Épistaxis massive
Conduite IDE devant une épistaxis massive : compression bidigitale assise tête en avant, surveillance hémodynamique, préparation du méchage antérieur et du matériel d'examen rhinoscopique sur prescription, recueil des antithrombotiques en cours, transmission au médecin pour décision d'avis ORL.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'épistaxis est un motif fréquent en médecine d'urgence dont la prise en charge initiale repose sur la Recommandation pour la Pratique Clinique SFORL 2016 « Prise en charge des épistaxis de l'adulte ». La gravité dépend de l'abondance, de la persistance malgré les mesures de première intention et du retentissement hémodynamique chez les patients sous antithrombotiques (anticoagulants oraux directs, antivitamine K, antiagrégants plaquettaires). La pression artérielle est souvent élevée à la phase aiguë et justifie un contrôle tensionnel sur prescription, mais le lien de causalité entre HTA et épistaxis reste débattu selon la SFORL 2016.
Critique
Retentissement hémodynamique (PA basse, FC supérieure à 100/min, pâleur, sueurs froides) évoquant un choc hémorragique débutant → alerter le médecin sans délai, poser une VVP sur prescription, prélever un bilan biologique (NFS, hémostase, groupe RAI)
Saignement massif sous anticoagulant ou antiagrégant avec anémie aiguë cliniquement évidente → appeler le médecin sans attendre, recueillir DCI et heure de la dernière prise, préparer le matériel de réanimation et de prise en charge spécialisée
Obstruction respiratoire ou intolérance du méchage (dyspnée, désaturation, agitation) → transmettre en urgence au médecin, surveiller la SpO2 en continu, préparer le matériel d'oxygénothérapie selon prescription
Alerte
Saignement persistant après 10 à 15 minutes de compression bidigitale efficace → alerter le médecin sans délai pour méchage antérieur sur prescription, préparer mèche hémostatique et matériel d'examen rhinoscopique
Saignement bilatéral abondant, déglutition de sang ou nausées évoquant une épistaxis postérieure → prévenir immédiatement le médecin pour discussion d'un tamponnement postérieur ou d'un avis ORL spécialisé
Surveillance
Saignement nasal unilatéral persistant après 5 minutes de compression bidigitale → poursuivre la compression au moins 10 minutes continues sans relâcher, transmettre au médecin et préparer le matériel de méchage antérieur
Mécanisme antérieur : la majorité des épistaxis (80 à 90 % selon les séries) ont une origine antérieure, au niveau de la tache vasculaire de Kiesselbach, zone de convergence vasculaire au septum antéro-inférieur.
C'est pour cela qu'on commence par une compression bidigitale des ailes du nez assise tête en avant, qui suffit dans la majorité des cas.
Mécanisme postérieur : les épistaxis postérieures, au niveau de l'artère sphéno-palatine, sont moins fréquentes mais plus graves et plus difficiles à contrôler, d'où la surveillance de la déglutition de sang chez le patient avec méchage antérieur, qui peut révéler une fuite postérieure persistante.
Mécanisme antithrombotique : les anticoagulants oraux directs, antivitamine K et antiagrégants plaquettaires aggravent l'épistaxis ; on recueille donc systématiquement la DCI, la dose et l'heure de la dernière prise, qui orientent la décision médicale d'antagonisation ou de transfusion.
Scope multiparamétrique pour PA, FC, SpO2, FR et oxymétrie de poulsCompresses stériles, haricot et minuteur pour la compression bidigitale chronométréeMèche hémostatique nasale (résorbable ou non) selon prescription médicale, spéculum nasal et pince à dissection pour poseAnesthésique local nasal et vasoconstricteur en spray ou en compresse imbibée selon prescription médicaleSonde à ballonnet pour tamponnement postérieur en cas de prescription par le médecin spécialiste ORLAspiration murale et éclairage frontal pour examen rhinoscopique en collaboration avec le médecinMatériel de bilan biologique pour NFS, TP, TCA, plaquettes, groupe sanguin et RAI sur prescription si retentissement hémodynamique
6 étapes
IDE
Évaluation initiale et compression bidigitaleAppliquer la compression bidigitale en autonomie d'urgence et évaluer la gravité
Installer le patient assis, tête penchée en avant dans le cadre du rôle propre IDE (CSP R.4311-4, dont les actes figurent à la liste de l'arrêté du 26 juin 2026). Ne JAMAIS pencher la tête en arrière
Faire moucher une fois doucement pour évacuer les caillots avant la compression
Exercer une compression bidigitale des ailes du nez pendant au moins 10 minutes continues sans relâcher (utiliser un minuteur)
Appliquer une vessie de glace ou une compresse froide sur la nuque ou le front pour favoriser la vasoconstriction réflexe
Mesurer les constantes (PA, FC, SpO2, FR) et rechercher des signes de retentissement hémodynamique (pâleur, sueurs, marbrures)
