Acidose lactique sévère
Acidose métabolique à trou anionique élevé par excès de lactates, souvent liée à l'hypoxie tissulaire
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Urgence métabolique rare mais grave, principalement chez les diabétiques sous metformine avec insuffisance rénale aiguë (ALAT) ou en contexte de choc/sepsis. Mortalité élevée dans les formes graves (jusqu'à 30 à 50 % selon les séries) sans traitement rapide de la cause. Lactatémie normale < 2 mmol/L.
Critique
Hypotension artérielle, marbrures, temps de recoloration cutanée allongé : signes de choc circulatoire
Troubles de conscience : confusion, agitation, coma (Glasgow < 14) sur acidose sévère (pH < 7,10)
Arrêt cardiocirculatoire sur acidose extrême (pH < 7,00) ou hyperkaliémie associée
Alerte
Tachycardie, polypnée, sensation de malaise circulatoire avec extrémités froides
Dyspnée de Kussmaul : respiration ample et rapide, compensation respiratoire de l'acidose sévère
Surveillance
Malaise général, asthénie intense, nausées inexpliquées dans un contexte à risque (metformine, choc, sepsis)
L'acidose lactique survient quand les cellules manquent d'oxygène (choc, sepsis) ou ne peuvent plus métaboliser le lactate (metformine en insuffisance rénale) : le lactate s'accumule dans le sang et abaisse le pH.
Le rein et les poumons tentent de compenser, mais au-delà d'un certain seuil, le pH chute brutalement.
Traiter la cause est prioritaire : corriger le choc ou arrêter la metformine avant toute autre mesure.
Gazométrie artérielle (pH, lactates, bicarbonates, PaO2)Ionogramme sanguin complet et trou anioniqueVoie veineuse périphérique de gros calibre (16-18G)Oxygénothérapie (masque haute concentration ou ventilation)Thiamine (vitamine B1) ampoules IV (250 à 500 mg)Sérum physiologique NaCl 0,9% pour remplissage si hypovolémieMonitoring continu : ECG, SpO2, PA, diurèse
6 étapes
Collaboration
Recueil biologique et éléments d'orientationPrélever le bilan sur prescription et transmettre les éléments qui orientent la cause (type A hypoxique ou type B non hypoxique)
Gazométrie artérielle en urgence : pH, lactates, bicarbonates, PaO2
Critères de définition : pH < 7,35 ET lactates > 5 mmol/L
Type A (hypoxique) : choc, hypoxémie, anémie sévère, plus fréquent
Type B (non hypoxique) : metformine, toxiques, néoplasie, carence B1
Trou anionique élevé confirmé par le laboratoire (> 12 mmol/L) : oriente vers une acidose par accumulation d'acides
Interrogatoire ciblé : metformine, alcoolisme, antécédents néoplasiques, toxiques
Sur prescription
Traitement de la cause sous-jacenteLa correction de l'acidose passe impérativement par l'élimination de la cause
Choc septique : antibiothérapie probabiliste précoce + remplissage vasculaire sur prescription
Choc cardiogénique : inotropes, revascularisation urgente si SCA sur prescription
Choc hémorragique : hémostase, transfusion sur prescription
ALAT (metformine) : arrêt immédiat de la metformine sur prescription médicale, épuration extra-rénale
Sepsis : prélèvements bactériologiques avant ATB puis antibiothérapie probabiliste sur prescription
L'acidose se corrige spontanément quand la cause est éliminée
IDE
Optimisation de l'oxygénationCorriger l'hypoxémie pour réduire la production de lactates
Oxygénothérapie : masque haute concentration 10-15 L/min si SpO2 < 94%
Position demi-assise si détresse respiratoire
Intubation orotrachéale si Glasgow < 8 ou détresse respiratoire sévère, sur prescription
Objectif : SpO2 ≥ 94-98% et PaO2 > 60 mmHg
Surveiller fréquence respiratoire et signes de lutte
Sur prescription
Correction volémique si hypovolémieRemplissage vasculaire guidé pour améliorer la perfusion tissulaire
Sérum physiologique NaCl 0,9% : 500 mL en 15-30 min si hypovolémie, sur prescription médicale
