Hémorragie massive
Conduite IDE devant un choc hémorragique : reconnaissance des signes de gravité, pose de deux voies veineuses périphériques de gros calibre et bilan biologique sur prescription, préparation du remplissage et de la transfusion en urgence vitale, recueil des antithrombotiques, transmission au médecin pour décision de damage control et de transfert chirurgical.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'hémorragie massive est une urgence vitale dont la prise en charge initiale repose sur la Recommandation Formalisée d'Experts SFAR-SRLF-SFMU-GEHT 2015 « Réanimation du choc hémorragique » et, lorsque le plasma frais congelé n'est pas immédiatement disponible, sur la Recommandation de Pratiques Professionnelles SFAR-SFMU 2020 sur les plasmas lyophilisés (PLYO). Le pronostic dépend de la rapidité du contrôle hémorragique, de l'éviction de la triade létale (hypothermie, acidose, coagulopathie) et de la coordination avec le chirurgien et l'anesthésiste-réanimateur. La transfusion massive prescrite suit une stratégie standardisée intégrant cristalloïdes balancés, concentrés de globules rouges, plasma frais congelé ou lyophilisé, plaquettes et antifibrinolytique selon RFE 2015.
Critique
Patient très pâle, marbré, confus ou somnolent dont la PA systolique reste inférieure à 80 mmHg malgré le remplissage initial → alerter le médecin sans délai, c'est le seuil au-delà duquel la RFE 2015 R9 rend probable le recours à un vasopresseur ; appliquer les prescriptions et préparer le matériel de réanimation et le chariot d'urgence
FC supérieure à 140/min avec marbrures et troubles de conscience évoquant un choc décompensé → prévenir immédiatement le médecin, surveiller en continu PA et SpO2, préparer matériel d'intubation
Saignement de membre non contrôlé par une compression directe ferme et maintenue → poser le garrot sans attendre en amont de la plaie, noter l'heure de pose, alerter le médecin en urgence vitale
Saignement actif sur une zone où le garrot est impossible (cou, aisselle, pli inguinal, tronc, scalp) → maintenir et renforcer la compression sans jamais relâcher, alerter le médecin sans délai et faire pré-alerter le chirurgien pour hémostase
Alerte
Patient pâle, anxieux, avec sueurs froides ou marbrures et FC supérieure à 100/min persistante malgré remplissage initial → alerter le médecin pour ajustement du remplissage prescrit, surveillance rapprochée des constantes
Patient froid au toucher, exposé ou frissonnant, avec température corporelle inférieure à 36 °C → réchauffer le patient (couverture, retrait des vêtements mouillés) au titre du rôle propre et demander le réchauffement des solutés, alerter le médecin et tracer la température
Pâleur, sueurs froides ou marbrures sans tachycardie chez un patient sous bêtabloquant → appeler le médecin sans attendre (choc compensé masqué possible), poser une VVP et prélever le bilan sur prescription
La perte sanguine massive réduit le retour veineux, le débit cardiaque et la perfusion des organes : c'est pour cela qu'on pose deux voies veineuses périphériques de gros calibre dès l'arrivée et qu'on prépare la transfusion sur prescription.
En réponse, la tachycardie réflexe et la vasoconstriction périphérique tentent de compenser, d'où la surveillance continue de la FC, de la PA et des marbrures pour repérer la bascule vers la décompensation.
Enfin, la triade létale s'auto-entretient : le sang froid des solutés non réchauffés aggrave la coagulopathie, l'acidose inhibe les enzymes de coagulation, et la coagulopathie amplifie le saignement.
On réchauffe donc activement le patient et les solutés sur prescription, et on privilégie la transfusion précoce sur le remplissage massif en cristalloïdes selon la RFE SFAR-SRLF-SFMU-GEHT 2015.