Recueillir l'heure de début, l'abondance estimée, les antithrombotiques en cours (DCI, dose, dernière prise), les antécédents et alerter le médecin
Collaboration
Bilan biologique et préparation du matérielPréparer la VVP, le bilan biologique sur prescription et le matériel d'examen rhinoscopique
Poser une VVP sur prescription médicale et prélever NFS, TP, TCA, plaquettes, groupe sanguin et RAI si retentissement hémodynamique ou patient sous antithrombotique
Préparer le matériel d'examen rhinoscopique (spéculum nasal, pince, aspiration, éclairage frontal) à proximité du médecin
Préparer la mèche hémostatique nasale (résorbable ou non selon prescription) et l'anesthésique local nasal et vasoconstricteur sur prescription
Maintenir la position assise tête en avant et la surveillance des constantes en continu
Tenir le matériel de réanimation à proximité (chariot d'urgence, oxygénothérapie) en cas de dégradation
Collaboration
Examen rhinoscopique et anesthésie locale en collaborationAider le médecin à localiser le point de saignement après anesthésie locale et vasoconstriction sur prescription
Aspirer doucement les sécrétions et caillots en collaboration avec le médecin
Appliquer l'anesthésique local nasal et le vasoconstricteur en spray ou compresse imbibée sur prescription médicale (SFORL 2016 Reco 6)
Aider le médecin à inspecter méthodiquement les fosses nasales sous éclairage frontal
Localiser, en lien avec le médecin, la tache vasculaire de Kiesselbach (origine antérieure dans 80 à 90 % des cas selon les séries)
Tracer dans le dossier patient les éléments observés et les actes réalisés sur prescription
Sur prescription
Hémostase locale et méchage antérieur sur prescriptionMettre en œuvre les gestes hémostatiques prescrits par le médecin et surveiller la pose
Cautérisation au nitrate d'argent ou électrocoagulation bipolaire sur prescription : geste réservé au médecin, l'IDE prépare le matériel et surveille
Méchage antérieur sur prescription : pose par le médecin ou IDE formé selon protocole, mèche hémostatique nasale orientée d'arrière en avant
Ne jamais pratiquer de cautérisation bilatérale simultanée du septum (risque de perforation par nécrose cartilagineuse, SFORL 2016 Reco 8)
Antibioprophylaxie par amoxicilline-acide clavulanique sur prescription uniquement en cas de tamponnement antérieur non résorbable maintenu plus de 48 heures (SFORL 2016 Reco 18, pas systématique)
En cas de saignement postérieur persistant : tamponnement postérieur par sonde à ballonnet sur prescription du médecin spécialiste ORL ou avis pour embolisation par neuroradiologue (2e intention SFORL 2016)
Sur prescription
Traitement adjuvant et contrôle tensionnel sur prescriptionMettre en œuvre les traitements pharmacologiques sur prescription et surveiller la réponse
Acide tranexamique sur prescription médicale (voie IV ou application locale nasale) en cas de coagulopathie ou de patient sous antithrombotique selon SFORL 2016 et RFE SFMU-SFAR 2024
Correction des troubles de coagulation sur prescription (antagonisation spécifique d'un anticoagulant oral direct ou d'une AVK selon RFE SFMU-SFAR 2024)
Antalgiques sur prescription, sans aspirine ni AINS dans ce contexte hémorragique
Contrôle tensionnel sur prescription en cas d'HTA non contrôlée à la phase aiguë (SFORL 2016 Reco 32-33)
Humidification des voies aériennes sur prescription pour limiter la sécheresse muqueuse
IDE
Surveillance post-méchage et transmission au médecinAssurer la surveillance prolongée et organiser le suivi en lien avec le médecin
Surveillance du saignement extériorisé antérieur (compresse devant la narine) et postérieur (déglutition de sang, nausées, méléna)
Surveillance de la tolérance du tamponnement (douleur, gêne respiratoire, SpO2, agitation) et alerte au médecin si dégradation
Ne jamais retirer la mèche hémostatique avant l'horaire fixé par le médecin (habituellement 24 à 48 heures)
Soins locaux et humidification nasale après ablation de la mèche sur prescription
Informer le patient et l'entourage des consignes post-méchage et de la conduite à tenir si saignement, en lien avec le médecin
Organiser une consultation ORL spécialisée si récidive ou cause non élucidée selon SFORL 2016
Jamaispencher la tête en arrière (risque d'inhalation et de déglutition de sang masquant l'évolution). Ne jamais retirer la mèche avant l'horaire fixé par le médecin (habituellement 24 à 48 heures)
Prioritédevant une épistaxis, conduite IDE relevant du rôle propre (CSP R.4311-4, qui renvoie à la liste de l'arrêté du 26 juin 2026) : INSTALLER assis tête en avant, FAIRE MOUCHER une fois, COMPRIMER les ailes du nez au moins 10 minutes continues sans relâcher
Règlerecueillir systématiquement les antithrombotiques en cours (DCI, dose, heure de la dernière prise) et les antécédents avant tout geste hémostatique. Transmission au médecin pour décision d'antagonisation selon RFE SFMU-SFAR 2024
