Paramémo
Surveillance clinique

Surveillance des plaies

Évaluer l'état d'une plaie en observant le lit, les berges, les exsudats et les signes de complications pour adapter la prise en charge.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+

Prérequis

Consulter le dossier : type de plaie (chirurgicale, traumatique, chronique), date de survenue, soins précédents, évolution documentée
Connaître la classification colorielle du lit de la plaie : noir (nécrose), jaune (fibrine), rouge (granulation), rose (épithélialisation)
Consulter la prescription : type de pansement prescrit, antiseptique, fréquence de changement
Repérer les facteurs retardant la cicatrisation : diabète, dénutrition, immunosuppression, tabagisme, corticoïdes

Patient

Informer le patient du soin et de son objectif (évaluation, pas nécessairement changement de pansement)
Évaluer la douleur avant le retrait du pansement (EVA/EN). Administrer l'antalgique prescrit si nécessaire
Installer confortablement, plaie accessible et bien éclairée
Protéger l'intimité : la plaie peut être située dans une zone corporelle intime (abdomen, périnée, fesse)

Matériel

Gants stériles et compresses stérilesSérum physiologique en dosettes stérilesRègle graduée stérile ou papier calque pour mesurer la surfaceLampe d'examen pour visualiser le lit de la plaieAppareil photo si photographie autorisée (traçabilité évolutive)Feuille de surveillance des plaies ou terminal informatique

Hygiène des mains et retrait du pansement

2-3 min
Friction SHA, enfiler les gants stériles. Retirer délicatement le pansement en l'humidifiant s'il adhère.
Humidifier le pansement au sérum physiologique s'il colle pour ne pas arracher les bourgeonsObserver le pansement retiré : quantité d'exsudat, couleur, odeur. C'est une information cliniqueNe jamais tirer brusquement un pansement adhérent (risque de destruction du tissu de granulation)

Inspection du lit de la plaie

2 min
Observer la couleur du lit de la plaie pour identifier le stade de cicatrisation.
Noir = nécrose (tissu mort, doit être éliminé pour permettre la cicatrisation)Jaune = fibrine (dépôts fibrineux, nécessite une détersion)Rouge = granulation (tissu sain, bourgeonnant, signe de cicatrisation active)Rose = épithélialisation (peau fine en cours de formation, stade final, protéger)
Classification colorielle : Noir → Jaune → Rouge → Rose = progression vers la guérison.

Mesure des dimensions

2 min
Mesurer la longueur, la largeur et si possible la profondeur de la plaie.
Utiliser une règle graduée stérile posée à côté de la plaie (ne pas toucher le lit)Tracer le contour sur un papier calque si la forme est irrégulièreComparer aux mesures précédentes pour objectiver l'évolution (réduction ou stagnation)Si photographie autorisée : inclure une règle dans le cadre pour l'échelle

Recherche des signes d'infection

2-3 min
Rechercher les signes locaux et généraux d'infection de la plaie.
Signes locaux : rougeur périphérique, chaleur, oedème, douleur majorée, exsudat purulent, odeurSignes généraux : fièvre, frissons, augmentation de la CRP (si dosage disponible)Si infection suspectée : réaliser un prélèvement bactériologique AVANT toute antisepsie localeSignaler au médecin pour prescription d'antibiothérapie adaptée si infection confirmée
Prélèvement bactériologique AVANT antisepsie. L'antiseptique fausse le résultat.

Évaluation des exsudats et de la peau périlésionnelle

2 min
Observer la quantité, la couleur et l'odeur des exsudats. Inspecter la peau autour de la plaie.
Exsudats : quantifier (nul, faible, modéré, abondant) et caractériser (séreux, sanguinolent, purulent)Un exsudat excessif macère les berges et retarde la cicatrisationPeau périlésionnelle : rechercher macération (peau blanche et ramollie), érythème, eczéma de contactAdapter le choix du pansement à la quantité d'exsudat (absorbant si abondant, hydratant si plaie sèche)

Évaluation de la douleur et du confort

1-2 min
Évaluer la douleur pendant et après le soin. Adapter la prise en charge antalgique.
Évaluer la douleur avant le retrait du pansement, pendant l'inspection et après la réfectionUne douleur majorée par rapport à l'évaluation précédente peut signaler une complication (infection, nécrose)Les soins de plaies sont souvent douloureux : l'anticipation de la douleur fait partie du soin

IDE

Traçabilité

2 min
Documenter l'évaluation : couleur du lit, dimensions, exsudats, berges, signes d'infection, douleur.
Transmissions ciblées (méthode DAR) : aspect de la plaie (classification colorielle), dimensions, exsudats, berges, signes d'infectionComparer à l'évaluation précédente : progression, stagnation ou aggravationJoindre une photographie datée si autoriséeAlerter le médecin si stagnation de la cicatrisation depuis plus de 4 semaines ou si signes d'infection

Arracher un pansement adhérent sans l'humidifier

Humidifier au sérum physiologique et attendre quelques minutes pour que le pansement se décolle