Scope multiparamétrique pour PA, FC, SpO2 (oxymétrie de pouls), FR et températureCathéters veineux périphériques de gros calibre 14G ou 16G (deux unités), tubulures, perfuseurs et solutés de rinçageConcentrés de globules rouges de groupe O disponibles immédiatement (O RH:1 KEL:-1 par défaut, O RH:-1 KEL:-1 chez la femme jusqu'à la fin de la période procréatrice), plasma frais congelé ou lyophilisé selon protocole, plaquettes selon prescriptionCristalloïdes balancés réchauffés (Ringer Lactate ou équivalent ; en cas de traumatisme crânien grave associé, le Ringer Lactate est hypotonique et un cristalloïde isotonique lui est préféré, RFE 2015 R5), réchauffeur de solutés et couverture chauffanteAcide tranexamique pour administration sur prescription dans la fenêtre des 3 premières heuresMatériel de prélèvement biologique en urgence (groupe sanguin et RAI, NFS, TP-TCA, fibrinogène, lactates, gaz du sang)Sonde urinaire et poche de diurèse horaire sur prescription, après avoir écarté une suspicion de lésion de l'urètre : devant un traumatisme du bassin, une urétrorragie ou un hématome périnéal, le sondage urétral est contre-indiqué et la voie sus-pubienne est décidée par le médecin (RFE SFAR-SFMU 2017, traumatismes pelviens)
6 étapes
IDE
Évaluation initiale et contrôle hémorragiqueÉvaluer la gravité du choc et appliquer les gestes IDE de contrôle hémorragique externe
Estimation IDE rapide des pertes : pâleur, sueurs, marbrures, troubles de conscience, abondance des saignements visibles
Mesurer les constantes (PA, FC, SpO2, FR, température, score de Glasgow) et tracer l'heure d'arrivée et le mécanisme lésionnel
Compression directe ferme et permanente sur la plaie qui saigne, sans relâcher pour vérifier : le repère est l'arrêt du saignement et non une durée, avec relais par un pansement compressif dès que possible. Si elle reste inefficace sur un membre, passer au garrot sans attendre. En urgence vitale et en l'absence de médecin, ces gestes conservatoires se décident sans attendre une prescription, avec alerte et traçabilité immédiates (CSP R.4311-7)
Garrot d'emblée sur un membre en cas d'amputation, de corps étranger dans la plaie, d'absence de pouls radial comme critère hémodynamique de choc (et non de simple abolition du pouls en aval de la plaie) ou de multiples actions à mener, et dès que la compression directe est inefficace (RFE SFAR-SFMU 2020 R2.1) : noter l'heure de pose et alerter le médecin
Position allongée à plat (décubitus dorsal strict, consensus), réchauffement actif par couverture, retrait des vêtements imbibés
Recueillir les antithrombotiques en cours (DCI, dose, dernière prise), les antécédents et les allergies, et transmettre au médecin
Collaboration
Voies d'abord et bilan biologiquePoser deux voies veineuses périphériques de gros calibre et prélever le bilan en urgence sur prescription
Poser deux cathéters veineux périphériques de gros calibre (14G ou 16G) sur prescription médicale, prioritairement aux plis du coude
Prélever simultanément le bilan biologique urgent : groupe sanguin et RAI, NFS, TP-TCA, fibrinogène, lactates, gaz du sang
Voie intra-osseuse tibiale sur prescription en cas d'impossibilité de voie veineuse périphérique de bon calibre : la pose d'un cathéter intra-osseux figure parmi les actes infirmiers sur prescription (arrêté du 26 juin 2026)
Brancher le réchauffeur de solutés et l'utiliser pour les cristalloïdes, les CGR et le plasma en transfusion massive ou rapide : les concentrés de plaquettes, conservés entre 20 et 24 °C, ne se réchauffent pas
Connecter le scope continu pour PA, FC, SpO2 et FR ; prévoir une mesure de PA invasive sur prescription si dégradation
Tracer dans le dossier patient l'heure de pose, les voies utilisées et l'identité des bilans prélevés
Sur prescription
Remplissage vasculaire sur prescription (hypotension permissive)Mettre en œuvre le remplissage selon la stratégie d'hypotension permissive prescrite par le médecin
