Polytraumatisé grave
Accueil au déchocage du polytraumatisé : séquence ABCDE, prévention de la triade létale et préparation du damage control sur prescription
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le polytraumatisme associe au moins deux lésions traumatiques dont une engage le pronostic vital. Au déchocage, le patient peut arriver intubé, hémodynamiquement instable et hypothermique, avec risque immédiat de triade létale (hypothermie, coagulopathie, acidose). La survie dépend d'une séquence ABCDE rapide, du réchauffement actif et de la préparation du damage control chirurgical sur prescription médicale.
Critique
Pâleur intense, marbrures généralisées et confusion avec PAS basse autour de 78 sur 48 malgré remplissage → alerter le médecin, préparer transfusion sur prescription et transport au bloc
Cyanose, tirage et SpO2 chutant sous oxygène à haut débit → alerter le réanimateur, préparer matériel d'intubation et d'exsufflation pour pneumothorax compressif suspecté
Anisocorie pupillaire et baisse rapide du score de Glasgow → alerter le réanimateur en urgence absolue pour suspicion d'engagement cérébral
Alerte
Tachycardie persistante au-delà de 120 par minute malgré le remplissage → signaler immédiatement, hémorragie active probable non contrôlée
Distension abdominale progressive et douleur diffuse → signaler au médecin, demander échographie FAST en urgence pour hémopéritoine
Surveillance
Peau froide au toucher, frissons et thermomètre indiquant 35 degrés → intensifier le réchauffement actif (couvertures, solutés réchauffés) et tracer la température pour casser la triade létale
Le polytraumatisme expose à la triade létale (hypothermie, coagulopathie, acidose) qui s'auto-aggrave : d'où le réchauffement actif et la transfusion précoce engagés tôt sur prescription.
Le saignement actif peut être externe (visible) ou interne (invisible), ce qui impose de traquer les signes indirects (FAST, marbrures, lactates).
La dilution par cristalloïdes aggrave la coagulopathie, raison pour laquelle le remplissage reste limité à la prescription médicale.
Le damage control chirurgical (décision du chirurgien) priorise l'hémostase rapide sur la réparation définitive : l'IDE prépare le bloc, les culots O négatif et l'acide tranexamique sans attendre.
Immobilisation : collier cervical, matelas coquille, attelles membresCeinture pelvienne de contention (taille adaptée)Voies veineuses de gros calibre, solutés réchauffés (NaCl 0,9 %, Ringer lactate)Monitoring complet : scope ECG, SpO2, capnographie, pression artérielle invasiveHémostase : pansements compressifs, garrots tactiques, pansements hémostatiquesTubes bilan urgent : groupe sanguin et RAI, NFS, TP-TCA, fibrinogène, troponine, lactates, gaz du sangRéchauffement actif : couvertures chauffantes, réchauffeur de solutés, sonde thermique
5 étapes
IDE
Approche systématique ABCDEÉvaluation primaire structurée : identifier et traiter chaque défaillance dans l'ordre, sans sauter une lettre
A : libération des voies aériennes avec immobilisation cervicale stricte maintenue
B : ventilation, auscultation symétrique, recherche pneumothorax compressif ou hémothorax
C : constantes, hémorragies externes, 2 voies veineuses de gros calibre
D : score de Glasgow, réactivité pupillaire, déficit moteur focal
E : déshabillage complet en bloc, recherche lésions cachées, prévention de l'hypothermie
Sur prescription
Sécurisation des voies aériennes et ventilationProtection ventilatoire et exsufflation des urgences thoraciques sur prescription médicale
Préparer le matériel d'intubation en séquence rapide sur prescription si Glasgow bas ou détresse respiratoire
Maintenir l'immobilisation cervicale pendant toute la procédure d'intubation
Oxygénation préalable au masque à haute concentration
Ventilation contrôlée après intubation : objectif normocapnie sur prescription médicale
Préparer le matériel d'exsufflation à l'aiguille pour pneumothorax compressif (geste médecin)
Collaboration
Contrôle de la circulation et hémostaseRemplissage limité, transfusion précoce sur prescription et hémostase mécanique du rôle propre
Compression directe ferme sur toutes plaies saignantes accessibles : geste IDE rôle propre
Remplissage cristalloïde réchauffé sur prescription médicale, limité avant contrôle hémorragique
Transfusion O négatif sur prescription médicale si hypotension persistante
Acide tranexamique sur prescription médicale ou protocole, le plus tôt possible dans les 3 premières heures, selon la procédure locale (RFE SFAR-SRLF-SFMU-GEHT 2015, R15)
Ceinture pelvienne et garrot tactique sur membre selon prescription si fracture instable ou hémorragie artérielle
IDE
Évaluation neurologique, exposition et immobilisationBilan neurologique fin, recherche de lésions cachées et stabilisation osseuse
Score de Glasgow noté en 3 composantes Y, V, M
Examen pupillaire : taille, réactivité, symétrie
Déficit focal : force des 4 membres, déviation du regard
Déshabillage en bloc, retournement à plusieurs pour le rachis, couverture immédiate
