Paramémo
Surveillance clinique

Surveillance respiratoire

Évaluer la fonction respiratoire du patient en observant la fréquence, l'amplitude, la saturation et les signes de détresse pour alerter en cas d'aggravation.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+

Prérequis

Connaître les normes : FR adulte 12-20/min, SpO2 supérieure ou égale à 94 % (BPCO : cible 88-92 %)
Consulter le dossier : pathologie respiratoire, traitements (O2, bronchodilatateurs), gazométrie récente
Vérifier la prescription : débit d'O2, type d'interface, fréquence de surveillance
Connaître les signes de détresse respiratoire : tirage, muscles accessoires, cyanose, balancement thoraco-abdominal

Patient

Informer le patient de la surveillance respiratoire
Installer en position semi-assise si dyspnée (facilite l'expansion thoracique)
Découvrir le thorax pour l'inspection et l'auscultation, en protégeant l'intimité (paravent, porte fermée)

Matériel

Oxymètre de pouls (saturomètre)StéthoscopeMontre avec trotteuse (pour FR manuelle)Source d'oxygène et interfaces (lunettes, masque) si prescritFeuille de surveillance ou terminal informatique

Observation générale

2 min
Observer le patient avant de le toucher : position, coloration, utilisation des muscles accessoires, signes de détresse.
Le patient est-il assis, penché en avant ? (position tripode = signe de détresse)Cyanose des lèvres et des extrémités = hypoxémieTirage intercostal, sus-claviculaire = travail respiratoire excessifBalancement thoraco-abdominal = épuisement diaphragmatique, signe pré-arrêt
Balancement thoraco-abdominal = épuisement respiratoire imminent. Alerter en urgence.

Mesure de la fréquence respiratoire

1 min
Compter les cycles respiratoires discrètement pendant 60 secondes.
Compter sans prévenir le patient (la respiration est modifiable par la volonté)Normale adulte : 12-20 cycles/minTachypnée supérieure à 20/min : rechercher la cause (douleur, fièvre, anxiété, hypoxie)Bradypnée inférieure à 12/min : suspecter dépression respiratoire (morphiniques, neurologique)

Mesure de la saturation en oxygène

1-2 min
Placer l'oxymètre au doigt, attendre la stabilisation, lire la SpO2.
Objectif adulte sain : SpO2 supérieure ou égale à 94 %Objectif BPCO : SpO2 entre 88 et 92 % (une SpO2 trop haute chez le BPCO risque d'aggraver l'hypercapnie)SpO2 inférieure à 90 % = urgence, débuter O2 et alerter le médecinVérifier la qualité du signal : retirer le vernis, réchauffer le doigt si vasoconstriction
SpO2 inférieure à 90 % = urgence. Oxygène + appel médical immédiat.

Auscultation pulmonaire

3 min
Ausculter les deux champs pulmonaires avec le stéthoscope : faces antérieure, postérieure, latérales.
Murmure vésiculaire normal : bruit doux et continu à l'inspirationRâles crépitants (fins, inspiratoires) : suspicion d'oedème pulmonaire ou de pneumopathieSibilants (sifflements expiratoires) : bronchospasme (asthme, BPCO décompensée)Diminution ou abolition du murmure vésiculaire d'un côté : suspicion de pneumothorax, épanchementToujours comparer les deux côtés (symétrie)

Évaluation de la dyspnée et de la toux

2 min
Évaluer la dyspnée au repos et à l'effort. Observer les expectorations.
Dyspnée au repos = signe de gravitéOrthopnée (dyspnée allongée, améliorée assis) : suspicion d'insuffisance cardiaque gaucheToux : sèche ou productive ? Expectorations : couleur (blanche, jaune, verte, rosée mousseuse)Expectorations rosées mousseuses = oedème aigu du poumon, alerter en urgence

Surveillance de l'oxygénothérapie si en place

2 min
Vérifier le débit prescrit, le type d'interface, l'humidification et la tolérance.
Contrôler que le débit d'O2 correspond à la prescription médicaleVérifier le type d'interface : lunettes nasales (1-6 L/min), masque simple (5-10 L/min), masque haute concentration (10-15 L/min)Vérifier l'humidification si débit supérieur à 4 L/min (prévention de la sécheresse des muqueuses)Chez le BPCO : ne jamais augmenter le débit d'O2 sans avis médical (risque d'hypercapnie induite)

IDE

Traçabilité et alerte

2 min
Tracer FR, SpO2, débit O2, auscultation, signes de détresse. Alerter si anomalie.
Transmissions ciblées (méthode DAR) : FR, SpO2, signes de détresse, auscultation, O2 en coursAlerter le médecin si : FR inférieure à 10 ou supérieure à 25/min, SpO2 inférieure à 90 %, signes de détresse, modification de l'auscultationTransmission SAED si urgence : Situation (détresse respiratoire à [heure], FR [valeur], SpO2 [valeur]), Antécédents (pathologie respiratoire, oxygénothérapie en cours), Évaluation (signes de gravité relevés), Demande (oxygène initié, je vous demande de passer)

