Traumatisme facial sévère
Accueil au déchocage du traumatisme maxillo-facial sévère : sécurisation des voies aériennes, hémostase et bilan d'imagerie sur prescription
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le traumatisme facial sévère survient principalement après AVP, agression ou chute, avec un risque vital lié à l'obstruction des voies aériennes par œdème, hémorragie ou fractures déplacées. Toute rhinorrhée claire post-traumatique doit être considérée comme une fuite de LCR jusqu'à preuve du contraire, contre-indiquant l'intubation nasale. La prise en charge IDE repose sur la séquence ABCDE, l'aspiration des voies aériennes supérieures, l'hémostase locale et la préparation du bilan d'imagerie sur prescription.
Critique
Tirage, stridor et SpO2 chutant sous oxygène à haut débit → alerter le médecin et l'anesthésiste, préparer matériel d'intubation orotrachéale et de cricothyroïdotomie
Œdème facial massif évolutif dans les premières heures → surveillance continue, alerter dès tirage ou désaturation, anticiper l'obstruction secondaire des voies aériennes
Anisocorie pupillaire et baisse rapide du score de Glasgow → alerter le réanimateur en urgence absolue pour suspicion d'engagement cérébral
Alerte
Rhinorrhée claire ou otorrhée post-traumatique → signaler au médecin, ne jamais introduire de sonde nasale, suspecter une fracture de la base du crâne
Déformation du massif facial visible, diplopie verticale ou épistaxis persistante → signaler au médecin, préparer le bilan scanner urgent sur prescription
Surveillance
Hématome facial localisé, douleur à la palpation des reliefs, malocclusion légère → tracer l'examen, transmettre au médecin pour confirmation par imagerie
Le massif facial protège le cerveau et les voies aériennes ; un trauma sévère peut obstruer la ventilation par œdème, sang ou fractures déplacées : on aspire donc immédiatement les voies aériennes supérieures, on oxygène et on alerte le médecin et l'anesthésiste si la ventilation se dégrade.
La fracture de la lame criblée crée une communication entre nasopharynx et espace sous-arachnoïdien, interdisant toute sonde nasale en cas de rhinorrhée claire.
Tout trauma à haute cinétique pouvant associer une lésion cervicale par hyperflexion-hyperextension, l'immobilisation cervicale rigide reste systématique.
Enfin, la fracture du plancher orbitaire peut piéger le muscle droit inférieur : une diplopie verticale doit alerter et faire demander un avis ophtalmologique urgent.
Matériel d'intubation orotrachéale et fibroscope souple pour intubation difficileMatériel de cricothyroïdotomie ou trachéotomie d'urgence (geste médecin)Aspiration puissante et oxygénothérapie à haut débitCollier cervical rigide pour immobilisation systématiqueCompresses hémostatiques, méchage et tamponnement nasalTubes bilan urgent (groupe sanguin et RAI, NFS, TP-TCA, ionogramme)Réchauffeur de solutés et couvertures chauffantes pour prévention hypothermie
5 étapes
IDE
Évaluation primaire ABCDE et immobilisation cervicaleBilan vital systématique selon le protocole ATLS, sans sauter une lettre
A : aspiration des débris, sang et caillots (rôle propre IDE), maintien de l'immobilisation cervicale rigide
B : ventilation, oxygénation, recherche d'asymétrie ventilatoire pour pneumothorax associé
C : circulation, hémorragies externes, pose de voies veineuses sur prescription
D : score de Glasgow noté en 3 composantes Y, V, M ; examen pupillaire ; recherche de déficit
E : déshabillage en bloc, recherche de lésions cachées, prévention active de l'hypothermie
Sur prescription
Sécurisation des voies aériennes supérieuresAnticipation et préparation de l'intubation difficile sur prescription médicale
Aspiration continue des débris, sang et caillots : geste IDE rôle propre prioritaire
Préparer le matériel d'intubation orotrachéale en séquence rapide sur prescription si Glasgow bas ou détresse respiratoire
Préparer le fibroscope souple si anatomie distordue par les fractures (intubation difficile)
Préparer le matériel de cricothyroïdotomie ou trachéotomie : geste médecin de sauvetage si tout autre accès impossible
JAMAIS d'intubation nasotrachéale en cas de suspicion de fracture de la base du crâne
Collaboration
Contrôle des hémorragies maxillo-facialesHémostase locale du rôle propre IDE et préparation du remplissage sur prescription
Compression directe ferme sur les plaies hémorragiques accessibles : geste IDE rôle propre
Tamponnement nasal sur prescription médicale en cas d'épistaxis massive (cf RCP SFORL 2016)
Préparer le remplissage vasculaire selon prescription médicale (cristalloïdes isotoniques)
Préparer la transfusion selon prescription médicale en cas de retentissement hémodynamique
Tracer l'heure et la nature de chaque geste hémostatique pour la transmission
Collaboration
Bilan lésionnel par imagerie et examen spécialiséPréparation du scanner facial et assistance à l'examen médical
Préparer le scanner facial avec reconstructions 3D multiplanaires sur prescription
