Brûlure grave
Conduite IDE devant une brûlure grave : arrêt de l'agent causal, refroidissement précoce maîtrisé, repérage des signes d'inhalation, préparation du remplissage et de l'antalgie sur prescription, alerte pour transfert en centre de traitement des brûlés.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Les brûlures graves sont rares en valeur absolue mais constituent une urgence vitale par les pertes liquidiennes massives, le risque d'inhalation associé dans les incendies en espace clos et les complications infectieuses retardées. La prise en charge initiale repose sur la Recommandation de Pratiques Professionnelles SFAR-SFMU-SFB-ADARPEF 2019 qui privilégie la méthode de Lund et Browder pour évaluer la surface corporelle brûlée et un bolus initial de Ringer Lactate sur prescription dans la première heure si la surface dépasse 20 % chez l'adulte ou 10 % chez l'enfant.
Critique
Raucité de voix, stridor ou dysphonie évoquant un œdème laryngé post-inhalation imminent → alerter le médecin sans délai pour décision d'intubation préventive, préparer le matériel d'intubation difficile, surveiller la SpO2 et la FR en continu
SpO2 inférieure à 90 % ou aggravation rapide malgré oxygénothérapie → alerter le médecin sans délai, positionner le patient demi-assis, augmenter le débit d'oxygénothérapie sur prescription, préparer le matériel de ventilation
Brûlure circulaire d'un membre avec disparition progressive du pouls distal ou cyanose → alerter le médecin sans délai (risque d'ischémie distale et indication potentielle d'escarrotomie chirurgicale)
Alerte
PA systolique inférieure à 90 mmHg ou diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h évoquant un choc hypovolémique du brûlé → alerter le médecin, vérifier la conformité du remplissage prescrit, augmenter la fréquence des constantes
Agitation ou confusion inexpliquées chez un patient exposé à la fumée évoquant une intoxication au monoxyde de carbone ou aux cyanures → alerter le médecin, administrer l'oxygénothérapie haut débit sur prescription, préparer le matériel d'antidote prescrit
Température corporelle inférieure à 36 °C évoquant une hypothermie aggravée par les brûlures étendues → couvrir le patient, réchauffer les solutés sur prescription, limiter la durée de refroidissement local, alerter le médecin
Mécanisme thermique : la chaleur détruit la barrière cutanée et déclenche une inflammation locale et systémique.
C'est pour cela qu'on refroidit précocement les brûlures de surface limitée pour stopper la progression thermique, tout en limitant la durée du refroidissement chez les brûlés étendus pour éviter une hypothermie majeure (RPP SFAR-SFMU 2019).
Mécanisme de la fuite plasmatique : l'œdème de brûlure entraîne des pertes liquidiennes massives au-delà de 20 % de surface corporelle brûlée chez l'adulte, d'où la préparation d'un remplissage par Ringer Lactate sur prescription et la surveillance de la diurèse horaire et de la PA.
Mécanisme de l'inhalation : les fumées chaudes lèsent la muqueuse des voies aériennes et l'œdème peut s'installer en quelques heures après l'exposition.
La moindre raucité ou suie visible dans les narines impose alors d'alerter le médecin tôt, pour discuter d'une intubation avant que les voies aériennes ne se ferment.