Cristalloïdes balancés réchauffés sur prescription médicale, débit défini par le médecin selon la cible de PAS ; en cas de traumatisme crânien grave associé, le Ringer Lactate est hypotonique (278 mOsm/L) et n'est pas le soluté retenu (RFE 2015 R5)
Cibles de pression artérielle prescrites par le médecin tant que le saignement n'est pas contrôlé, selon la RFE SFAR-SRLF-SFMU-GEHT 2015 : PAS 80-90 mmHg (ou PAM 60-65 mmHg) en l'absence de TC grave, PAM supérieure ou égale à 80 mmHg en cas de TC grave associé. Ces cibles tombent dès l'hémostase obtenue
Éviter les colloïdes en phase aiguë (RFE SFAR-SRLF-SFMU-GEHT 2015) : pas de bénéfice démontré, risque de coagulopathie
Privilégier la transfusion précoce sur prescription dès la disponibilité des produits sanguins, plutôt que le remplissage massif en cristalloïdes
Surveillance hémodynamique rapprochée (PA, FC, SpO2, diurèse horaire) et alerte au médecin sans délai en cas d'écart vis-à-vis des cibles prescrites
Sur prescription
Transfusion massive sur prescriptionPréparer et administrer les produits sanguins prescrits selon la stratégie standardisée RFE 2015
Concentrés de globules rouges de groupe O sur prescription en urgence vitale immédiate, délivrés sans attendre le groupe ni les RAI et transfusés après contrôle ultime au lit du patient : O RH:1 KEL:-1 (RhD positif) par défaut, O RH:-1 KEL:-1 (le « O négatif ») en première intention chez la femme de la naissance à la fin de la période procréatrice, dans les limites de la disponibilité (HAS 2014)
Plasma frais congelé sur prescription en association avec les CGR selon un ratio plasma sur CGR entre 1/2 et 1/1 (RFE SFAR-SRLF-SFMU-GEHT 2015 R17), administré le plus précocement possible
Plasma lyophilisé (PLYO) sur prescription : devant un choc hémorragique avec protocole de transfusion massive activé, il se débute immédiatement, sans attendre le plasma décongelé dont l'obtention demande de quarante minutes à une heure et demie (RPP SFAR-SFMU 2020)
Plaquettes sur prescription précoce, généralement à la deuxième prescription transfusionnelle selon la RFE 2015 R18 : transmettre sans délai toute numération plaquettaire inférieure à 50 G/L, seuil porté à 100 G/L en cas de traumatisme crânien associé ou de saignement persistant
Surveillance des réactions transfusionnelles à chaque produit, attentive et continue au moins pendant les quinze premières minutes de chaque poche puis régulière (frissons, urticaire, fièvre, dyspnée, hypotension, douleurs lombaires). Devant l'un de ces signes : arrêter la transfusion, garder la voie veineuse ouverte, conserver poche et tubulure, alerter le médecin sans délai et signaler au correspondant d'hémovigilance (CSP R.1221-49-2)
Tracer chaque produit sanguin (numéro de poche, heure, voie) dans le dossier patient et sur les supports d'hémovigilance
Sur prescription
Prévention de la triade létale et antifibrinolytiqueMettre en œuvre les mesures prescrites contre la triade létale et préparer l'acide tranexamique
Acide tranexamique sur prescription médicale, à initier le plus précocement possible et impérativement avant la 3e heure du traumatisme selon la RFE SFAR-SRLF-SFMU-GEHT 2015 R15
Réchauffement actif sur prescription : couverture chauffante, solutés et produits sanguins réchauffés, surveillance température corporelle (alerte si inférieure à 36 °C)
Surveillance du calcium ionisé sur prescription, supplémentation par chlorure de calcium si calcium ionisé inférieur à 0,9 mmol/L selon la RFE 2015 R21 (décision médicale), perfusé sur une voie veineuse indépendante de la transfusion
Surveillance du fibrinogène sur prescription : transmettre sans délai toute fibrinogénémie inférieure ou égale à 1,5 g/L, seuil à partir duquel la RFE 2015 R20 rend probable la supplémentation prescrite
Prélèvements biologiques répétés sur prescription pour surveillance de la triade létale (température, gaz du sang pour pH et lactates, hémostase TP-TCA fibrinogène plaquettes)
