Crise thyrotoxique
Prise en charge de la crise thyrotoxique ou tempête thyroïdienne
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La crise thyrotoxique est une urgence endocrinienne rare (incidence estimée autour de 0,2 pour 100 000 par an selon le registre japonais de référence, en l'absence de données françaises), mais gravissime avec une mortalité de 10 à 20% même avec traitement adapté. Elle survient presque toujours sur une hyperthyroïdie préexistante (maladie de Basedow, adénome toxique), décompensée par un facteur déclenchant : infection, chirurgie, arrêt des antithyroïdiens, injection de produit de contraste iodé ou amiodarone.
Critique
Hyperthermie > 40°C avec confusion, agitation majeure ou convulsions : tempête thyroïdienne engageant le pronostic
Choc cardiogénique ou défaillance multiviscérale sur crise thyrotoxique non traitée
Alerte
Hyperthermie > 39°C avec tremblements, sueurs profuses, diarrhée et vomissements : décompensation thyrotoxique
Fibrillation atriale rapide (FC > 130/min) ou insuffisance cardiaque aiguë : retentissement cardiovasculaire immédiat
Surveillance
Hyperthermie modérée (38-39°C), tachycardie sinusale > 100/min et agitation dans un contexte d'hyperthyroïdie connue
Une libération massive d'hormones thyroïdiennes (T3, T4) stimule en excès tous les métabolismes : le coeur s'emballe (tachycardie, FA), la chaleur est produite en excès (hyperthermie), et le système nerveux est sur-activé (agitation, tremblements).
Le facteur déclenchant (chirurgie, infection, produit iodé) sature les capacités de régulation.
Piège : l'aspirine aggrave la crise en déplaçant les hormones thyroïdiennes de leurs protéines de transport.
L'objectif du traitement est de bloquer en premier la synthèse (antithyroïdiens), puis la libération (iode 24 heures plus tard, jamais avant) des hormones thyroïdiennes, tout en protégeant le coeur.
Antithyroïdiens de synthèse per os ou SNG (Carbimazole, Propylthiouracile)Iode fort per os (Lugol) ou iodure de sodium IVBêta-bloquants : Propranolol per os et IV (1 mg/mL ampoules)Corticoïdes IV : Dexaméthasone 4 mg/mL ampoulesPoches de glace et ventilateur pour refroidissement externeMonitoring cardiaque continu (scope, ECG 12 dérivations)Matériel de réanimation
8 étapes
IDE
Reconnaître et évaluer la gravitéRepérer les signes cardinaux et recueillir le contexte
Signes cardinaux à identifier : hyperthermie > 38,5°C, tachycardie > 140/min, troubles de conscience
Recherche de signes de thyrotoxicose : goitre, exophtalmie, tremblements fins des extrémités
Anamnèse rapide : hyperthyroïdie connue, facteur déclenchant (arrêt ATS, produit iodé, infection)
Examen cardiovasculaire : FA, signes d'insuffisance cardiaque
Recueillir les éléments du score de Burch-Wartofsky (T°, FC, conscience, cardiaque) à transmettre au médecin (supérieur ou égal à 45 = crise probable)
IDE
Mesures générales de réanimationStabilisation hémodynamique et surveillance
Pose de 2 voies veineuses de bon calibre (16-18G)
Monitoring cardiaque continu (ECG, PA, SpO2, T°)
Refroidissement externe immédiat : poches de glace sur axes vasculaires, draps humides, ventilateur
Oxygénothérapie si SpO2 < 94% sur prescription médicale
JAMAIS d'aspirine pour traiter la fièvre (aggrave la T4 libre)
Sur prescription
Blocage de la synthèse hormonaleAntithyroïdiens de synthèse en PREMIER
Carbimazole per os ou par sonde nasogastrique sur prescription médicale (en PREMIER, avant l'iode)
Alternative : Propylthiouracile (PTU) per os sur prescription médicale si grossesse ou allergie carbimazole
Administration per os uniquement (pas de forme IV disponible)
Noter l'heure précise d'administration : le référentiel du Collège des Enseignants d'Endocrinologie place l'iode fort après 24 heures d'antithyroïdiens. C'est cette heure qui fixe le moment du Lugol
Sur prescription
Blocage de la libération hormonaleIode fort : uniquement APRÈS les antithyroïdiens
Lugol per os ou par SNG sur prescription médicale, après 24 heures d'antithyroïdiens, jamais avant (référentiel du Collège des Enseignants d'Endocrinologie)
Alternative : iodure de sodium IV sur prescription médicale
Bloque la libération des hormones thyroïdiennes déjà stockées dans la glande
Durée limitée à 7-10 jours (risque d'échappement)
Ne JAMAIS administrer avant les antithyroïdiens (risque de stimulation de la synthèse)
Sur prescription
Contrôle cardiovasculaireBêta-blocage et support cardiaque