Eau tempérée entre 15 et 25 °C pour le refroidissement, linges et couvertures de réchauffement pour le reste du corpsScope multiparamétrique (PA, FC, SpO2, FR, température) et oxygénothérapie haut débit ou masque haute concentrationFilm plastique alimentaire ou pansement non adhérent type interface pour pansement provisoire, compresses stériles humidifiées au sérum physiologiqueSonde urinaire et poche de diurèse horaireRinger Lactate réchauffé pour remplissage sur prescription, tubulures et perfuseurs préparésAntalgiques (morphine et paracétamol) préparés à proximité pour administration sur prescription médicaleMatériel d'intubation difficile et chariot d'urgence accessibles, formulaire de pré-alerte centre de traitement des brûlés
6 étapes
IDE
Arrêt de l'agent causal et sécurisationSupprimer la source thermique en protégeant l'équipe soignante et le patient
Faire s'arrêter le patient, le coucher au sol et le faire rouler sur lui-même pour étouffer les flammes en autonomie d'urgence (CSP R.4311-7, décret 2025-1306)
Retirer les vêtements brûlants non adhérents avec des ciseaux, retirer bijoux et montres avant l'installation de l'œdème
Éloigner le patient de la source de chaleur ou d'électricité, mettre l'équipe en sécurité
Brûlure chimique : irrigation abondante à l'eau tiède courante pendant au moins 20 minutes, équipement de protection individuelle pour l'équipe
Repérer et tracer l'heure exacte de la brûlure : c'est l'heure de référence du remplissage prescrit ensuite par le médecin
IDE
Refroidissement précoce maîtriséAppliquer un refroidissement local précoce en limitant le risque d'hypothermie chez le brûlé étendu
Eau tempérée entre 15 et 25 °C appliquée sur la zone brûlée, débutée le plus tôt possible après la brûlure
Durée du refroidissement d'environ 20 minutes chez l'adulte, avec un bénéfice qui persiste plusieurs heures (RPP SFAR-SFMU 2019)
Couvrir le reste du corps pendant le refroidissement local pour prévenir l'hypothermie
Refroidir uniquement en l'absence d'état de choc et pour une surface inférieure à 20 % chez l'adulte ou 10 % chez l'enfant ; limiter la durée et la surface chez le brûlé étendu, l'enfant et le sujet âgé : risque d'hypothermie majeur (RPP SFAR-SFMU 2019, principe « refroidir la brûlure, pas le malade »)
Jamais de glace ni d'eau inférieure à 10 °C : vasoconstriction et aggravation des lésions
Surveiller la température corporelle pendant et après le refroidissement, alerter le médecin si elle descend sous 36 °C
Collaboration
Évaluation IDE et transmission au médecinEstimer la surface brûlée, décrire la profondeur observée et transmettre au médecin pour orientation
Estimation IDE rapide de la surface brûlée par la règle des 9 de Wallace (tête 9 %, chaque membre supérieur 9 %, tronc antérieur 18 %, tronc postérieur 18 %, chaque membre inférieur 18 %, périnée 1 %) ou la paume du patient (doigts inclus, environ 1 % de surface corporelle)
Méthode de référence selon la RPP 2019 : tableau de Lund et Browder, calculé par le médecin ou au centre de traitement des brûlés, surtout chez l'enfant où Wallace surévalue ou sous-évalue selon les zones
Description IDE des lésions à transmettre au médecin : érythème simple, phlyctènes, peau cartonnée blanche ou brune, peau insensible. La détermination du degré relève du médecin
Repérer et transmettre les localisations critiques (face, mains, pieds, périnée, brûlures circulaires)
Recueillir les antécédents, le poids estimé, le statut vaccinal antitétanique et l'heure exacte de la brûlure pour le médecin
IDE
Protection et pansement provisoirePrévention de l'infection et maintien de l'humidité avant transfert
Film plastique alimentaire en couche unique non serrée : non adhérent, transparent (permet la surveillance), facile à retirer au centre de traitement des brûlés
Compresses stériles humidifiées au sérum physiologique en alternative, ou pansement non adhérent type interface
Ne jamais appliquer de coton, de pansement gras ou de corps gras (adhérence à la plaie, macération, gêne pour l'évaluation au centre)
Ne jamais percer les phlyctènes : risque infectieux
Immobilisation en position fonctionnelle si brûlure des mains ou des articulations
Couvrir le patient pour limiter les pertes thermiques et la contamination
Sur prescription
Antalgie et remplissage sur prescriptionPréparer et mettre en œuvre les traitements selon la prescription médicale, surveiller la réponse
Antalgie prescrite par le médecin (morphine en titration sur prescription écrite, paracétamol en antalgie de fond) : l'IDE prépare, administre selon prescription, surveille EVA, FR, SpO2 et niveau de sédation toutes les 5 minutes après chaque administration