Tracer chaque administration et les bilans dans le dossier patient
Collaboration
Pré-alerte chirurgicale et transport médicaliséCoordonner le transfert pour damage control chirurgical en lien avec le médecin
Pré-alerte du bloc opératoire et du chirurgien sur décision médicale en cas de saignement non contrôlé
Transport médicalisé sur prescription avec maintien du remplissage, de la transfusion et du monitoring continu
Surveillance continue pendant le transport : PA, FC, SpO2, FR, température, état de conscience, diurèse horaire, perméabilité des voies veineuses
Transmission écrite et orale (SAED) au bloc opératoire à l'arrivée : éléments cliniques, traitements administrés, traçabilité des produits sanguins, bilans biologiques disponibles
Information de l'entourage sur la prise en charge selon les modalités définies par le médecin
Documenter dans le dossier patient l'ensemble des actions IDE, des prescriptions appliquées et des transmissions médicales
JamaisTrendelenburg (décubitus dorsal strict, consensus). Ne jamais retirer un corps étranger pénétrant. Ne jamais modifier remplissage, transfusion ou antalgie sans prescription médicale écrite
Prioritédevant un choc hémorragique, COMPRIMER les saignements externes jusqu'à l'arrêt du saignement puis relayer par un pansement compressif, et ALERTER le médecin sans délai, relèvent du rôle propre (CSP R.4311-4, décret 2025-1306) ; POSER deux voies veineuses périphériques de gros calibre et PRÉLEVER le bilan biologique en urgence se font sur prescription (arrêté du 26 juin 2026)
Règlela cible de pression artérielle est définie par le médecin selon la RFE SFAR-SRLF-SFMU-GEHT 2015 : hypotension permissive en l'absence de TC grave, PAM supérieure ou égale à 80 mmHg en cas de TC grave associé. L'IDE applique le remplissage prescrit, surveille et alerte
Règletransfusion massive prescrite selon la RFE 2015 R17 avec ratio plasma sur CGR entre 1/2 et 1/1, plasma frais congelé ou lyophilisé (RPP SFAR-SFMU 2020, plasmas lyophilisés) selon disponibilité, plaquettes précoces selon prescription. Surveillance des réactions transfusionnelles à chaque produit
Piègesous bêtabloquant ou chez le sujet âgé, le choc compensé peut être masqué (PA conservée, FC peu élevée). L'IDE alerte sur la pâleur, les marbrures et les sueurs froides même sans tachycardie
Chiffre clé3 heures = fenêtre d'efficacité de l'acide tranexamique sur prescription dans le choc hémorragique massif (RFE SFAR-SRLF-SFMU-GEHT 2015 R15). Au-delà, l'efficacité se perd et une surmortalité tend à apparaître
Ponctuel
PA, FC, SpO2 et FR toutes les 5 minutes en phase aiguë : alerter le médecin sans délai si PA basse, tachycardie persistante, désaturation ou aggravation
Ponctuel
Diurèse horaire selon la cible prescrite par le médecin : alerter le médecin si diurèse insuffisante (oligurie) pour ajustement du remplissage
Ponctuel
Hémoglobine, hématocrite, hémostase et calcium ionisé selon les prescriptions répétées : transmettre les résultats anormaux au médecin dès réception
Ponctuel
Température corporelle régulièrement
Couvrir le patient, réchauffer les solutés et alerter le médecin si température inférieure à 36 °C
Ponctuel
Efficacité des compressions et garrots, suivi des saignements externes et internes : alerter le médecin si reprise du saignement
Ponctuel
Réaction transfusionnelle en cours de pose, surveillance attentive au moins les quinze premières minutes de chaque poche : frissons, urticaire, fièvre, dyspnée, hypotension, douleurs lombaires. Premier geste, arrêter la transfusion et garder la voie ouverte, puis alerter le médecin sans délai, conserver poche et tubulure et signaler au correspondant d'hémovigilance
S (Situation) : M./Mme [X], [âge] ans, hémorragie massive [externe/interne suspectée] survenue à [HH:MM], origine [zone], compression directe ou garrot [posé/non] depuis [HH:MM]. Antithrombotique en cours : [DCI, dose, dernière prise] le cas échéant.