Matelas coquille, collier cervical adapté, attelles membres, antalgie multimodale sur prescription
Collaboration
Bilan lésionnel, pré-alerte et transport vers le blocImagerie ciblée, coordination du damage control et transport médicalisé
Échographie FAST au lit : recherche hémopéritoine, hémothorax, épanchement péricardique
Scanner corps entier seulement si patient stabilisé sur décision médicale
Pré-alerte traumacentre, chirurgien, anesthésiste, banque du sang sur décision médicale
Transport SAMU/SMUR avec scope portable, réchauffement actif maintenu
Transmission structurée SAED à l'équipe d'aval avec horodatage des actes
JamaisTrendelenburg ni remplissage cristalloïde massif au-delà de 2 litres avant contrôle hémorragique, on aggrave la coagulopathie
RègleABCDE systématique, on ne saute pas une lettre, chaque défaillance vitale est traitée avant la suivante
Règleacide tranexamique sur prescription ou protocole, le plus tôt possible dans les 3 premières heures, selon la procédure locale (RFE SFAR-SRLF-SFMU-GEHT 2015)
Piègeune TA qui remonte sous remplissage puis rechute (patient répondeur) signe une hémorragie active, alerter sans délai pour chirurgie
Chiffre cléla première heure conditionne le pronostic, chaque minute de retard sur l'hémostase chirurgicale aggrave la survie
NotePRIORITE IDE : réchauffer activement dès l'accueil, l'hypothermie alimente la coagulopathie et déclenche la triade létale
Continu
TA, FC, SpO2, capnographie en continu
Alerter le médecin si chute brutale ou tendance défavorable
Ponctuel
Score de Glasgow et examen pupillaire toutes les 15 minutes : si baisse de 2 points, alerter le réanimateur
Ponctuel
Diurèse horaire sur sonde urinaire (après élimination d'une lésion urétrale) : signaler une oligurie marquée
Ponctuel
Hémorragies externes
Vérifier l'efficacité des compressions et garrots, noter heure de pose et redoublement éventuel
Ponctuel
Température corporelle
Alarme dès l'approche des 35 degrés, intensifier le réchauffement actif
Ponctuel
Bilan biologique répété sur prescription
Alerter le médecin si lactates en hausse, fibrinogène bas, acidose ou troubles de coagulation
S (Situation) : patient polytraumatisé, mécanisme (AVP, chute, écrasement), heure du traumatisme, instabilité hémodynamique présente ou non, intubé ou non
A (Antécédents) : anticoagulants ou antiplaquettaires, allergies, pathologies chroniques, statut vaccinal antitétanique, grossesse possible
É (Évaluation) : TA, FC, SpO2, T°, score de Glasgow, lésions identifiées par région (tête, thorax, abdomen, bassin, membres), résultat FAST
D (Demande) : pré-alerte traumacentre, scanner corps entier si stabilisé, transfusion O négatif, acide tranexamique, ceinture pelvienne, bloc opératoire en urgence si FAST positif et instabilité
Traçabilité : tous les actes horodatés (heure pose VVP, heure remplissage, heure tranexamique, heure ceinture pelvienne), feuille de surveillance jointe, contrôle ultime tracé pour transfusion
Entourage : prévenir la famille selon le protocole de service, identifier la personne de confiance, accompagnement par cadre ou psychologue si possible
Choc hémorragique décompensé
Pâleur, marbrures, confusion, lactates élevés. Conduite IDE : alerter immédiatement, préparer la transfusion massive sur prescription, organiser le transport au blocTriade létale
Peau froide, saignement diffus, lactates élevés et acidose. Conduite IDE : intensifier le réchauffement, préparer plasma et fibrinogène sur prescription, tracer la séquencePneumothorax compressif
Silence auscultatoire, tympanisme, désaturation, hypotension. Conduite IDE : alerter le médecin sans délai, préparer le matériel d'exsufflation et de drainageHypertension intracrânienne sur traumatisme crânien associé : Glasgow qui chute, mydriase unilatérale, bradycardie. Conduite IDE : alerter le réanimateur, optimiser la PAM sur prescription
Défaillance multiviscérale secondaire
Oligurie, désaturation, troubles de conscience. Conduite IDE : surveillance rapprochée, transmission précoce des dérives au réanimateurEmbolie graisseuse après fracture d'os longs
Désaturation, troubles de conscience, pétéchies. Conduite IDE : signaler les signes, ostéosynthèse précoce ou stabilisation temporaire selon état hémodynamique sur décision chirurgicale (RFE commune SFAR-SFMU 2020, R4)Références
Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique · RFE SFAR-SRLF-SFMU-GEHT · 2015
Prise en charge des traumatismes pelviens graves à la phase précoce (24 premières heures) · RFE SFMU-SFAR · 2017
Prise en charge du traumatisme abdominal grave de l'adulte : les 48 premières heures · RFE SFAR-SFMU · 2019
Prise en charge des patients présentant un traumatisme sévère de membre(s) · RFE commune SFAR-SFMU, en association avec SOFCOT, SCVE et SSA · 2020
Décret 2025-1306 (R.4311-4 rôle propre IDE et R.4311-7 urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
Autres urgences hémorragies et traumatismes
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.