Remplissage par Ringer Lactate réchauffé sur prescription médicale : l'IDE prépare le soluté, débute la perfusion, note l'heure de la brûlure comme heure de référence du protocole prescrit, surveille la diurèse horaire selon la cible indiquée par le médecin
Pose de sonde urinaire sur prescription pour surveillance horaire de la diurèse
Surveillance hémodynamique rapprochée (PA, FC), respiratoire (SpO2, FR, auscultation) et thermique pendant et après le remplissage
Toute modification du débit du remplissage ou de l'antalgie relève du médecin : l'IDE alerte sans délai en cas d'écart vis-à-vis de la cible prescrite
Tracer dans le dossier patient l'heure de la brûlure, l'heure de début du remplissage, les bilans entrées-sorties cumulés, les antalgiques administrés et les transmissions médicales
Collaboration
Pré-alerte CTB et transport médicaliséCoordination pour le transfert vers un centre de traitement des brûlés (CTB)
Pré-alerte du centre de traitement des brûlés (CTB) en lien avec le médecin si critères de gravité (surface, localisation, terrain, inhalation, électrique haute tension)
Vérification du statut vaccinal antitétanique sur prescription, mise à jour selon le calendrier vaccinal
Transport médicalisé sur prescription avec maintien du remplissage et du monitoring continu
Surveillance pendant le transport des voies aériennes, de la PA, de la SpO2, de la température et de la vascularisation distale des membres concernés
Transmission écrite et orale (SAED) au CTB à l'arrivée : éléments cliniques, traitements administrés, traçabilité du PSL le cas échéant
Information de l'entourage selon les modalités définies par le médecin
Jamaisglace, eau inférieure à 10 °C, coton, corps gras ou produit non médical sur une brûlure. Ne jamais percer les phlyctènes ni retirer les vêtements adhérents. Ne jamais modifier le remplissage ou l'antalgie sans prescription écrite
Prioritédevant une brûlure grave, trois gestes IDE simultanés en autonomie d'urgence (CSP R.4311-7, décret 2025-1306) : ARRETER l'agent causal, REFROIDIR précocement à l'eau tempérée 15 à 25 °C en couvrant le reste du corps, ALERTER le médecin sans délai, surtout devant des signes d'inhalation
Règlela méthode de référence pour évaluer la surface corporelle brûlée est le tableau de Lund et Browder (RPP SFAR-SFMU-SFB-ADARPEF 2019). La règle des 9 de Wallace est un repère IDE rapide en préhospitalier mais surévalue les surfaces et reste inadaptée chez l'enfant
Règlel'heure de référence du remplissage prescrit par le médecin est l'heure de la brûlure, pas l'heure d'arrivée aux urgences. L'IDE recueille et trace cette heure dès la prise en charge
Piègela raucité de voix associée à de la suie dans les narines évoque une inhalation et un risque d'œdème laryngé retardé. L'intubation est plus simple précocement qu'une fois l'œdème installé. L'IDE alerte le médecin sans délai pour décision médicale
Chiffre cléSCB supérieure à 20 % chez l'adulte ou 10 % chez l'enfant, SCB du 3e degré supérieure à 5 %, inhalation, brûlure circulaire, localisation critique ou terrain à risque = pré-alerte médicale vers un centre de traitement des brûlés (CTB) selon la RPP SFAR-SFMU-SFB-ADARPEF 2019
Ponctuel
Voies aériennes (raucité, stridor, tirage, dysphonie) et SpO2 : alerter le médecin sans délai si aggravation, préparer le matériel d'intubation
Ponctuel
PA, FC et FR toutes les 30 minutes (plus rapproché si choc) : alerter le médecin si PA systolique inférieure à 90 mmHg ou tachycardie persistante
Ponctuel
Diurèse horaire selon la cible prescrite par le médecin : alerter le médecin sans délai si diurèse inférieure à la cible prescrite (habituellement 0,5 à 1 mL/kg/h chez l'adulte)
Ponctuel
Vascularisation distale des membres concernés (pouls, coloration, sensibilité, recoloration) : alerter le médecin si disparition progressive du pouls distal sur brûlure circulaire
Ponctuel
EVA et niveau de sédation toutes les 30 minutes (plus rapproché en titration morphine) : transmettre au médecin pour ajustement de l'antalgie sur prescription
Ponctuel
Température corporelle régulièrement
Couvrir le patient et alerter le médecin si température inférieure à 36 °C
S (Situation) : M./Mme [X], [âge] ans, brûlure [thermique/chimique/électrique] survenue à [HH:MM], surface estimée IDE par Wallace [X] %, localisation [zones], inhalation suspectée [oui/non], heure d'arrivée [HH:MM]. Refroidissement réalisé à [HH:MM] pendant [durée] avec couverture du reste du corps.