Propranolol 60-80 mg per os toutes les 4 à 6h sur prescription médicale
Propranolol IV lent sur prescription médicale si urgence hémodynamique (FC > 150/min ou instabilité)
Adaptation selon FC cible (80-100/min) et PA sur protocole médical
Traitement de l'insuffisance cardiaque si présente sur prescription médicale
Surveillance ECG continue : FA, bloc auriculo-ventriculaire sous bêta-bloquant
Sur prescription
CorticothérapieSupport surrénalien et inhibition de la conversion T4-T3
Dexaméthasone 2 mg IV x 4/j (8 mg/j total) sur prescription médicale : inhibe la conversion T4 en T3 et prévient l'insuffisance surrénale relative
Alternative : Hydrocortisone 100 mg IV toutes les 8h (300 mg/j) sur prescription médicale si insuffisance surrénale associée
Double rôle : prévention de l'insuffisance surrénale relative + inhibition de la conversion périphérique T4 en T3
Durée 2-3 jours puis décroissance progressive sur prescription médicale
Surveillance glycémie capillaire sous corticothérapie (risque hyperglycémie)
Sur prescription
Traitement symptomatiqueCorrection de l'hyperthermie et de la déshydratation
Refroidissement externe progressif : poches de glace, draps humides, paracétamol sur prescription médicale (JAMAIS d'aspirine)
Réhydratation IV sur prescription médicale : NaCl 0,9% selon le bilan hydrique
Correction des troubles électrolytiques sur prescription médicale
Sédation légère si agitation importante sur prescription médicale
Nutrition entérale si patient incapable de s'alimenter sur prescription médicale
Collaboration
Recherche et traitement de la causeIdentification du facteur déclenchant
Infection : hémocultures, ECBU, radiographie pulmonaire, CRP
Arrêt du traitement antithyroïdien : renforcement de l'observance
Surcharge iodée : produits de contraste récents, amiodarone, algues marines
Stress chirurgical ou traumatisme récent
Embolie pulmonaire ou infarctus du myocarde à éliminer
Traitement étiologique spécifique selon cause identifiée
JamaisAspirine pour traiter la fièvre, déplace les hormones thyroïdiennes de leur protéine de transport et aggrave la crise
RègleTriade diagnostique : Hyperthermie + Tachycardie + Troubles de conscience (score Burch-Wartofsky)
RègleAntithyroïdiens de synthèse TOUJOURS avant l'iode, jamais l'inverse, sinon l'iode sert de substrat pour fabriquer de nouvelles hormones
RèglePropranolol IV lent sur prescription médicale pour tachycardie sévère, contre-indiqué si bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet ou asthme sévère
PiègeRechercher le facteur déclenchant dès l'admission : infection, arrêt des ATS, produit de contraste iodé, amiodarone
Chiffre cléMortalité 10-20% même avec traitement adapté, score de Burch-Wartofsky supérieur ou égal à 45 = crise probable, nécessite réanimation immédiate
Chiffre cléDexaméthasone 2 mg x 4/j IV (8 mg/j) sur prescription médicale, inhibe la conversion T4 en T3 et prévient l'insuffisance surrénale relative
NotePRIORITÉ IDE : Refroidissement externe progressif (poches de glace, draps humides), paracétamol autorisé sur prescription médicale en complément
Ponctuel
Température corporelle toutes les heures
Continu
Constantes vitales
PA, FC, SpO2 en continu
Ponctuel
État de conscience et niveau d'agitation
Continu
Monitoring cardiaque continu (rythme, FC, ECG)
Ponctuel
Diurèse horaire et bilan hydrique
Ponctuel
Glycémie capillaire sous corticothérapie (toutes les 4h)
S (Situation) : Mme/M. [X] hospitalisé(e) pour crise thyrotoxique confirmée, hyperthermie [X]°C, tachycardie [X]/min, score de Burch-Wartofsky [X]. Traitement en cours depuis [X]h.
A (Antécédents) : Hyperthyroïdie connue ou découverte à l'admission, traitement antithyroïdien [oui/non/arrêté]. Facteur déclenchant identifié : [infection/chirurgie/iode/arrêt traitement].
E (Évaluation) : T° [X]°C, FC [X]/min, PA [X/X] mmHg, SpO2 [X]%, Glasgow [X/15]. Antithyroïdiens administrés à [heure]. Iode débuté à [heure] (24 h après les ATS : oui/non). ECG : [rythme sinusal/FA, FC [X]/min].
D (Demande) : Validation Dexaméthasone 2 mg x 4/j IV si non encore prescrit. Contrôle TSH/T3L/T4L. Bilan infectieux si facteur déclenchant infectieux suspecté. Avis endocrinologue.
Insuffisance cardiaque congestive avec fibrillation auriculaire
Choc cardiovasculaire
Hyperthermie sévère réfractaire
Insuffisance hépatique aiguë
Thromboembolies (FA avec risque d'AVC)
Coma
Autres urgences urgences métaboliques et digestives
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.