Objectif PA systolique > 90 mmHg et diurèse > 0,5 mL/kg/h
Prudence si insuffisance cardiaque : risque de surcharge
Ne pas hyperperfuser sans objectif hémodynamique précis
Évaluation répétée de la réponse au remplissage
Sur prescription
Arrêt de la metformine et administration de thiamineMesures spécifiques selon le type d'acidose lactique
ALAT : signaler au médecin pour arrêt immédiat de la metformine (décision médicale), tracer l'arrêt dans le dossier
Thiamine (vitamine B1) : 250-500 mg IV chez alcoolique/malnutri AVANT tout glucose IV, sur prescription
Bicarbonates UNIQUEMENT si pH inférieur ou égal à 7,20 avec insuffisance rénale aiguë (RFE SFMU/SRLF 2019)
Si bicarbonates prescrits : 50-100 mmol en 30-60 min maximum, pas de normalisation complète
Risque alcalose rebond et aggravation de l'acidose intracellulaire si bicarbonates trop précoces
Collaboration
Évaluation de l'épuration extra-rénaleDialyse en urgence si ALAT sévère ou acidose réfractaire
ALAT sévère : hémodialyse intermittente pour éliminer la metformine accumulée
Indications dialyse : K+ > 6,5 mmol/L, oligo-anurie, pH inférieur ou égal à 7,15 réfractaire
Appel néphrologue ou réanimateur pour décision de dialyse
Lactates à H0, H2, H6 pour évaluer l'efficacité du traitement
Transfert en réanimation si lactates > 8 mmol/L ou défaillance hémodynamique
JamaisBicarbonates sauf pH inférieur ou égal à 7,20 avec insuffisance rénale aiguë (RFE SRLF-SFMU 2019) : risque d'alcalose de rebond et aggravation physiologique
RègleAcidose lactique = pH < 7,35 + lactates > 5 mmol/L, type A (hypoxique) >> type B (métabolique)
RègleTraiter la cause avant de traiter l'acidose, l'acidose se corrige quand la cause est éliminée
PiègeMetformine + insuffisance rénale aiguë = ALAT (acidose lactique à la metformine) → arrêter immédiatement
Chiffre cléThiamine 250-500 mg IV si alcoolisme ou malnutrition suspectés, avant tout glucose IV
Chiffre cléLactates > 20 mmol/L fortement associés à la mortalité (RFE SRLF-SFMU 2019) ; > 4 mmol/L déjà marqueur de gravité dans le sepsis
Ponctuel
Lactates artériels à H0, H2, H6, cible < 2 mmol/L
Ponctuel
Gazométrie artérielle toutes les 2-4 heures (pH, HCO3-, PaO2)
Continu
Pression artérielle, FC, SpO2 en continu
Ponctuel
Diurèse horaire (objectif > 0,5 mL/kg/h)
Ponctuel
Conscience et score de Glasgow
Ponctuel
Créatinine et ionogramme toutes les 4-6 heures
Ponctuel
Arrêt de la metformine tracé dans le dossier infirmier
S (Situation) : Patient en acidose lactique sévère (pH [valeur], lactates [valeur] mmol/L), cause probable : [hypoxique/choc/sepsis ou type B/ALAT/metformine].
A (Antécédents) : Traitements en cours (metformine, biguanides), antécédents de diabète, insuffisance rénale connue, alcoolisme, cancer, créatinine habituelle.
E (Évaluation) : PA [valeur] mmHg, FC [valeur]/min, SpO2 [valeur]%, diurèse [valeur] mL/h, conscience [Glasgow], gazométrie complète (pH [X], lactates [X] mmol/L, HCO3- [X] mmol/L). Metformine arrêtée [oui/non, heure].
D (Demande) : Indication bicarbonates si pH inférieur ou égal à 7,20 avec insuffisance rénale aiguë, indication épuration extra-rénale [oui/non], appel néphrologue [fait/en attente], transfert réanimation si lactates > 8 mmol/L.
Arrêt cardiaque sur acidose sévère non traitée (pH < 7,0)
Alcalose métabolique de rebond si bicarbonates trop précoces ou excessifs
Aggravation de l'acidose intracellulaire par les bicarbonates IV
Défaillance multiviscérale si cause non traitée rapidement
Atteinte neurologique grave (confusion, troubles oculomoteurs, ataxie) si thiamine non administrée chez l'alcoolique
Hypokaliémie iatrogène par alcalinisation excessive
Autres urgences urgences métaboliques et digestives
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.