Règleantibioprophylaxie NON systématique. Indiquée par le médecin uniquement si tamponnement antérieur non résorbable maintenu plus de 48 heures (amoxicilline-acide clavulanique, SFORL 2016 Reco 18)
Piègela déglutition de sang ou les nausées chez un patient avec méchage antérieur peuvent signer une épistaxis postérieure persistante. L'IDE alerte le médecin sans délai pour discussion d'un tamponnement postérieur ou avis ORL
Chiffre clé80 à 90 % des épistaxis ont une origine antérieure (tache vasculaire de Kiesselbach), accessibles à la compression et au méchage antérieur. Les 10 à 20 % restantes sont postérieures (artère sphéno-palatine) et relèvent d'une 2e intention spécialisée ORL (SFORL 2016)
Ponctuel
Abondance et aspect du saignement extériorisé antérieur et postérieur : transmettre au médecin si reprise du saignement ou déglutition de sang
Ponctuel
PA, FC, SpO2 et FR toutes les 15 à 30 minutes selon la gravité : alerter le médecin si PA basse, FC supérieure à 100/min ou désaturation
Ponctuel
Tolérance du tamponnement nasal (douleur, gêne respiratoire, agitation) : alerter le médecin si dégradation respiratoire ou douleur croissante
Ponctuel
Signes de récidive hémorragique ou de choc hémorragique débutant (pâleur, sueurs, marbrures) : alerter le médecin sans délai
Ponctuel
Déglutition de sang, nausées ou méléna (signe d'épistaxis postérieure persistante) : alerter le médecin pour décision d'avis ORL ou tamponnement postérieur
Ponctuel
Hydratation et état de conscience
Transmettre au médecin toute aggravation pour ajustement de la prise en charge sur prescription
S (Situation) : M./Mme [X], [âge] ans, épistaxis [unilatérale/bilatérale] survenue à [HH:MM], résistant à la compression bidigitale de [durée]. Méchage antérieur [posé/à poser] depuis [HH:MM]. Patient sous [antithrombotique : DCI, dose, dernière prise] le cas échéant.
A (Antécédents) : HTA connue (traitement en cours), antithrombotiques (anticoagulant oral direct, AVK, antiagrégant plaquettaire : DCI, dernière prise), coagulopathie connue, antécédents d'épistaxis récidivante, suspicion de maladie de Rendu-Osler chez un sujet jeune sans HTA ni antithrombotique.
É (Évaluation) : PA [valeur], FC [valeur], SpO2 [valeur] %, FR [valeur]/min. Saignement estimé. Nausées ou vomissements de sang : [oui/non]. Déglutition de sang : [oui/non]. Méchage antérieur : [en place/absent]. Bilan biologique prélevé : [oui/non].
D (Demande) : Confirmation du méchage antérieur sur prescription, prescription de l'antibioprophylaxie si tamponnement antérieur non résorbable maintenu plus de 48 heures, prescription du contrôle tensionnel et de l'acide tranexamique le cas échéant, avis ORL si tamponnement postérieur ou embolisation à envisager.
Traçabilité : heure de début et heure de pose du méchage tracées dans le dossier patient, antithrombotiques recueillis et transmis, bilan biologique horodaté, antibioprophylaxie tracée le cas échéant, identitovigilance contrôlée.
Entourage : patient et personne de confiance informés de la prise en charge, de la durée prévue du méchage et des consignes de surveillance après ablation, selon les modalités définies par le médecin.
Choc hémorragique
Pâleur, sueurs froides, marbrures, hypotension, tachycardie, alerter le médecin sans délai et appliquer le remplissage et la transfusion prescritsAnémie aiguë sous antithrombotique
Fatigue, dyspnée d'effort, pâleur intense, alerter le médecin et préparer le bilan biologique et la transfusion sur prescriptionInhalation ou déglutition de sang
Nausées, vomissements de sang, désaturation, encombrement bronchique, alerter le médecin et positionner le patient assis tête en avant (position latérale de sécurité en cas de trouble de conscience)Sinusite iatrogène post-méchage non résorbable maintenu plus de 48 heures : fièvre, douleur, écoulement, alerter le médecin pour antibioprophylaxie sur prescription (amoxicilline-acide clavulanique, SFORL 2016 Reco 18)
Perforation septale par cautérisation bilatérale simultanée : douleur, sensation d'air, alerter le médecin pour avis ORL spécialisé
Récidive hémorragique à l'ablation du méchage
Reprise du saignement, alerter le médecin pour reprise éventuelle du méchage ou avis ORL spécialiséRéférences
Prise en charge des épistaxis de l'adulte (recommandation pour la pratique clinique) · SFORL · 2016
Anticoagulation dans un contexte d'urgence (recommandations formalisées d'experts) · SFMU-SFAR-GIHP-SFHT · 2024
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025, articles R.4311-4 (rôle propre IDE, qui renvoie ses actes à un arrêté) et R.4311-7 (urgence en l'absence du médecin), avec l'arrêté du 26 juin 2026 qui porte les listes d'actes · Légifrance · 2025
Autres urgences hémorragies et traumatismes
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.