Ignorer la fréquence respiratoire et ne surveiller que la SpO2

Toujours mesurer la FR en plus de la SpO2. La FR est le premier signe d'alerte

Pourquoi

La FR est le paramètre vital sentinelle : elle se dégrade AVANT la SpO2. Un patient qui compense par la tachypnée peut avoir une SpO2 correcte malgré une détresse en cours

Augmenter le débit d'O2 chez un patient BPCO sans avis médical

Cible BPCO : 88-92 %. Ne jamais augmenter l'O2 sans prescription. Alerter le médecin si SpO2 basse malgré l'O2 en cours

Pourquoi

Une SpO2 trop haute chez le BPCO peut aggraver l'hypercapnie, par des mécanismes multiples, et provoquer somnolence, confusion puis coma

Ne pas reconnaître le balancement thoraco-abdominal comme signe de pré-arrêt

Balancement thoraco-abdominal = urgence absolue. Alerter immédiatement, préparer le matériel de ventilation

Pourquoi

Le balancement thoraco-abdominal traduit l'épuisement du diaphragme. Sans intervention, l'arrêt respiratoire peut survenir en quelques minutes

Ausculter uniquement les bases pulmonaires sans comparer les deux côtés

Ausculter systématiquement les deux côtés, faces antérieure et postérieure. Comparer la symétrie

Pourquoi

Une asymétrie auscultatoire (abolition unilatérale) peut signaler un pneumothorax ou un épanchement pleural. Sans comparaison, le diagnostic est manqué

Ne pas adapter la position du soignant pour l'auscultation dorsale

Demander au patient de se pencher en avant si possible. S'asseoir ou ajuster la hauteur du lit

Pourquoi

L'auscultation des bases postérieures nécessite de se pencher derrière le patient. Sans adaptation, la posture expose aux TMS

Découvrir le thorax sans assurer l'intimité

Fermer la porte, tirer les rideaux. Découvrir une zone à la fois, recouvrir après chaque auscultation

Pourquoi

L'auscultation expose le thorax du patient. Chez la femme, l'absence d'intimité est particulièrement problématique

FR = paramètre sentinelle : se dégrade AVANT la SpO2. Toujours la mesurer en plus de la saturation
FR normale adulte : 12-20/min. SpO2 normale : supérieure ou égale à 94 %. BPCO : cible 88-92 %
Signes de détresse : tirage, muscles accessoires, cyanose, balancement thoraco-abdominal
Balancement thoraco-abdominal = épuisement diaphragmatique = pré-arrêt respiratoire, urgence
Chez le BPCO : ne jamais augmenter l'O2 sans avis médical (risque d'hypercapnie induite)
Auscultation : comparer les deux côtés. Asymétrie = pneumothorax, épanchement, atélectasie

Surveiller

Programmer la prochaine évaluation selon la fréquence prescrite et l'état clinique
Laisser le patient en position semi-assise si dyspnée
Rappeler au patient de signaler toute aggravation de la gêne respiratoire

Paramètres

Fonction respiratoireSelon prescription (standard : toutes les 4-8h, rapproché : toutes les 1-2h)
FR inférieure à 10/min (bradypnée, suspicion dépression respiratoire)
FR supérieure à 25/min (tachypnée, signes de détresse)
SpO2 inférieure à 90 % (hypoxémie sévère, urgence)
Tirage, muscles accessoires, balancement thoraco-abdominal (épuisement respiratoire)

Transmettre et noter

FR, SpO2, débit O2, type d'interface
Auscultation : bruits normaux ou pathologiques (crépitants, sibilants, abolition)
Signes de détresse : tirage, cyanose, muscles accessoires, balancement
Transmissions ciblées (DAR) et SAED si alerte médicale

Objectifs

Évaluer la fonction respiratoire de façon systématique et reproductible
Détecter précocement les signes de détresse respiratoire avant la décompensation
Adapter la surveillance au contexte clinique et au traitement en cours
Alerter rapidement le médecin en cas de dégradation respiratoire

Indications

Pathologies respiratoires aiguës ou chroniques (pneumopathie, BPCO, asthme)
Post-opératoire (risque d'atélectasie, de pneumopathie, de dépression respiratoire sous morphiniques)
Patient sous oxygénothérapie (adaptation et surveillance de l'efficacité)
Tout patient présentant une dyspnée, une toux ou une désaturation

Contre-indications

Aucune contre-indication à la surveillance respiratoire

Détresse respiratoire aiguë non détectée

Tirage, muscles accessoires, balancement thoraco-abdominal
SpO2 en chute, cyanose
Agitation puis somnolence (signe d'épuisement)

Conduite

Position semi-assise, O2 au masque haute concentration, alerter le médecin en urgence, préparer le matériel de ventilation

Hypercapnie induite par O2 chez le BPCO

Somnolence progressive sous O2
Céphalées, confusion
Flapping tremor (astérixis)

Conduite

Réduire le débit d'O2 (cible 88-92 %), alerter le médecin, gazométrie artérielle en urgence

Références

Actualisation des précautions standard · SF2H · 2017

Bon usage du médicament · ANSM

Prévention des risques biologiques · INRS

Autres protocoles surveillance clinique
Bilan hydriquePrise des constantes vitalesSurveillance cardiaqueÉvaluation de la douleurSurveillance glycémique

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.