A (Antécédents) : Comorbidités cardio-respiratoires, diabète, immunodépression, allergies, traitements en cours, statut vaccinal antitétanique [à jour ou non, date du dernier rappel].
É (Évaluation) : PA [valeur], FC [valeur], SpO2 [valeur] %, température [valeur] °C, FR [valeur]/min. EVA [valeur]/10. Diurèse horaire [valeur]. Voies aériennes : raucité [oui/non], suie [oui/non], stridor [oui/non]. Vascularisation distale : pouls [perçu/non], coloration [conservée/cyanose].
D (Demande) : Confirmation du remplissage prescrit, décision d'intubation préventive si signes d'inhalation, préparation de l'antalgie sur prescription écrite, pré-alerte centre de traitement des brûlés, transport médicalisé.
Traçabilité : heure de la brûlure et heure de début du remplissage tracées dans le dossier patient, bilans entrées-sorties cumulés, antalgiques administrés horodatés, identitovigilance contrôlée.
Entourage : famille ou personne de confiance informée de la prise en charge et de l'orientation prévue selon les modalités définies par le médecin, accompagnement et réassurance assurés.
Œdème laryngé post-inhalation
Raucité, stridor, dyspnée croissante dans les heures qui suivent l'exposition aux fumées, alerter le médecin pour décision d'intubation préventive et préparer le matériel d'intubation difficileChoc hypovolémique du brûlé
Hypotension, tachycardie, oligurie, marbrures par fuite plasmatique massive, alerter le médecin et appliquer le remplissage prescrit en surveillant la diurèse horaireSyndrome de loge sur brûlure circulaire
Disparition progressive du pouls distal, douleur intense, cyanose, alerter le médecin sans délai (indication potentielle d'escarrotomie chirurgicale)Intoxication au monoxyde de carbone ou aux cyanures
Agitation, confusion, céphalées, perte de connaissance, alerter le médecin et administrer l'oxygénothérapie haut débit ou l'antidote prescritHypothermie aggravée par les brûlures étendues et le refroidissement local : couvrir le patient, réchauffer les solutés sur prescription, alerter le médecin si température inférieure à 36 °C
Infection et sepsis (à partir de la 72e heure)
Fièvre, écoulement purulent, choc, alerter le médecin et préparer les hémocultures et l'antibiothérapie prescritesRéférences
Prise en charge du brûlé grave à la phase aiguë chez l'adulte et l'enfant (recommandations de pratiques professionnelles) · SFAR-SFMU-SFB-ADARPEF · 2019
Estimation de la gravité de la brûlure : surface et profondeur de la brûlure (référentiel) · SFETB · 2017
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025, article R.4311-7 (urgence vitale en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
Vaccination contre le tétanos : rappels et conduite en cas de plaie · Ameli · 2026
Autres urgences hémorragies et traumatismes
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.