant)Utiliser toujours la même échelle pour un patient donné afin de comparer les scores dans le temps

Évaluation de l'intensité

2 min
Mesurer la douleur au repos ET au mouvement avec l'échelle choisie.
EVA : le patient positionne le curseur sur la réglette. Lecture au verso : 0 à 100 mmEN : demander "sur une échelle de 0 à 10, à combien évaluez-vous votre douleur ?"Algoplus : observer 5 domaines (visage, regard, plaintes, corps, comportement). Score supérieur ou égal à 2/5 = douleurÉvaluer au repos ET au mouvement (toux, mobilisation) : la douleur au mouvement conditionne la rééducation

Caractérisation de la douleur

2-3 min
Décrire la douleur : localisation, type, irradiations, facteurs déclenchants et calmants.
Localisation : demander au patient de montrer ou de décrire précisément la zone douloureuseType : brûlure, étau, pulsatile, décharge électrique, tiraillementIrradiations : la douleur se propage-t-elle vers une autre zone ?Facteurs : qu'est-ce qui déclenche ou aggrave ? Qu'est-ce qui soulage ?

Évaluation du retentissement

2 min
Évaluer l'impact de la douleur sur le quotidien : sommeil, mobilité, alimentation, moral.
Le sommeil est-il perturbé par la douleur (réveils nocturnes, insomnie) ?La mobilité est-elle limitée (le patient évite-t-il certains mouvements) ?L'appétit est-il diminué par la douleur ?Le moral est-il affecté (anxiété, repli, pleurs) ?

Évaluation de l'efficacité du traitement

2 min
Réévaluer la douleur après chaque administration d'antalgique selon le délai d'action.
Antalgique IV : réévaluer à 15-20 minutes (pic d'action atteint)Antalgique per os : réévaluer à 30-45 minutesComparer le score avant et après traitement : la diminution doit être significativeDouleur supérieure à 6/10 persistante après traitement = échec analgésique, alerter le médecin
Douleur supérieure à 6/10 persistante après antalgique = échec. Alerter le médecin.

Surveillance des effets indésirables

2 min
Surveiller les effets secondaires des antalgiques, en particulier des opioïdes.
Opioïdes : surveiller la fréquence respiratoire (bradypnée inférieure à 10/min = alerte), la somnolence, les nausées, la constipationAINS : surveiller les douleurs épigastriques, les signes d'hémorragie digestiveParacétamol : respecter la dose maximale (4 g/24 h chez l'adulte, 3 g chez le sujet âgé ou insuffisant hépatique)

IDE

Traçabilité

1-2 min
Noter le score, l'heure, le traitement administré, la réévaluation et l'efficacité dans le dossier.
Transmissions ciblées (méthode DAR) : score avant/après traitement, heure, efficacité, effets indésirablesRenseigner la feuille de surveillance de la douleur à chaque évaluationProgrammer la prochaine réévaluation selon le contexteAlerter le médecin si douleur non contrôlée ou effets indésirables

Ne pas croire le patient qui dit avoir mal

La parole du patient est la référence pour l'auto-évaluation. Ne jamais sous-estimer un score annoncé

Pourquoi

La douleur est une expérience subjective. Seul le patient peut évaluer son intensité. Remettre en cause sa parole retarde le soulagement et détériore la confiance

Utiliser la même échelle pour un patient communicant et un patient non communicant

Patient communicant : EVA ou EN. Patient non communicant : Algoplus (aiguë) ou Doloplus (chronique)

Pourquoi

L'EVA et l'EN nécessitent la compréhension et la coopération du patient. Un patient avec troubles cognitifs sévères ne peut pas s'auto-évaluer

N'évaluer la douleur qu'au repos et pas au mouvement

Toujours évaluer au repos ET au mouvement. Tracer les deux scores séparément

Pourquoi

La douleur au mouvement (toux, mobilisation, pansement) est souvent plus intense et conditionne la capacité de rééducation et de récupération

Ne pas réévaluer après l'administration d'un antalgique

Réévaluer à 15-20 min après antalgique IV, 30-45 min après per os. Tracer le score avant et après