Scanner cérébral associé sur prescription si mécanisme à haute cinétique ou suspicion de fracture base du crâne
Assister le médecin lors de la palpation des reliefs osseux, recueillir et tracer la douleur exprimée
Recueillir l'asymétrie faciale, l'anosmie rapportée, les troubles sensitifs ou moteurs faciaux pour transmission
Surveiller acuité visuelle, énophtalmie, diplopie : signaler au médecin pour avis ophtalmologique urgent
Collaboration
Orientation, prévention et surveillanceCoordination spécialiste, vérification VAT et suivi rapproché
Pré-alerter la chirurgie maxillo-faciale en urgence sur décision médicale
Pré-alerter l'ophtalmologie si atteinte oculaire identifiée (diplopie, énophtalmie, baisse d'acuité)
Vérifier le statut vaccinal antitétanique et préparer le rappel sur prescription si non à jour
Surveillance neurologique (Glasgow, pupilles), respiratoire et de l'œdème facial dans les premières heures
Information du patient et de la famille sur le parcours et la chirurgie réparatrice à programmer
Jamaisintubation nasotrachéale en cas de suspicion de fracture de la base du crâne, risque de pénétration intracrânienne par la lame criblée
Prioritévoies aériennes = A du protocole ABCDE, aucun autre geste ne précède leur sécurisation
Règleimmobilisation rachis cervical systématique si trauma à haute cinétique, collier rigide jusqu'à élimination radiologique
Règleœdème facial post-traumatique évolutif = risque majeur d'obstruction secondaire des voies aériennes dans les premières heures
Piègerhinorrhée claire post-traumatique = LCR jusqu'à preuve du contraire, diagnostic biologique β2-transferrine plus imagerie
NotePRIORITE IDE : vérifier le statut vaccinal antitétanique sur toute plaie ouverte, rappels adulte 25, 45 et 65 ans puis tous les 10 ans après 65 ans
Ponctuel
Perméabilité des voies aériennes (SpO2, tirage, stridor) : alerter au moindre signe d'aggravation pour anticiper l'obstruction par œdème
Ponctuel
Constantes vitales et score de Glasgow toutes les 15 minutes : signaler toute baisse au médecin
Ponctuel
Saignement des plaies faciales et épistaxis
Tracer le débit, vérifier l'efficacité du tamponnement, signaler si persistance
Ponctuel
Évolution de l'œdème facial dans les premières heures : alerter dès l'apparition de tirage, désaturation ou changement de voix
Ponctuel
Fonction oculaire (acuité, mobilité, diplopie, énophtalmie) : signaler toute aggravation pour avis ophtalmologique urgent
Ponctuel
Rhinorrhée claire ou otorrhée
Signaler au médecin, ne jamais introduire de sonde nasale, surveiller signes infectieux
S (Situation) : patient admis pour traumatisme facial sévère après [mécanisme : AVP, chute, agression], voies aériennes [libres ou sécurisées par intubation], immobilisation cervicale en place
A (Antécédents) : anticoagulants ou antiagrégants en cours, allergies, vaccin antitétanique (date du dernier rappel), antécédents ophtalmologiques, grossesse possible
É (Évaluation) : TA, FC, SpO2, T°, score de Glasgow, fractures identifiées au scanner (Le Fort 1/2/3, plancher orbite, zygoma, mandibule), diplopie présente ou non, rhinorrhée claire présente ou non
D (Demande) : avis chirurgie maxillo-faciale en urgence, avis ophtalmologie si atteinte oculaire, antibiothérapie sur prescription si plaies souillées, rappel VAT sur prescription si non à jour
Traçabilité : tous les actes horodatés (heure aspiration, heure tamponnement nasal, heure imagerie, heure transfert), feuille de surveillance jointe, identité contrôle ultime tracée pour transfusion
Entourage : prévenir la famille selon le protocole de service, identifier la personne de confiance, préparer l'information sur la chirurgie réparatrice à programmer
Obstruction des voies aériennes (précoce ou retardée par œdème) : tirage, désaturation, cyanose. Conduite IDE : alerter immédiatement, préparer matériel d'intubation, anticiper la cricothyroïdotomie
Hémorragie maxillo-faciale massive
Saignement non contrôlé malgré compression et tamponnement, instabilité hémodynamique. Conduite IDE : alerter, préparer la transfusion sur prescription, anticiper le bloc opératoireFracture de la base du crâne
Rhinorrhée claire, otorrhée, ecchymose en lunette bilatérale, signe de Battle, hémotympan, anosmie. Conduite IDE : signaler au médecin, ne jamais introduire de sonde nasale, surveillance neurologique rapprochéeLésions oculaires (cécité, diplopie permanente)
Baisse d'acuité visuelle, énophtalmie, diplopie qui s'aggrave. Conduite IDE : alerter, préparer l'avis ophtalmologique urgent, ne pas exercer de pression sur le globeAnesthésie ou paralysie faciale par atteinte du trijumeau ou du facial : asymétrie faciale, troubles sensitifs ou moteurs. Conduite IDE : tracer l'examen comparatif, signaler pour avis spécialisé
Infection post-traumatique (sinusite, cellulite faciale, méningite si fuite de LCR) : fièvre, douleur, écoulement purulent, syndrome méningé. Conduite IDE : alerter, préparer les prélèvements et l'antibiothérapie sur prescription
Autres urgences hémorragies et traumatismes
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.