A (Antécédents) : Coagulopathie connue, antithrombotiques en cours (anticoagulant oral direct, antivitamine K, antiagrégant plaquettaire), refus transfusion documenté, allergies, antécédents cardio-respiratoires.
É (Évaluation) : PA [valeur], FC [valeur], SpO2 [valeur] %, FR [valeur]/min, température [valeur] °C, GCS [valeur], diurèse horaire [valeur]. Bilan biologique prélevé : [oui/non]. Volume cumulé de remplissage et produits sanguins administrés : [valeur].
D (Demande) : Validation des cibles d'hypotension permissive, prescription de l'acide tranexamique avant la 3e heure, prescription des produits sanguins (CGR, PFC, PLYO, plaquettes), avis chirurgical pour damage control, pré-alerte bloc opératoire.
Traçabilité : heure de l'événement et heure d'arrivée tracées dans le dossier patient, traçabilité hémovigilance des produits sanguins (numéros de poches, heures, voies), antithrombotiques recueillis, bilans biologiques horodatés, identitovigilance contrôlée.
Entourage : famille ou personne de confiance informée de la prise en charge, de l'orientation chirurgicale prévue et des modalités de suivi, selon les modalités définies par le médecin.
Choc hémorragique décompensé irréversible
Hypotension profonde, oligurie, troubles de conscience, alerter le médecin sans délai et appliquer la transfusion et les vasopresseurs prescritsTriade létale (hypothermie, acidose, coagulopathie)
Refroidissement, signes de saignements diffus, gaz du sang acide, alerter le médecin et appliquer le réchauffement et la correction prescritsCoagulopathie de dilution par excès de cristalloïdes
Saignements diffus aux points de ponction, alerter le médecin pour correction sur prescriptionHypocalcémie ionisée par chélation du citrate des produits sanguins : troubles du rythme cardiaque (allongement QT), alerter le médecin et préparer la supplémentation calcique sur prescription
Réaction transfusionnelle aiguë (hémolyse ABO, TRALI, TACO, allergie) : frissons, fièvre, hypotension, dyspnée, alerter le médecin sans délai, conserver poche et tubulure, signaler au correspondant d'hémovigilance (CSP R.1221-49-2)
Défaillance multiviscérale secondaire
Oligurie, détresse respiratoire, cytolyse hépatique, alerter le médecin et préparer la prise en charge en réanimation prescriteRéférences
Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique (recommandations formalisées d'experts) · SFAR-SRLF-SFMU-GEHT · 2015
Indications de transfusion de plasmas lyophilisés (PLYO) chez un patient en choc hémorragique ou à risque de transfusion massive en milieu civil, adulte, enfant et nouveau-né (recommandations de pratiques professionnelles) · SFAR-SFMU · 2020
Transfusion de globules rouges homologues : anesthésie, réanimation, chirurgie, urgence (fiche de synthèse), niveaux d'urgence transfusionnelle et choix du groupe en l'absence de données immuno-hématologiques · HAS · 2014
Traumatisme sévère de membre(s) (recommandations formalisées d'experts), recommandation 2.1 sur les indications du garrot · SFAR-SFMU · 2020
Prise en charge des traumatismes pelviens (recommandations formalisées d'experts), contre-indication du sondage urétral · SFAR-SFMU · 2017
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025, articles R.4311-4 (rôle propre IDE) et R.4311-7 (urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
Arrêté du 26 juin 2026 fixant la liste des actes et soins pouvant être réalisés par les infirmiers diplômés d'État (rôle propre article 1, actes sur prescription article 4, transfusion article 5) · Légifrance · 2026
Autres urgences hémorragies et traumatismes
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.