Pourquoi

Sans réévaluation, l'efficacité du traitement n'est pas objectivée. Un échec analgésique passe inaperçu et le patient souffre inutilement

Ne pas surveiller la fréquence respiratoire sous opioïdes

Surveiller FR et niveau de sédation à chaque passage sous opioïde. FR inférieure à 10/min = arrêt opioïde + alerte médicale

Pourquoi

La dépression respiratoire est l'effet indésirable le plus grave des opioïdes. Une bradypnée inférieure à 10/min peut précéder un arrêt respiratoire

Évaluer la douleur dans un environnement bruyant ou pressant

Prendre le temps, dans un environnement calme, en respectant l'intimité. Poser des questions ouvertes

Pourquoi

Le patient n'ose pas exprimer sa douleur s'il se sent pressé ou observé par d'autres. L'évaluation est faussée

La douleur est le 5e signe vital. L'évaluation est un soin a part entière, pas un supplement
Croire le patient : sa parole est la référence pour l'auto-évaluation de la douleur
Évaluer au repos ET au mouvement. Tracer les deux scores séparément
Réévaluer après chaque antalgique : 15-20 min IV, 30-45 min per os
Douleur supérieure a 6/10 persistante après traitement = échec analgésique, alerter le médecin
Opioïdes : surveiller FR et sédation. FR inférieure a 10/min = urgence

Surveiller

Réévaluer systématiquement après chaque administration d'antalgique (15-20 min IV, 30-45 min per os)
Comparer les scores aux valeurs précédentes pour objectiver l'évolution
Observer les signes non verbaux de douleur entre les évaluations formelles

Paramètres

Score de douleurToutes les 4 heures en post-opératoire, après chaque antalgique, et à la demande du patient
Douleur supérieure à 6/10 persistante après traitement antalgique bien conduit
Apparition d'une douleur nouvelle, différente de la douleur habituelle
Bradypnée inférieure à 10/min sous opioïde (surdosage)

Transmettre et noter

Score de douleur (échelle utilisée, repos et mouvement), heure d'évaluation
Traitement antalgique administré (molécule, dose, voie, heure)
Réévaluation après traitement : score, efficacité, effets indésirables
Transmissions ciblées (DAR) dans le dossier patient

Objectifs

Évaluer la douleur avec un outil validé et adapté au patient
Surveiller l'efficacité du traitement antalgique et alerter en cas d'échec
Prévenir et détecter les effets indésirables des antalgiques
Améliorer le confort du patient en combinant traitement médicamenteux et mesures non médicamenteuses

Indications

Tout patient hospitalisé (la douleur est le 5e signe vital)
Post-opératoire (évaluation systématique toutes les 4 heures minimum)
Pathologies douloureuses aiguës ou chroniques
Avant et après un soin potentiellement douloureux (pansement, mobilisation)

Contre-indications

Aucune contre-indication à l'évaluation de la douleur
Si le patient ne peut pas s'auto-évaluer : utiliser une échelle d'hétéro-évaluation (Algoplus, Doloplus)

Douleur non contrôlée (échec analgésique)

Score supérieur à 6/10 persistant après traitement
Insomnie, agitation, refus de mobilisation

Conduite

Alerter le médecin pour réévaluation du protocole antalgique (titration, analgésie multimodale, consultation douleur)

Surdosage aux opioïdes

Bradypnée inférieure à 10/min
Somnolence excessive (score de sédation élevé)
Myosis bilatéral serré

Conduite

Arrêter l'opioïde, stimuler le patient, surveiller SpO2 et FR, alerter le médecin, préparer la naloxone si prescrite

Hémorragie digestive sous AINS

Douleur épigastrique
Méléna ou hématémèse
Pâleur, tachycardie

Conduite

Arrêter l'AINS, alerter le médecin en urgence, surveiller les constantes hémodynamiques

Références

Actualisation des précautions standard · SF2H · 2017

Bon usage du médicament · ANSM

Prévention des risques biologiques · INRS

Autres protocoles surveillance clinique
Bilan hydriquePrise des constantes vitalesSurveillance cardiaqueSurveillance glycémiqueSurveillance neurologique

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.