Pourquoi

Le retrait brutal détruit les bourgeons charnus (tissu de granulation) et retarde la cicatrisation de plusieurs jours

Appliquer un antiseptique avant le prélèvement bactériologique

Toujours prélever AVANT l'antisepsie. Nettoyer au sérum physiologique uniquement avant le prélèvement

Pourquoi

L'antiseptique détruit les bactéries en surface et fausse le résultat du prélèvement. Le germe responsable n'est plus identifiable

Ne pas mesurer les dimensions de la plaie à chaque évaluation

Mesurer longueur, largeur et profondeur à chaque évaluation. Comparer aux mesures précédentes

Pourquoi

Sans mesure, l'évolution est subjective. Une stagnation de la surface passe inaperçue et retarde la demande d'avis spécialisé

Ne pas évaluer la douleur avant le retrait du pansement

Évaluer la douleur avant le soin (EVA/EN). Administrer l'antalgique prescrit si nécessaire et attendre le délai d'action

Pourquoi

Les soins de plaies sont souvent douloureux. Un patient douloureux se contracte, rendant le soin difficile et traumatisant

Ne pas adapter la hauteur du lit lors du soin de plaie

Régler le lit à hauteur de travail, éclairage direct sur la plaie, s'asseoir si le soin est long

Pourquoi

Les soins de plaies nécessitent une bonne visibilité et une position de travail prolongée. Une posture inadaptée expose aux TMS

Découvrir excessivement le patient pour accéder à la plaie

Fermer la porte, installer le paravent, ne découvrir que la zone de la plaie. Recouvrir immédiatement après le soin

Pourquoi

Les plaies abdominales, pelviennes ou périnéales exposent des zones intimes. L'absence d'intimité est une atteinte à la dignité

Classification colorielle : Noir (nécrose) → Jaune (fibrine) → Rouge (granulation) → Rose (épithélialisation)
Cadre TIME : Tissu, Infection, Moisture (humidité), Edge (berges). Guide le choix du pansement
Prélèvement bactériologique AVANT antisepsie si infection suspectée
Mesurer les dimensions à chaque évaluation pour objectiver l'évolution de la plaie
Stagnation depuis plus de 4 semaines = demander un avis spécialisé
Éviscération = urgence : couvrir d'un champ stérile humide, NE PAS réintégrer, appeler le chirurgien

Surveiller

Réinstaller confortablement le patient après le soin
Programmer la prochaine évaluation selon la prescription et l'état de la plaie
Réévaluer la douleur 30 minutes après le soin si antalgique administré

Paramètres

Évolution de la plaieÀ chaque changement de pansement selon prescription
Exsudat purulent ou malodorant (infection locale)
Rougeur, chaleur et douleur croissantes autour de la plaie (cellulite)
Stagnation de la surface depuis plus de 4 semaines (plaie chronique, avis spécialisé)
Nécrose extensive ou apparition de tissu noir sur une plaie qui bourgeonnait (aggravation)

Transmettre et noter

Classification colorielle du lit de la plaie (noir, jaune, rouge, rose)
Dimensions mesurées et comparaison à l'évaluation précédente
Exsudats (quantité, aspect, odeur) et état de la peau périlésionnelle
Transmissions ciblées (DAR) dans le dossier patient

Objectifs

Évaluer l'état d'une plaie de façon standardisée et reproductible
Détecter précocement les signes d'infection ou de complication
Suivre l'évolution de la cicatrisation par des mesures comparatives
Adapter la prise en charge locale (choix du pansement) en collaboration avec le médecin

Indications

Plaies chirurgicales (surveillance post-opératoire)
Plaies traumatiques
Ulcères chroniques (veineux, artériels, diabétiques)
Escarres
Brûlures en cours de cicatrisation

Contre-indications

Plaie sous pansement spécialisé avec consigne de ne pas retirer avant la date prescrite (vérifier avec le médecin)
Urgence vitale (la surveillance de la plaie est secondaire par rapport à la réanimation)

Infection de la plaie

Rougeur, chaleur, oedème périlésionnel
Exsudat purulent et malodorant
Fièvre, frissons

Conduite

Prélèvement bactériologique avant antisepsie, signaler au médecin pour antibiothérapie, adapter le pansement

Éviscération (post-laparotomie)

Extériorisation d'anses intestinales à travers la cicatrice abdominale
Douleur brutale, état de choc

Conduite

Couvrir d'un champ stérile humidifié au sérum tiède. Ne JAMAIS réintégrer les anses. Décubitus dorsal genoux fléchis. Alerter le chirurgien en urgence absolue

Retard de cicatrisation

Stagnation des dimensions depuis plus de 4 semaines
Absence de progression colorielle (reste jaune ou noir)

Conduite

Rechercher les facteurs retardants (dénutrition, diabète, infection), alerter le médecin pour avis spécialisé

Références

Actualisation des précautions standard · SF2H · 2017

Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé · HAS · 2001

Prévention des risques biologiques · INRS

Autres protocoles surveillance clinique
Bilan hydriquePrise des constantes vitalesSurveillance cardiaqueÉvaluation de la douleurSurveillance glycémique

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.